Asuhan Keperawatan Pada Pasien Spinal Cord Injury

1. Pengkajian
Identitas pasien
Primary survey :
A- Air way : Control servikal ( adanya desakan otot diafragma dan interkosta sehingga
mengganggu jalan nafas)
B Breathing : Control ventilasi
Pernafasan dangkal, dan penggunaan otot pernafasan
C- Circulation : Hypotensi, bradikardi, poikilotermi
D- Disabiity : kaji sebagaian atau keseluruhan kemampuan bergerak, kehilangan sensasi,
kelemahan otot.
E- exposure : Buka pakaian pasien dan selimut, periksa secara teliti mulai dari kepala sampai
kaki.
PEMERIKSAAN FISIK B1-B6
Keadaan umum : (Arif muttaqin 2008)
Pada keadaan cidera tulang belakang umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran.
Adanya perubahan pada tanda-tanda vital, meliputi bradikardi dan hipotensi.
B1 (BREATHING)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok saraf parasimpatis klien
mengalami kelumpuhan otot otot pernapasan dan perubahan karena adanya kerusakan jalur
simpatetik desending akibat trauma pada tulang belakang sehingga mengalami terputus jaringan
saraf di medula spinalis, pemeriksaan fisik dari sistem ini akan didapatkan hasil sebagai berikut
inspeksi umum didapatkan klien batuk peningkatan produksi sputum,sesak napas.dst
B2 (BLOOD)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan rejatan syok hipovolemik yang
sering terjadi pada klien cedera tulang belakang. Dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan
darah menurun nadi bradikardi dan jantung berdebar-debar. Pada keadaan lainnya dapat
meningkatkan hormon antidiuretik yang berdampak pada kompensasi tubuh.
B3 (BRAIN)
Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, pengkajian fungsi serebral dan pengkajian saraf
kranial.
Pengkajian tingkat kesadaran : tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan
adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan.
Pengkajian fungsi serebral : status mental observasi penampilan, tingkah laku nilai gaya
bicara dan aktivitas motorik klien
Pengkajian sistem motorik : inspeksi umum didapatkan kelumpuhan pada ekstermitas
bawah, baik bersifat paralis, paraplegia, maupun quadriplegia
Pengkajian sistem sensori : ganguan sensibilitas pada klien cedera medula spinalis sesuai
dengan segmen yang mengalami gangguan.
B4 (BLADDER)
Kaji keadaan urine meliputi warna ,jumlah,dan karakteristik urine, termasuk berat jenis
urine.Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya
perfusi pada ginjal. Bila terjadi lesi pada kauida ekuina kandung kemih dikontrol oleh pusat (S2-

S4) atau dibawah pusat spinal kandung kemih akan menyebabkan interupsi hubungan antara
kandung kemih dan pusat spinal.
B5 (BOWEL)
Pada keadaan syok spinal, neuropraksia sering didapatkan adanya ileus paralitik, dimana
klinis didapatkan hilangnya bising usus, kembung,dan defekasi, tidak ada. Hal ini
merupakan gejala awal dari tahap syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari sampai
beberapa minggu.
B6 (BONE)
Paralisis motorik dan paralisis organ internal bergantung pada ketinggian lesi saraf yang
terkena trauma. Gejala gangguan motorik sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang
terkena.disfungsi
motorik
paling
umum
adalah kelemahan dan kelumpuhan.pada
saluran ekstermitas bawah. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit dst.
Secondary Survey pada pasien Spinal Cord Injury :
-Kaji riwayat trauma
-Tingkat kesedaran
-ukur tanda-tanda vital
-kaji apa ada alergi obat
-pemeriksaan fisik : kepala dan wajah, cervikal spine, thorax, abdomen (termasuk pelvis), dan
extremitas/ muskuloskletal

Diagnosa keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan dispnea, terdapat
otot bantu nafas
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan aliran darah ditandai
dengan bradikardi, nadi teraba llemah, terdapat sianosis, akral teraba dingin , CRT >2 detik,
turgor tidak elastis, kelemahan, AGD abnormal.
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan syaraf
No.
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan
dispnea, terdapat otot bantu
nafas

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

2

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 30
menit diharapkan pola
nafas pasien efektif
Kriteria Hasil:
- Sesak nafas berkurang
- Pernafasan teratur
- Takipnea tidak ada
- Pengembangan dada
simetris

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Perfusi jaringan perifer tidak
Tujuan:
efektif berhubungan dengan
Setelah dilakukan
penyumbatan aliran darah
tindakan keperawata
ditandai dengan bradikardi, nadi selama 15 menit, perfusi
teraba lemah, terdapat sianosis, jaringan adekuat
akral teraba dingin , CRT >2
Kriteria Hasil :
detik, turgor tidak elastis,
- Nadi teraba kuat
kelemahan, AGD abnormal.
- Kesadaran
composmentis
- Sianosis atau pucat tidak
ada
- Akral teraba hangat
- CRT kurang <2 detik
- GCS 13-15
- AGD normal

INTERVENSI
1. Pantau ketat tanda-tanda
vital da pertahankan ABC
2. Gunakan servikal collar,
imobilisasi lateral, letakkan
papan di bawah tulang
belakang
3. Berikan oksigen sesuai
indikasi

INTERVENSI
1. Atur posisi kepala dan leher
untuk mendukung air way
( Jaw thrust), jangan memutar
atau menarik eher kebelakang
( hiperekstensi)
mempertimbangkan OPA,
NPA, Intubasi .
2. Berikan oksigen sesuai
indikasi
3. Pantau adanya
ketidakadekuatan perfusi
4. Ukur tanda-tanda vital

No.
3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan:
trauma jaringan syaraf
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1-2 jam
Nyeri berkurang atau
hilang
Kriteria Hasil:
- Pasien tidak mengeluh
nyeri
- Pasien tenang

INTERVENSI
1. Kaji tipe, lokasi, dan durasi
nyeri
2. Batasi pergerakan pada
daerah yang cedera
3. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat
analgesik
4. Kaji perubahan intensitas
nyeri
5. Ajari teknik reaksasi