LOGO RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

POLINEUROPATI
1. Pengertian ( Definisi)

Polineuropati adalah gangguan atau kerusakan pada

beberapa saraf tepi secara bersamaan (ICD 10-G62.9)

2. Anamnesis

Kelemahan, baal, kesemutan, atau nyeri seperti terbakar

yang biasanya dimulai dari ujung jari kaki dan tangan
(glove and stocking appearance), bisa menjalar ke
lengan atau tungkai, simetris dan bilateral, dapat juga
terjadi
gangguan
fungsi
otonom
seperti
inkontinensia/retensi urin atau alvi dan disfungsi ereksi
1.
Hipestesi, allodynia, atau kelemahan simetris
pada bagian distal ekstremitas
2. Refleks fisiologis melemah
3. Hipotensi ortostatik
4. Inkontinensia/retensio urin atau alvi
Hipestesi, allodynia, atau kelemahan simetris pada
bagian distal ekstremitas disertai gangguan fungsi
otonom seperti inkontinensia/retensi urin atau alvi dan
disfungsi ereksi
Polineuropati
- Poliradikulopati
- Penyakit motor neuron
- Pemeriksaan darah rutin
- Gula darah sewaktu
- Uji fungsi hati dan ginjal
- Elektromiografi
- Uji konduksi saraf

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang

8. Tata Laksana:
- Terapi: sesuai etiologi, simptomatik (analgetik,
analgetik adjuvant) dan vitamin B12
- Fisioterapi
9. Edukasi
(Hospital Health Promotion)

1. Melindungi anggota gerak dari trauma

2. Kontrol penyakit yang mendasari, jika ada

10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis

Ad vitam
: Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
I
A
SMF Saraf

14. Indikator

1. Keluhan berkurang

15. Kepustakaan

CLINICAL PATHWAY FORM

Polineuropati

1.

Ramachandran TS. Polyneuropathy.

Edisi Oktober 2014. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1171051overview, 27 Mei 2016.
2.
Ginsberg L. Lecture notes: Neurology.
9th ed.2010.London: Wiley-Blackwell.p.137-9.
3. Brust JCM. Current diagnosis and treatment:
Neurology. 2nd ed.2012.New York: McGrawHill.p.307-11.

RUMAH SAKIT

No. RM

Nama pasien

BB

Kg

Jenis kelamin

TB

cm

Umur/Tanggal lahir

Diagnosa masuk RS

Tgl.Masuk
Tgl.Kelua
r

Penyakit utama

Kode ICD

Lama hari rawat

Penyakit penyerta

Kode ICD

Rencana Rawat

Komplikasi

Kode ICD

Tindakan

Kode ICD

Kode ICD

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

Ja
m
Ja
m

..

..

.Hari

R. Rawat/ kelas

./.

Rujukan

Ya / Tidak

HARI KE
1

1.PEMERIKSAAN KLINIS

KETERANGAN
5

Dokter IGD
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

Darah Rutin
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal
(ureum,creatinin)

3.
RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK

Thorax foto

Usia > 40 Th

EKG
Elektromiografi
Uji konduksi saraf

4. KONSULTASI

Dokter bedah (umum)

Usia > 40 Th

Dokter internis
Dokter lain
5. ASESMEN KLINIS

Pemeriksaan DPJP

6. EDUKASI

1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

8.PROSEDUR ADMINISTRASI

Rencana terapi :
Lembar edukasi

Di TTD Keluarga

Informed consent

Pasien , Dokter

Administrasi keuangan
Penjadwalan tindakan

9.TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Obat Oral

K-diclofenac 50 mg
Methylcobalamine 500 mg
Gabapentine 300 mg
Asam valproat 250 mg
Fenitoin 100 mg

Amytriptiline 25 mg
10. DIET/NUTRISI

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1. Perawat

2. Dokter Ruangan

3. Dokter DPJP

Monitoring tanda vital

13. MOBILISASI

14. OUTCOME
Keluhan :

Kelemahan, baal, kesemutan,

atau nyeri seperti terbakar

Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan fungsi sensoris,

motoris

Lama Rawat

15 RENCANA
EDUKASI

PULANG

Penjelasan
mengenai
perkembangan
penyakit
berkaitan terapi yang sudah
dilakukan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Perawat Penanggung Jawab

(____________________)

(__________________)

Keterangan :
Beri tanda ()

:
:
:

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah di lakukan

Pelaksana Verivikasi
(______________)