ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

TRAUMA KEPALA

Klasifikasi Trauma Kepala

Trauma kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi

truma, yaitu :

a. Berdasarkan mekanisme adanya penetrasi pada duramater :

1. Trauma tumpul dengan kecepatan tinggi seperti pada kecelakaan lalu-lintas,

dengan kecepatan rendah, seperti akibat dipukul.

2. Trauma tembus seperti akibat tertembak

b. Berdasarkan keparahan kerja :

1. Cedera ringan dengan GCS 14 – 15

2. Cedera sedang dengan GCS 9 – 13

3. Cedera berat dengan GCS 3 – 8

c. Berdasarkan morfologi :

1. Fraktur

2. Lesi intra cranial

Patologi Trauma Kepala

Patologi trauma kepala sangat bergantung pada bagian anatomis yang kepala yang
mengalami trauma ;

a. Laserasi pada kulit kepala, dapat menimbulkan perdarahan hebat karena di kepala terdapat
banyak pembuluh darah

b. Fraktur tengkorak ;

• Fraktur linier, ringan atau hebat. Fraktur linear yang melibatkan rongga
udara perinasal dapat menimbulkan rhinore atau othore ari cairan cerebro
spinalis sedangkan faktur linear yang terbuka lebar dapat menimbulkan
herniasi. Fraktur linear dapat merobek pembuluh darah yang melewati
tulang tengkorak sehingga dapat terjadi perdarahan epidural atau subdural
 • Fraktur depresi ; depresi lebih dari 3mm dapat menimbulkan kerusakan otak
disamping sebagai akibat tekanan perdarahan

• Fraktur dasar tengkorak dapat mengakibatkan rhinore atau otore

c. Perdarahan pada selaput otak ; trauma kepala dengan atau tanpa fraktur dapat
menimbulkan robekan pembuluh darah yang terdapat pada duramater. Jenis perdarahan
tersebut adalah ;

• Perdarahan epidural (antara tulang tengkorak dengan duramater). Perdarahan

yang terperangkap dalam tulang tengkorak kemudian menimbulkan
tekanan pada otak, hingga menekan nervus kranialis ketiga sehingga
terjadi dilatasi pupil pada sisi yang sama. Penekanan hemisfer berlanjut
pada penekanan batang otak sehingga berpindah pada sisi yang
berlawanan. Perpindahan yang cukup jauh menimbulkandefisit neurologi
pada sisi yang berlawanan(kontralateral) yang tidak dapat diperbaiki dan
kematian. Perdarahan epidural dapat berkembang sangat lambat. Mula-
mula pasien tidak sadar kemudian sadar tanpa tanda/gejala gangguan
neurologis. Karena perdarahan berlanjut maka pasien mulai mengalami
penurunan kesadaran, dari mengantuk, sampai koma.

• Perdarahan subdural (antara duramater dan arakhnoid). Perdarahan subdural

dapat diklasifikasikan menjadi akut, sub akut, dan kronis. Perdarahan akut
karena trauma kepala yang hebat. Perdarahan sub akut terjadi setelah 1-15
hari trauma. Perdarahan kronik dapat terjadi pada anak-anak dan usila

d. Cedera otak, dapat berupa komotio, yaitu;hilangnya kesadaran untuk sementara waktu
tanpa kerusakan organ. Kontusio(memar otak); hialngnya kesadaran sebagai akibat
kerusakan yang jelas pada jaringan otak, berupa edema, dan peningkatan tekanan
intracranial

Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala sangat tergantung pada tingkat kerusakan otak. Secara umum trauma
kepala dapat menimbulkan tiga gangguan; gangguan kesadaran, gangguan verbal, dan
gangguan motorik.

Gangguan kesadaran dapat terjadi beberapa menit saat kejadian, perlahan-lahan atau
berulang-ulang.Gangguan kesadaran dapat disertai amnesia terutama amnesia retrograde.
Tingkat kesadaran dinilai dengan GCS. Gangguan motorik terjadi pada kontralateral dari
pada gangguan. Pelebaran pupil terjadi ipsilateral. Gejala dan tanda lain yang dapat
timbul sebagai peningkatan tekanan intracranial adalah; nyeri kepala, mual-muntah,
diplopia, kaku kuduk. Tekanan intracranial yang meningkat dapat dan iskemia pada pusat
vasomotor menimbulkan kompensasi jantung untuk meningkatkan tekanan, nadi lambat.
Kompresi batang otak menimbulkan pernafasan ataksi9tidak dapat diramal), kadang-
kadang dalam, dangkal, atau apnoe. Kongesti venosus dan ketegangan pembuluh darah
 intracranial mengakibatkan nyeri kepala, kompresi pada jalur motorik-sensorik,
menghambat atau menghentikan impuls sehingga terjadi gerakan tidak menentu, paresa
atau plegi. Kompresi yang menyebar pada retina mengakibatkan edema retina sehingga
reflek cahaya negative.

Pemeriksaan Penunjang

• Foto polos kepala tiga posisi (lateral, anteroposterior, fronto occipital)

• CT Scan

• EEG

• Pungsi lumbal

• Analisa Gas Darah

Penatalaksanaan

Pada kasus trauma kepala penatalaksanaan pasien mulai di tempat kejadian, selama
transportasi, di IRD, sampai rawat inap merupakan hal yang sangat vital. Prinsip utama
penatalaksanaan adalah :

 Istirahat baring dengan elevasi kepala 300.

 Pada kasus trauma kepala lakukan kolaborasi untuk mencegah herniasi dengan tindakan
operasi.

 Atasi dan cegah peningkatan tekanan intracranial dengan ;

• Hiperventilasi, PaCO2 dipertahankan pada 25-35 mmHg

• Atasi hipertermia karena hipertermi mengakibatkan otak edema.

• Berikan diuretic osmotic seperti manitol 1,5 gram/kgBB/24 jam

• Intake dan output harus dijaga pada posisi normal (1500-2000cc/24 jam)
untuk orang dewasa. Pembatasan cairan ini dilakukan karena pada pasien
dengan trauma kepala dapat mensekresi hormone anti deuritik tidak pada
tempatnya sehingga terjadi retensi cairan.

• Pantau keseimbangan elektrolit.

• Pantau tanda vital secara teratur.

 • Cegah infeksi dengan debridement luka dan pemberian antibiotic

• Penuhi kebutuhan dasar pasien

• Setelah fase akut teratasi (nyeri kepala hilang, tidak ada keluhan
mual/muntah) pasien dilatih untuk mobilisasi bertahap

• Pada kasus karena emboli atau thrombus, kolaborasi pemberian antikoagulan

Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Focus pengkajian meliputi :

1. Keluhan Utama

2. Riwayat penyakit

3. Tingkat kesadaran

Kesadaran mempunyai dua komponen yang perlu dikaji, yaitu; kewaspadaan

dan kesadaran diri. Keawaspadaan merupakan keadaan yang diatur oleh
hemisfer serebri dan system aktivasi retikulo batang otak. Kewaspadaan dapat
dikaji dengan memperhatikan respon seseorang terhadap rangsangan
lingkungan, verbal dan nyeri. Jika pasien tidak berespon terhadap rangsang
lingkungan maka kewaspadaan dikaji dengan verbal, dan jika respon verbal
negative, dilakukan dengan menekan kuku jari tangan memakai pensil yang
direbahkan. Tingkat kesadaran dapat dikaji secara kualitatif maupun
kuantitatif. Criteria tingkat kesadaran, sbb :

 Tingkat kesadaran kualitatif :

• Kompos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua

pertanyaan tentang keadaan sekeliling

• Apatis : segan untuk berhubungan dengan lingkungan sekitarnya,

sikap acuh tak acuh.

• Somnolen : ngantuk luar biasa, dapat dibangunkan dengan rangangan

nyeri tetapi setelah terbangun akan tidur lagi

• Delirium : Orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat buruk,

kekacauan motorik, dan berteriak-teriak.
 • Sopor/semikoma : reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan
rangsangan nyeri, kesadaran menyerupai koma

• Koma : kesadaran hilang sama sekali, tidak ada tanggapan terhadap

rangsangan apapun.

 Tingkat kesadaran kuantitatif (dengan Glasgow Coma Scale) ;

a. Mata :

• Membuka secara spontan 4

• Membuka dengan rangsang suara 3

• Membuka dengan rangsang nyeri 2

• Tidak berespon 1

b. Verbal :

• Orientasi baik 5

• Bingung 4

• Kata-kata tidak jelas 3

• Mengerang 2

• Tidak ada respon 1

c. Motorik :

• Mengikuti perintah 6

• Gerakan local atas nyeri 5

• Fleksi menarik atas nyeri 4

• Fleksi abnormal atas nyeri 3

• Ekstensi abnormal atas nyeri 2

• Tidak ada respon 1

4. Mentasi
 Mentasi merupakan segala aktifitas yang membutuhkan integrasi perhatian
memori dan proses piker. Mentasi sangat tergantung pada korteks serebri.
Pengkajian meliputi;perhatian, mengingat, perasaan, berpikir, dan persepsi.
Perhatian dikaji dengan meyuruh pasien berhitung maju mundur. Mengingat
dikaji dengan mengulang suatu kata setelah lima menit, perasaan dikaji
dengan melihat ekspresi wajah, kemampuan bahasa dikaji dengan bahaa
verbal dan penangkapan akan kata-kata orang lain, kemampuan berpikir dikaji
dengan pertanyaan sederhana, sedangkan persepsi dikaji dengan cara
menyuruh pasien meniru gambar kubus, dsb.

5. Gerakan

Gerakan merupakan koordinasi aktifitas neuromuskuloskletal. Pergerakan

diatur oleh saraf cranial, oleh karena itu pengkajian disarankan pada fungsi
saraf cranial, yaitu :

• Gerakan mata dan lapangan pandang, menguji N. III, IV, VI

• Bicara dan ingesti(menggigit dan menelan), menguji N V, VII, IX, X,

XII

• Mengatupkan graham, menguji N V

• Mengangkat alis, menguji N VII

• Mengucapkan “ah”, menguji reflek gag (IX, X

• Menjulurkan lidah (XII)

• Motorik bicara, artikulasi mee, bee(VII), ‘ia’(XII), ‘ka,ga’(IX,X), suara

parau/suara hidung(X)

• Kekuatan otot tingkat kekuatan otot, sbb :

 Skala 0, kekuatan 0% ; paralisis total

 Skala 1, kekuatan 10% ; terlihat hanya kontraksi otot, tanpa

gerakan

 Skala 2, kekuatan 25% ; gerakan otot menentang gravitasi, tanpa

mencapai ROM

 Skala 3, kekuatan 50% ; gerakan otot menentang gravitasi,

mencapai ROM, tanpa tahanan
  Skala 4, kekuatan 75% ; gerakan otot menentang gravitasi,
mencapai ROM, dengan tahanan

 Skala 5, kekuatan 100% ; gerakan otot menetang gravitasi,

mencapai ROM, dengan tahanan penuh

6. Reflek, diuji dengan memberikan stimulus (input sensori kemudian diamati

responnya. Tidak ada respon menandakan adanya gangguan pada serabut
sensorik, reflek hiperaktif menandakan adanya lesi pada neuron motorik atas.

Skala tingkatan reflek adalah :

0 : tidak ada reflek

1 : reflek lemah

2 : Normal

3 : meningkat tetapi tidak patologis

4 ; hiperaktif

7. Sensasi, respon verbal sangat penting dalam pengkajian sensasi karena bersifat
subyektif. Selama pengkajian pasien harus tutup mata. Sensasi bau untuk
nervus I, bisikan untuk nervus VII, rasa kecap untuk N.VIII, IX, X

8. Fungsi regulasi dan integrasi, sbb :

• Pernafasan ; kecepatan, pola, bunyi

• Sirkulasi ; nadi, tekanan darah, bunyi jantung, perubahan posisi,

rekapiler refill

• Pengontrolan suhu ; suhu oral dan rectal

• Ingesti-digesti ; menggigit,menelan, bunyi usus

• Eleminasi ; pola, frekuensi

• Respon seksual ; fungsi seksual

• Emosi ; Aktifitas autonom sesuai emosi

9. Pola pemecahan masalah, menyangkut kemampuan merawat diri, kompetensi

peran, dan upaya penyelesaian masalah.
 Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan(b.d) peningkatan TIK/edema otak

sekunder terhadap perdarahan

Intervensi :

 Tirah baring dgn elevasi kepala 15-300

 Batasi rangsangan

 Atasi hipertensi(dengan kompres air hangat)

 Jaga keseimbangan masukan dan luaran cairan pada normal rendah(1500-

2000)

 Motivasi untuk menahan batuk/muntah/mengejan

 Petahankan dower catheter

 Pantau tanda vital, peningkatan TIK (gelisah, mual muntah)

 Kaji reflek cahaya dan besar pupil

 Kaji GCS

 Lakukan tindakan kolaboratif(beri O2, pantau AGD, cegah kejang, dll)

2. Pola nafas tak efektif(atau ketidakmampuan mempertahankan pola nafas spontan b.d
depresi pusat pernafasan pada medulla oblongata sekunder terhadap perdarahan
intracranial/infark

Intervensi :

 Atur posisi dengan elevasi kepala 15-300

 Jaga kebersihan jalan nafas

 Miringkan kepala pasien saat muntah

 Kaji pola nafas

 Kolaborasi ; pantau AGD

3. Resiko cedera (Injuri) b.d perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap cedera serebral
 Intervensi :

 Pasang pengaman tempat tidur

 Kolaborasi dengan keluarga untuk melakukan pengawasan pada pasien

 K/P lakukan restrain

 Kurangi Rangsangan pada pasien

 Cegah gerakan patologis/membahayakan

 Jaga kebersihan dan berikan perawatan kulit

 Berikan perawatan mata

4. Mual-muntah b.d deprsi pusat muntah pada medulla oblongata sekunder terhadap
perdarahan intracranial

Intervensi :

 Kurangi bau-bauan

 Batasi aktivitas

 Latih nafas dalam

 Rawat mulut setelah muntah

 Batasi masukan cairan saat makan

 Makan makanan yang dingin

 Kurangi berbaring datar

5. Nyeri akut b.d peningkatan TIK/edema serebri sekunder terhadap perdarahan intracranial

Intervensi :

 Turunkan ansietas

 Lakukan relaksasi

 Kolaborasi pemberian analgetik

6. Resiko terhadap kerusakan jaringan kulit b.d imobilisasi/paresa/paralisis sekunder terhadap
perdarahan/infark

Intervensi :

 Ubah posisi minimal@2 jam

 Jaga kebersihan kulit dan lingkungan

 Lakukan masase pada daerah yang tertekan dengan minyak kelapa

7. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan fungsi motorik otot bicara/iskemia lobus
temporal-frontal sekunder terhadap perdarahan/infark

Intervensi :

 Gunakan bahasa lisan/tulisan

 Anjurkan untuk menarik nafas dalam sebelum bicara

 Latihan seperti meniup lilin/bersiul

DAFTAR PUSTAKA

Boswick J A, 1998, Perawatan Gawat Darurat, EGC, Jakarta.

Carpenito L J, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Ed2, EGC,

Jakarta.

Doenges M.E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Ed3, EGC, Jakarta.

Mansjoer A, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.

Sabiston, David C, 1994, Buku ajar Bedah, Jilid 2, EGC, Jakarta.

Schrock T R, 1990, Ilmu Bedah, Ed 7, EGC, Jakarta.

Persepsi Perawat Terhadap Prinsip Perawatan Atraumatik Pada Anak Di Ruang
III RSU Dr. Pirngadi Medan
Category/Subject: Student Papers / Medicine / Biomedik
Keyword: Persepsi Perawat, Prinsip Perawatan Atraumatik Pada Anak
Creator: Sri Kurniawati

Description (Indonesia):
Perawatan atraumatik adalah perawatan terapeutik yang diberikan kepada anak sebagai
intervensi terpenting dalam perawatan anak untuk mencapai tumbuh kembang optimal
ketika berada di rumah sakit. Apabila seorang perawat memiliki persepsi yang baik, maka
perawat juga akan bersikap dan berperilaku baik dalam memberikan asuhan keperawatan.
Prinsip perawatan atraumatik meliputi 5 komponen yaitu mencegah dampak dari
perpisahan keluarga, meningkatkan kemampuan orang tua dalam mengontrol perawatan
anak, mencegah terjadinya trauma dan mengurangi nyeri, tidak melakukan kekerasan pada
anak dan modifikasi lingkungan fisik. Penelitian dilakukan dengan tujuan untuk
mengidentifikasi persepsi perawat terhadap 5 prinsip perawatan atraumatik di Ruang III
Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan. Desain penelitian ini adalah deskriptif dengan
jumlah sampel 25 orang dengan teknik total sampling. Pengumpulan data dengan
menggunakan kuesioner yang terdiri dari data demografi perawat dan persepsi perawat
terhadap prinsip perawatan atraumatik pada anak. Persepsi perawat terhadap prinsip
perawatan atraumatik secara keseluruhan menunjukkan bahwa 16 (64%) perawat telah
memiliki persepsi cukup baik dan 9 (36%) perawat yang memiliki persepsi baik. Analisa
perkomponen dapat dilihat dari persepsi perawat cukup baik (60%) berkaitan dengan
mencegah dampak dari perpisahan keluarga, persepsi perawat cukup baik (68%) berkaitan
dengan meningkatkan kemampuan orang tua dalam mengontrol perawatan anak, persepsi
perawat cukup baik (96%) dalam mencegah cedera dan mengurangi nyeri pada anak, dan
persepsi perawat cukup baik (80%) terhadap modifikasi lingkunag fisik. Untuk itu
diharapkan kepada perawat agar lebih memahami prinsip perawatan atraumatik dan dapat
menerapkannya sebagai intervensi terpenting dalam melakukan perawatan anak di rumah
sakit dan dapat mempercepat proses penyembuhan dan mengoptimalkan tumbuh kembang
anak.

Other Description:
Keperawatan Indonesia
nursing in u’r life

PSIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Program Studi Ilmu Keperawatan UIN syarif hidayatullah Jakarta merupakan program
studi dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu KesehatanUIN syarif hidayatullah Jakarta yang
berdiri di tahun 2005. saat ini sudah terbentuk 4 angkatan dan Insya Allah di tahun 2009
ini akan meluluskan angkatan pertamanya dan akan membentuk program profesi
keperawatan.

semoga kami mahasiswa Ilmu Keperawatan UIN syarif hidayatullah Jakarta dapat
menjunjung tinggi nilai – nilai keperawatan yang bernilaikan islam.

Add comment Mei 2, 2009 ayyuu

sejarah pendidikan dalam keperawatan

1. SEJARAH PENDIDIKAN KEPERAWATAN
Zaman purbakala ( Primitif Culture )
Manusia percaya bahwa apa yg ada di bumi, mempunyai kekuatan spritual/mistik yg
mempengaruhi kehidupan manusia (animisme)
Sakit di sebabkan oleh:
- kekuatan alam/kekuatan gaib (batu-batu besar, gunung tinggi & pohon-2 besar)
masyarakat > percaya pd dukun
Zaman mesir masyarakat percaya dewa ibis mampu menyembuhkan penyakit
Di Cina syetan sebagai penyebab penyakit

Akibatnya perawat tidak di perkenankan untuk merawat

2.Pertengahan abad VI masehi
Keperawatan berkembang di benua asia tepatnya asia barat daya yaitu timur tengah
seiring dg perkembangan agama Islam
Abad VII jazirah Arab berkembang pesat ilmu pengetahuan spt ilmu pasti,ilmu kimia,
hygiene dan obat-obatan
Keperawatan mengalami kemajuan dg prinsip dasar kesehatan pentingnya kebersihan diri
(personal hygiene), kebersihan makanan, air & lingkungan
Tokoh yg terkenal dari dunia arab pada masa itu adalah Rafidah

3.Permulaan abad XVI

Orientasi masyarakat dari agama kekuasaan yaitu perang.
Rumah ibadah byk yg tutup yg biasanya di gunakan untuk merawat orang sakit.
Perawat di gaji rendah dg jam kerja yg lama pd kondisi kerja yg buruk.
Sisi positif dari perang u/perkembangan keprwtan korban byk membutuhkan tenaga
sukarela sbg prwt (orde-2 agama, istri yg mengikuti suami perang & tentara-2 yg
merangkap sbg prwat) konsep P3K

3 R.S yg berperan besar thp perkembangan keperawatan pd masa kini (zaman

pertengahan) yaitu hotel Dieu di Lion awalnya prwt mantan wts yg bertobat,tdk lama
kemudian menggunakan perawat yg terdidik dari r.s tsb
Hotel Dieu di Paris orde agama,stlh revolusi orde agama di hps di ganti orang-2 bebas yg
tdk terikat agama,plpr prwt terkenal r.s ini yaitu Genevieve Bouquet
St. Thomas Hospital, di dirikan th 1123 M Florence Nigtingale memperbaharui
keperawatan

4. Pertengahan abad XVIII – XIX

keperawatan mulai di percaya orang yaitu Florence Nigthingale
F.N lahir th 1820 dari keluarga kaya, terhormat, tumbuh & berkembang di Inggris, di
terima mengikuti kursus pendidikan perawat usia 31 th.

2.PERKEMBANGAN PERAWAT DI INGGRIS

Sesuai perang krim F.N kembali ke Inggris
Inggris membuka jalan bagi kemajuan & perkembangan keperawatan yg di pelopori F.N
Th 1840 Inggris mengalami perubahan besar dlm perawatan
- Pendidikan perawat di London Hopital
- Th 1820 sekolah perawat modern
Kontrubusi F.N bagi perkembangan keperawatan:
Nutrisi merupakan bagian penting dari askep
Rekreasi merupakan suatu terapi bg orang sakit
Mengidentifikasi kebutuhan personal ps & prwt u/memenuhinya
Menetapkan standar manajemen R.S
Mengembangkan standar okupasi bg ps wanita
Mengembangkan pendidikan keperawatan
Menetapkan 2 komponen keperawatan yaitu kesehatan & penyakit
Keperawatan berdiri sendiri & berbada dg profesi dokter
Menekankan kebut. Pddkan berlanjut bagi perawat
(Dolan,1978 di kutip Taylor 1989)

3. PERKEMBANGAN KEPERAWATAN DI INDONESIA

Masa pemerintahan Belanda
- prwt berasal dari pddk pribumi (Velpleger) di bantu penjaga orang sakit (Zieken
Oppaser)
- bekerja di R.S Binnen Hospital di Jakarta (1799) memelihara kshtan staf & tentara
Belanda
- membentuk dinas kesehatan tentara & dinas kesehatan rakyat
Masa VOC (Gubenur Inggris Rafles 1812-1816)
- kesehatan adalah milik manusia melakukan pencacaran umum.
- membenahi cara perawatan pasien dg ggn jiwa.
- memperhatikan kesehatan & perawatan para tahanan.
4. PERKEMBANGAN ORGANISASI PROFESI KEPERAWATAN
Beberapa organisasi keperawatan
ICN (International Council of Nurses) organisasi profesional wanita pertama di dunia di
dirikan tgl 1 Juli 1899 o/ Mrs.Bedford Fenwick.
Tujuannya:
- memperkokoh silaturahmi prwt slrh dunia
- memberi kesempatan bertemu bg prwt di slrh dunia u/ membicarakan mslh
keperawatan.
- menjunjung peraturan dlm ICN agar dpt mencapai kemajuan dlm pelayanan, pendidikan
keperwtan berdasarkan kode etik profesi keprwtan.
ANA di dirikan th 1800 yg anggotanya dari negara-2 bagian, berperan :
- menetapkan standar praktek keperawatan
- Canadian Nurse Association (CNA) tujuan sama dg ANA memberikan izin praktek
kepwtan mandiri
NLN (National League for Nursing) di dirikan th 1952, tujuan u/pengembangan &
peningkatan mutu lan-kep & pdkkan keprwtan
British Nurse Association di dirikan th 1887, tujannya:
memperkuat persatuan & kesatuan slrh perawat di Inggris & berusaha memperoleh
pengakuan thp profesi keperawatan.
PPNI di dirikan 17 maret 1974

referensi: http://keperawatanadil.blogspot.com

Add comment Mei 2, 2009 ayyuu

Era globalisasi dan era informasi yang akhir0akhir ini mulai masuk ke Indonesia telah
membuat tuntutan-tuntutan baru di segala sektor dalam Negara kita. Tidak terkecuali
dalam sektor pelayanan kesehatan, era globalisasi dan informasi seakan telah membuat
standar baru yang harus dipenuhi oleh seluruh pemain di sektor ini. Hal tersebut telah
membuat dunia keperawatan di Indonesia menjadi tertantang untuk terus
mengembangkan kualitas pelayanan keperawatan yang berbasis teknologi informasi.
Namun memang kita tidak bisa mnutup mata akan hambatan-hambatan yang dihadapi
oleh keperawatan di Indonesia, diantaranya adalah keterbatasan SDM yang menguasai
bidang keperawatan dan teknologi informasi sevara terpadu, masih minimnya
infrastruktur untuk menerapkan sistem informasi di dunia pelayanan, dan masih
rendahnya minat para perawat di bidang teknologi informasi keperawatan.

Kualitas atau mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit bergantung kepada kecepatan,
kemudahan, dan ketepatan dalam melakukan tindakan keperawatan yang berarti juga
pelayanan keperawatan bergantung kepada efisiensi dan efektifitas struktural yang ada
dalam keseluruhan sistem suatu rumah sakit. Pelayanan rumah sakit setidaknya terbagi
menjadi dua bagian besar yaitu pelayanan medis dan pelayanan yang bersifat non-medis,
sebagai contoh pelayanan medis dapat terdiri dari pemberian obat, pemberian makanan,
asuhan keperawatan, diagnosa medis, dan lain-lain. Ada pun pelayanan yang bersifat non
medis seperti proses penerimaan, proses pembayaran, sampai proses administrasi yang
terkait dengan klien yang dirawat merupakan bentuk pelayanan yang tidak kalah
pentingnya.

Pelayanan yang bersifat medis khususnya di pelayanan keperawatan mengalami

perkembangan teknologi informasi yang sangat membantu dalam proses keperawatan
dimulai dari pemasukan data secara digital ke dalam komputer yang dapat memudahkan
pengkajian selanjutnya, intervensi apa yang sesuai dengan diagnosis yan sudah
ditegakkan sebelumnya, hingga hasil keluaran apa yang diharapkan oleh perawat setelah
klien menerima asuhan keperawatan, dan semua proses tersebut tentunya harus sesuai
dengan NANDA, NIC, dan NOC yang sebelumnya telah dimasukkan ke dalam database
program aplikasi yang digunakan. Namun ada hal yang perlu kembali dipahami oleh
semua tenaga kesehatan yang menggunakan teknologi informasi yaitu semua teknologi
yang berkembang dengan pesat ini hanyalah sebuah alat bantu yang tidak ada gunanya
tanpa intelektualitas dari penggunanya dalam hal ini adalah perawat dengan segala
pengetahuannya tentang ilmu keperawatan.

Contoh nyata yang dapat kita lihat di dunia keperawatan Indonesia yang telah
menerapkan sistem informasi yang berbasis komputer adalah terobosan yang diciptakan
oleh kawan-kawan perawat di RSUD Banyumas. Sebelum menerapkan sistem ini hal
pertama yang dilakukan adalah membakukan klasifikasi diagnosis keperawatan yang
selama ini dirasa masih rancu, hal ini dilakukan untuk menghilangkan ambiguitas
dokumentasi serta memberikan manfaat lebih lanjut terhadap sistem kompensasi,
penjadwalan, evaluasi efektifitas intervensi sampai kepada upaya identifikasi error dalam
manajemen keperawatan. Sistem ini mempermudah perawat memonitor klien dan segera
dapat memasukkan data terkini dan intervensi apa yang telah dilakukan ke dalam
komputer yang sudah tersedia di setiap bangsal sehingga akan mengurangi kesalahan
dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang sudah dilakukan.

Pelayanan yang bersifat non-medis pun dengan adanya perkembangan teknologi

informasi seperi sekarang ini semakin terbantu dalam menyediakan sebuah bentuk
pelayanan yang semakin efisien dan efektif, dimana para calon klien rumah sakit yang
pernah berobat atau dirawat di RS idak perlu lagi menunggu dalam waktu yang cukup
lama saat mendaftarkan diri karena proses administrasi yang masih terdokumentasi secara
manual di atas kertas dan membutuhkan waktu yang cukup lama mencari data klien yang
sudah tersimpan, ataupun setelah sekian lama mencari dan tidak ditemukan akhirnya
klien tersebut diharuskan mendaftar ulang kembali dan hal ini jelas menurunkan efisiensi
RS dalam hal penggunaan kertas yang tentunya membutuhkan biaya. Bandingkan bila
setiap klien didaftarkan secara digital dan semua data mengenai klien dimasukkan ke
dalam komputer sehingga ketika data-data tersebut dibutuhkan kembali dapat diambil
dengan waktu yang relatif singkat dan akurat.
Penggunaan catatan pasien yang terkomputerisasi (computerized patient records) yang
berkembang pesat, membutuhkan bahasa yang baku dalam menggambarkan masalah-
masalah pasien. Diagnosis keperawatan melengkapi kebutuhan tersebut dan membantu
menetapkan lingkup praktik keperawatan, dengan menggambarkan kondisi perawat yang
dapat merawat secara mandiri. Diagnosis keperawatan menyertakan pemikiran kritis dan
pembuatan keputusan, serta menyediakan istilah yang dipahami secara universal dan
konsisten diantara para perawat yang bekerja pada beragam tempat, termasuk rumah
sakit, klinik rawat jalan, fasilitas perawatan lain, fasilitas kesehatan okupasi, dan praktik
pribadi/swasta. (Doenges et al. 1999)
Pembakuan klasifikasi dalam asuhan keperawatan merupakan hal yang sangat penting,
apalagi jika kita bicara dalam konteks komputerisasi. Kesepakatan istilah dan terminologi
akan memperbaiki proses komunikasi, menghilangkan ambiguitas dokumentasi serta
memberikan manfaat lebih lanjut terhadap sistem kompensasi, penjadwalan, evaluasi
efektivitas intervensi maupun sampai kepada upaya identifikasi error dalam manajemen
keperawatan. Salah satu tantangan besar dalam informatika kesehatan adalah
disepakatinya standar klasifikasi dan terminologi yang mencakup berbagai konsep
(kedokteran, keperawatan, laboratorium, obat, patient safety, images, pertukaran data,
demografis) (Suparti, 2005)
Sistem Informasi Keperawatan yang di design dalam sistem ini adalah seluruh
dokumentasi yang diperlukan dalam aktifitas keperawatan di ruang rawat inap.
Dokumentasi Asuhan Keperawatan tentu menjadi yang paling utama dalam sistem ini.
Selain dokumen Askep, juga ada laporan-laporan yang lain :
1. 20 Diagnosa Perawatan Terbesar
2. 20 Tindakan Perawatan (NIC) terbesar
3. Resume Keperawatan (otomatis)
4. Format Discharge Planning
5. Laporan Tindakan Keperawatan
6. Standar Operating Procedure dari NIC
7. DLL

referensi:
www.perawatonline.com

Add comment Mei 2, 2009 ayyuu

falsafah Ilmu keperawan anak

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Fraktur terbuka adalah patah tulang dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang
atau pernah berhubungan dengan dunia luar.

2. Etiologi
a. Trauma :
out in : penyebab ruda paksa merusak kulit, jaringan lumak dan tulang.
In out : fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit
b. Patologis ( penyakit pada tulang )
c. Degenerasi spontan

3. Klasifikasi
Menurut Gustilo Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi:
a. Derajat I
b. Derajat II
c. Derajat III :
• III A
• III B
• III C
4. Manifestasi Klinis
Terdapat tanda-tanda patah tulang dengan luka di daerah tersebut. Darah yang keluar
berwarna lebih kehitaman, bercampur butiran lemak dan selalu merembes, disertai nyeri
dan perdarahan.

5. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
• Look ( lihat ) : warna kulit, pembengkakan, Deformitas.
• Feel ( sentuhan ) : suhu, tegang lokal, nyeri tekan, krepitasi, pulsasi arteri dari distal,
dari daerah yang mengalami fraktur.
• Move ( gerak ) : gerak yang abnormal
b. Pemeriksaan Diagnostik
• Dengan sinar X
• Ct Scan tulang

6. Penatalaksanaan
a. Live saving
Ingat ABC
b. Mengurangi nyeri
c. Propilaksis antibiotika & anti tetanus
d. Debridement & irigasi
e. Fixasi & imobilisasi
f . Penutupan luka
g. Rehabilitasi
B. KONSEP DASAR ASKEP DENGAN FRAKTUR TERBUKA

1. Pengkajian
a. Data subjectif
• Mengeluh sakit
• Bebal / kesemutan
• Mengeluh kehilangan fungsi pada bagian yang fraktor
b. Data objectif
• Keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian fraktur
• Meringis kesakitan
• Kadang-kadang hipertensi (respon terhadap nyeri)
• Kadang hipotensi
• Takikardi (respon stres, hivopoterta)
• Penurunan atau tidak ada nadi pada bagian distal yang terkena cedera
• Pucat pada bagian cedera
• Bengkak & hematum pada sisi yang cedera
• Krepitasi depormitas lokal
• Laserasi kulit / adanya luka
• Pendarahan

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri badan reflek spasme otot , gerakan prakmen tulang yang patah yang ditandai
dengan pasien meringis kesakitan
b. Resiko disfungsi nenro faskurel badan DB konsimuitas jarinya tl / jarinya sekitar
c. Resiko fungsi kerusakan pertukaran gas badan perubahan aliran darah atau emboli
lemak.
d. Kerusakan imegritas kulit badan cedera / trauma pada jaringan (fraktur terbaik)

e. Resiko infeksi badan ketidak adekuatan kemampuan primer, sisi masuk organisme
sekunder, kerusakan kulit.
f. Kerusakan mobilitas fisik badan kekuatan & ketahanan sekunder akibat fraktur, &
nyeri.
g. Kurang pengetahuan badan kurang terpajangnya terhadap informasi, dampak
hospitalisasi, kemampuan intelektual yang kecil
h. Pk emboli lemak
i. Pk shock hypovolemik
j. Pk anemi
k. Pk sindrom kompartemen

3. Rencana tindakan evaluasi

a. Diagnosa keperawatan I
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan nyeri hilang / terkontrol
• Menunjukan tindakan santai mampu berpartisipasi dalam aktifitas / tidur istirahat
dengan cepat.
• Menunjukan panggunaan ketrampilan relaksasi aktifitas terapeutik sesuai motivasi
untuk situasi individual.
Interversi :
• Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips
• Tinggikan dan dukung ektremitas yang terkena.
• Evaluasi keluhan nyeri, pertahankan lokasi dan karakteristik nyeri termasuk intervensi
(skala 0-10) pertahankan nyeri, non verbal .
• Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.
• Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage)
• Selidiki adanya keluhan nyeri yang tiba-tiba / buruk tidak hilang dengan analgetik

• Beri kompres dingin es 24 – 48 jam pertama sesuai kemampuan

• Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

b. Diagnosa keperawatan 2
Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan perpusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi ,kulit hangat /
kering,sensasi normal,sensasi biasa,tanda vital stabil dan haluaran urine adequat
Intevensi :
• Lepaskan perhiasan dari ektremitas yang sakit
• Evaluasi adanya kualitas nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi doppler.
• Kaji aliran darah perifer dengan menusuk pada kedua selaputantara ibu jari pertama dari
dan kedua.
• Awasasi posisi atau lokasi cincin penyongkok beban
• Pertahankan peninggian ekstrimitas kecuali dikontraindikasikan
• Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas
• Perhatian keluihan nyeri
• Dorong pasien untuknrutin latihan jari atau sendi distal
• Awas tanda vital
• Berikan kompres es sekitar fraktur sesui indikasi
• Beban / buat spalk sesuai dengan kebutuhan
•
c. Diagnosa keperawatan 3
Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan fungsi pernafasan adekuat dibuktikan oleh tidak adanya
dispnea/sianosis, frekuensi pernafasan dan DGA dalam batas normal

Intervensi :
• Awasi frekuensi pernafasan dalam upayanya
• Auskultasi bunyi nafas, perhatikan terjadinya ketidaksamaan bunyi,sesak,mengi,ngorok.
• Instruksikan dan bantu latihan nafas dalam dan batuk.
• Perhatikan peningkatan kegelisahan
• Observasi sputum untuk tanda adanya darah
• Beri tambahan oksigen bila / sesuai indikasi

d. Diagnosa keperawatan 4
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan ketidaknyamanan hilang
• Menunjukan perilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi
• Mencapai penyambutan luka sesuai waktu/penyembuhan luka terjadi
Intervensi :
• Kaji kulit untukluka terbuka, benda asing, kemerahan , perdarahan dan bengkak.
• Ubah posisi dengan sering
• Massage kulit dengan sering
• Rawat luka bekas operasi pemasangan pen
• Lakukan penggunaan gips dan perawatan kulit
• Observasi luka setiap hari

e. Diagnosa keperawatan 5
Kriteria evaluasi :
• Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebes drainage purulen atau eritema dan
deman

Intervensi
• Inspeksi kulit adanya iritasi atau robekan
• Kaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan nyeri
• Instruksikan pasien untuk tidak menyebutkan sisi miring
• Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, dan perubahan warna kulit
• Kaji tonus otot, refleks tendon dan kemampuan wicara
• Berikan irigasi luka / tulang dan berikan sabun basah/hangat sesuai indikasi

f. Diagnosa keperawatan 6
Kriteria evaluasi :
• Memperlihatkan penggunaan alat-alat yang adaptif untuk meningkatkan mobilitas
• Menggunakan tindakan pengamanan untuk meminimalkan kemungkinan terhadap
cedera
• Memperhatikan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
• Melaporkan adanya peningkatan mobilitas
Intervensi
• Rujuk pada sindrom disuse untuk intervensi pencegahan komplikasi mobilitas
• Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat
• Posisi dalam kesejajaran tubuh untuk mencegah komplikasi
• Berikan mobilisasi progresif secara bertahap
• Ajarkan individu tindakan kewaspadaan keamanan
• Beri dorongan penggunaan lengan yang sakit jika memungkinkan

g. Diagnosa keperawatan 7
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan
• Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan
Intervensi :
• Kaji ulang patologis, prognosis dan harapan yang akan datang
• Kaji ulang perawatan pen / luka yang tepat
• Jelaskan setiap prosedur keperawatan yang akan dilaksanakan
• Diskusikan dengan klien hal-hal yang belum jelas
• Berikan informasi yang jelas dan adekuat
h. Pk emboli lemak
• Pantau pernafasan tadicardi, hypertensi, takipnea, demam
i. Pk shock hypovodemik
• Pantau jumlah pendarahan
• Pantu vital sign
j. Pk anemi
• Pantau jumlah pendarahan
k. Pk sindrom kompartemen
• Pantau pendrahan oedem yang menekan otot,saraf, dan pembuluh darah
• Pantau nadi distal yang fraktur

4. Evaluasi
• Ds menyatakan nyeri berkurang / hilang / terkontrol
• Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi , kulit hangat / kering,
tanda vital stabil
• Tidak adanya dispnea / sianosis frkuensi nafas & AGD normal
• Luka sembul
• Adanya peningkatan mobilitasn
• Menyatakan pemahaman mobilitas kondisi prognosis & pengobatan
Askep hiperemis

adalah mual dan muntah berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan
keadaan umum menjadi buruk. Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling
sering dijumpai pada kehamilan trimester I. kurang lebih 6 minggu setelah haid terakhir
selama 10 minggu. Sekitar 60%-80% primigravida dan 40%-60% multigravida
mengalami mual dan muntah. Namun gejala ini menjadi lebih berat hanya pada 1 dari
1000 kehamilan.
Belum diketahui pasti penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum, namun beberapa
faktor pengaruh antara lain :
- Faktor predisposisi, yaitu primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda.
- Faktor organik, yaitu alergi, masuknya vili khorialis dalam sirkulasi, perubahan
metabolik karena kehamilan, dan resistensi ibu yang menurun.
- Faktor psikologi
Perasaan mual akibat kadar estrogen meningkat. Mual dan muntah terus menerus dapat
menyebabkan dehidrasi, hiponatremia, penurunan klorida urin, selanjutnya tejadi
hemokonsentrasi yang mengurangi perfusi darah ke jaringan dan menyebabkan
tertimbunnya toksik. Pemakaian cadangan karbohidtrat dan lemak menyebabkan oksidasi
lemak tidak sempurna hingga terjadi ketosis. Hipokalemia akibat muntah dan elserasi
yang berlebihan selanjutnya menambah frekuensi muntah dan merusak hepar. Selaput
lendir esofagus dan lambung dapat robek (sindrom Mallory-Weiss) sehingga terjadi
perdarahan gestasional.

Manifestasi Klinis
Menurut berat ringannya gejala, hiperemesis gravidarum dibagi dalam 3 tingkatan, yaitu :
Tingkat I, Muntah terus-menerus yangmempengaruhi keadaan umum, menimbulkan rasa
lemah, nafsu makan tidak ada, BB menurun, dan nyeri epigastrum. Frekuensi nadi pasien
naik sekitar 100X/mnt, TD sistollik turun, turgor kulit berkurang, lidah kering, dan mata
cekung.
Tingkat II, Pasien tampak lemah dan apatis, lidah kotor, nadi kecil dan cepat, suhu
kadang naik, dan mata sedikit ikterik. BB pasien turun, timbul hipotensi,
hemokonsentrasi, oliguria, konstipasi, dan nafas berbau aseton.
Tingkat III, Kesadaran pasien menurun dari somnolen sampai koma, muntah berhenti,
nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, dan TD makin turun.

Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan elektrolit darah dan urin.

Komplikasi
Ensefalopati wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental serta
payah hati dengan gejala timbulnya ikterus.

Diagnosis
Dari anamnesis, didapatkan amenorhe, tanda kehamilan muda, dan muntah terus
menerus. Pada pemeriksan fisik didapatkan keadaan pasien lemah apatis sampai koma,
nadi meningkat sampai 100x/mnt, suhu meningkat, TD turun, atau ada tanda dehidrasi
lain. Pada pemeriksaan elektrolit darah ditemukan kadar natrium dan klorida turun. Pada
pemeriksaan urin kadar klorida dan dapat ditemukan keton.

Diagnosis Banding
Muntah karena gastritis, ulkus peptikum, hepatitis, kolesistitis, pielonefritis.

Pencegahan
Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis.
Penerangan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan fisiologis.
Makan sedikit-sedikit, tetapi sering. Berikan makanan selingan seperti biskuit, roti kering
dengan the hangat saat bangun pagi dan sebelum tidur. Hindari makanan berminyak dan
berbau. Makanan sebaiknya dalam keadaan panas atau hangat.
Defekasi teratur

Penatalaksanaan
Bila pencegahan tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan yaitu :
Penderita di isolasi dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang
baik. Kalori diberikan secara parenteral dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis
sebanyak 2-3 lt/hr.
Diuresis selalu dikontrol untuk menjaga keseimbangan cairan.
Bila selama 24jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik, coba
berikan minuman dan makanan yang sedikit demi sedikit ditambah.
Sedatif yang diberikan adalah fenobarbital.
Dianjurkan pemberian vitamin B1 dan B6 tambahan.
Pada keadaan lebih berat berikan antimetik seperti metoklopramid, disiklomin,
hidroklorida atau klorpromazin.
Berikan terapi psikologis untuk meyakinkan pasien penyakitnya bisa disembuhkan serta
menghilangkan rasa takut hamil dan konflik yang melatarbelakngi hiperemesis.

Prognosis
Dengan penanganan yang baik, prognosis sangat memuaskan. Namun, pada tingkat yang
berat dapat menyebabkan kematian ibu dan janin.
A. Pengertian
Hiperemis gravidum adalah mual muntah yang berkelanjutan sehingga menimbulkan
kekurangan cairan dan terganggunya keseimbangan elektrolit. Dimana hal ini terhadi
pada kehamilan trimester I dan gejala-gejala ini + 10 minggu bahkan dapat memperberat
4 bulan. Akibatnya berat badan menurun terjadi intoleransi pada semua makanan, tubuh
lemah, turgor kulit menuru, nadi meningkat, bibir kering dan mata cowong sebagai akibat
daripada dehidrasi.

B. Etiologi
Belum diketahui pasti, namun beberapa faktor mempunyai pengaruh, antara lain :
* Faktor predisposisi, yaitu primigravida, mola hidotidosa dan kehamilan ganda.
* Faktor organik, yaitu alergi, masuknya vili khorialis dalam sirkulasi, perubahan
metabolic akibat hamil dan resistensi ibu yang menurun.
* Faktor psikologi

C. Manifestasi Klinis
Menurut berat ringannya gejala, hiperemesis gravidarum dibagi dalam 3 tingkatan, yaitu :
* Tingkat I : Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum, menimbulkan
rasa lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun dan nyeri epigastrium. Frekuensi
nadi naik, turgor kulit berkurang, lidah kering dan mata cekung
* Tingkat II : pasien tampak lemah dan apatis, lidah kotor, nadi kecil dan cepat, suhu
kadang naik dan mata sedikit ikterik. BB turun timbul hipotensi, hemokonsentrasi,
oliguri, konstipasi dan nafas berbau aseton.
* Tingkat III : kesadaran pasien menurun dari somnolen sampai koma, muntah berhenti,
nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tekanan darah makin tuun.

D. Patofisiologi
Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang mungkin berasal
dari system syarat pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung dan terjadi
dehidrasi yang menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan
berkurang. Tanda-tanda lainnya adalah defisiensi albumin seperti polinuritis dapat juga
berkembang. Dengan bertambahnya mual muntah yang terus menerus dapat merusak
hati.

E. Pemeriksaan
1. USG
2. Urinalisis
3. Pemeriksaan fungsi hepar

F. Penatalaksanaan
1. Obat-obatan
2. Isolasi
3. Terapi psikologik
4. Cairan parenteral
5. Penghentian kehamilan

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalahnya, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, mental
sosial dan lingkungan. (Effendy N, 1995).
Tahap pengkajian ini terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data, pengelompokan
data, perumusan diagnosa keperawatan. (Lismidar, 1989)
a. Pengumpulan data
1) Biodata, pada biodata ini yang perlu dikaji adalah umur dimana sering terjadi pada
usia produktif 20-40 tahun, pada primigravida 60¬80%, multigravida 40-6%. Pendidikan
juga berpengaruh pada pengetahuan pasien, dengan mengetahui tingkat pendidikan akan
memudahkan dalam melakukan komunikasi terapeutik. Pada alamat untuk melihat
apakah pasien berada dalam lingkungan kumuh, karena bisa berdampak pada mual
muntah yaitu higiene nutrisi yang kurang baik sehingga bisa memperburuk keadaan. Pada
pekerjaan juga berperan, dengan tuntutan kerja keras dapat mempengaruhi keadaan hamil
dengan gangguan Hiperemeris gravidarum. (Hanifa Wiknjosastro, 1999). Pada biodata
suami juga perlu dikaji untuk mengetahui apakah suami adalah suami yang syah,
bertanggung jawab dalam masalah biaya perawatan di rumah sakit serta peran sebagai
suami siaga dengan memberikan support sistem dan perhatian agar pasien lebih
kooperatif dalam perawatan.
2) Keluhan utama terjadi mual muntah secara terus menerus dapat menurunkan berat
badan dengan tanda-tanda dehidrasi.
(Hanifa Wiknjosastro, 1999).
3) Riwayat penyakit sekarang, pada tubuh wanita hamil terjadi perubahan-perubahan
yang cukup besar yang mungkin mengganggu keseimbangan dalam tubuh, misal sebab
mual muntah pasien merasa pusing di pagi hari dan mudah lelah. Pada mual yang
berlanjut bisa terjadi intoleransi pada semua makanan baik padat atau cair akibatnya
cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi, karena oksidasi
lemak yang tak sempurna terjadilah ketosis dan tertimbunnya asam aseton-asetik dalam
darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kekurangan cairan, muntah bisa
menyebabkan dehidrasi. Dimana dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi yang dapat
memperlambat peredaran darah yang berarti konsumsi O2 dan makanan ke jaringan
berkurang. Kekurangan inilah yang dapat menimbulkan kerusakan jaringun. Disamping
dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput
lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss), dengan akibat perdarahan
gastro intestinal, dan umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri.
Bila hal ini terus saja dibiarkan akan mengancam keadaan janin dan ibu hamil (Hanifa
Wiknjosastro, 1999)
4) Riwayat penyakit masa lalu, hal ini yang perlu dikaji adalah apakah pasien mempunyai
riwayat kehamilan muda dengan penyakit polionefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli, dan
tumor serebri yang dapat memberikan gejala mual-muntah pada kasus Hiperemesis
gravidarum. Selain itu faktor pencetus juga ditelusuri untuk memungkinkan penyebab
daripada hiperemesis gravidarum, seperti faktor adaptasi dan hormonal, faktor alergi,
faktor psikologik. (Hanifa Wiknjosastro, 1999). Karena Hiperemesis gravidarum ini
mungkin sekali akan terjadi pada kehamilan selanjutnya.
5) Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat di dalam keluarga pasien. Hal ini perlu
dikaji pada riwayat kesehatan maupun kehamilan yang erat hubungannya dengan kasus
ini adalah kebiasaan hidup sehat dari keluarga terutama kebiasaan ibu selama kehamilan,
jika mempunyai kebiasaan higiene nutrisi yang kurang baik dan ketidakteraturan
memeriksakan kehamilan akan mempengaruhi kesehatan Ibu hamil. Dan pada riwayat
keluarga yang perlu dikaji adanya riwayat Diabetes Militus, Hipertensi, Penyakit Infeksi
dan lainnya yang. kemungkinan dapat terjadi pada pasien, sehingga dapat memberi
gambaran penanggulanannya.
6) Riwayat haid yang berhubungan dengan gangguan kehamilan Hiperemesis gravidarum
adalah siklus haid kadang teratur dan tidak dengan keluaran yang jumlahnya makin
meningkat ini terjadi karena perubahan hormon dan bertambahnya aliran darah ke vagina.
Keluaran itu sendiri warnanya keputih-putihan bisa kental atau cair. Hal ini bukanlah
gejala suatu masalah karena meningkatnya keluaran vagina merupakan hal yang normal
dalam kehamilan. (Philip D Sloane M.D, 1997).
7) Riwayat perkawinan yang berhubungan dengan kasus Hiperemesis gravidarum adalah
usia perkawinan yang sering terjadi pada usia produktif yaitu 20-d0 tahun. Pada dampak
psikologis memegang peranan yang penting pada kasus Hiperemesis gravidarum, misal
takut terhadap kehamilan dan persalinan, kehilangan pekerjaan, keretakan hubungan
dengan suami, takut terhadap tanggung jawab sebabai ibu dapat menyebabkan konflik
mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar
keengganan manjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. (Hanifa Wiknjosastro,
1999 ).
8). Riwayat obstetri. Pada riwayat ini yang perlu dikaji adalah pasien sudah berapa kali
hamil. Kemungkinan pada kasus hiperemesis gravidarum bisa menyebabkan abortus,
sedangkan keputusan untuk melaksanakan abortus terapeutik sering sulit diambil. Oleh
karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi di lain pihak tidak boleh
menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital. (Hanifa Wiknjosastro,
1999). Dan keadaan yang memerlukan pertimbangkan abortus adalah gangguan
kejiwaan, gangguan penglihatan misalnya perdarahan retina dan kemunduran
penglihatan, dan gangguan faal seperti hati dalam bentuk ikterus, ginjal dalam bentuk
anuria. (Manuaba Ida Bagus G.de, 1998). Dari kesimpulan diatas maka ibu hamil dengan
kasus Hiperemesis gravidarum disarankan untuk mengakhiri kehamilan selanjutnya
karena dapat mempengaruhi keadaan janin dan kondisi ibu itu sendiri.
9) Riwayat KB, pada riwayat ini bila pasien menggunakan alat kontrasepsi pil KB pada
kasus Hiperemesis gravidarum akan menambahkan perasaan mual, karena peningkatan
hormon estrogen yang diakibatkan pemakaian kontrasepsi itu sendiri. (Nyata. 4 Januari
2001 ).
10) Riwayat kelainan reproduksi, hal yang dikaji adalah kemungkinan mempunyai
riwayat canser kandungan, cystoma ovarii, mola hidatidosa. Karena pada mola hidatidosa
jumlah hormon yang dikeluarkan terlalu tinggi dan menyebabkan terjadi hiperemesis
gravidarum. (Manuaba Ida Bagus C.de, 1998).
11) Riwayat psikososial, hal yang perlu dikaji adalah pemahaman keluarga terhadap
proses penyakit, prognosa dan program perawatan atau terapi. Respon keluarga terhadap
masalah pasien sangat menentukan tingkat keberhasilan perawatan pada pasien dengan
kasus Hiperemesis gravidarum. Kekhawatiran, ketakutan hinggu timbul kecemasan juga
dapat terjadi pada pasien karena ketidaktahuan akan penyakitnya. Dimana hal yang
paling berhubungan erat pada dampak psikologik pasien, yaitu kemungkinan wanita yang
menolak hamil, takut kehilangan pekerjaan karena harus memikirkan masalah ekonomi
yang lemah, dan keretakan hubungan dengan suami yang dapat menjadi faktor kejadian
Hiperemesis gravidarum. Maka lnteraksi dengan dengan pasien, keluarga juga perlu
diidentifikasikan karena keluarga adalah salah satu faktor pendukung memecahkan suatu
masalah. Hubungan dengan Tuhan Yang Maha Esa dalam artian ibadah juga perlu
diketahui dalam membantu mengatasi cemas yang dialami pasien.
12) Pola aktifitas pasien
- Nutrisi
Pada gangguan kehamilan hiperemesis gravidarum sering mengeluhkan mual-muntah,
karena pasien dapat mengalami intolemmsi pada semua makanan baik bentuk padat dan
cair sehingga sering memuntahkan sebala apa yang dimakan dan minum (Brata D, 1997).
- Eliminasi
Pada pola eliminasi buang air besar / buang air kecil mengalami gangguan dikarenakan
input yang tidak adekuat. Jika buang air besar pasien merasakan nyeri perut karena pada
lambung terjadi kekosongan (anoreksia). dan buang air kecil mulanya produksi urine
normal lalu produksi akan berkurang dan warnanya bertambah pekat sebagi akibat
dehidrasi. (Brata D, 1997 ).
- Personal higiene
Pada personal higiene tingkat ketergantungan pasien meningkat sehingga keluarga pasien
selalu membantu dalam memenuhi kebutuhan personal higienenya.
- Istirahat
Pasien dengan gangguan hiperemesis gravidarum ini mengalami kesulitan tidur karena
pasien sering mual-mual sehingga kebutuhan istirahat (tidur) kurang.
13) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum Pasien dengan gangguan kehamilan hiperemesis gravidarum
keadaannya lemah ditandai dengan tanda-tanda dehidrasi, tanda¬-tanda vital, nadi >
100/menit, suhu 38° C, tensi 100/80 mmHg, pernafasan teratur, dan terjadi emeciasi
(pengurusan yang hebat). (Hanifa Wiknjosastro, 1999)
b) Riview of system
1) Wajah dan mulut
Muka terlihat pucat dan anemis konjungtiva, palpebra, kelihatan pucat dan mata cowong.
Bibir kering menunjukkan adanya gangguan keseimbangan cairan elektrolit serta
penurunan oksigen dalam darah. Pada mulut terdapat hawa pernafasan berbau asam
karena cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi sehingga
oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton,
asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah yang dapat mempengaruhi hawa
pernafasan, pada lidah kering dan pecah-pecah akibat muntah yang berlebihan. (Hanifa
Wiknjosastro, 1999).
2) Dada dan thorax
Pada payudara terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae dan payudara tegang, bentuk
puting menonjol. Dan terdapat nyeri tekan pada daerah cardia, kadang-kadang juga pada
daerah hepar. (Brata D, 1997).
3) Abdomen
- Inspeksi : pada hiperemesis gravidarum terjadi anoreksia, mual muntah sehingga turgor
kulit menurun, bentuk perut terlihat cekung dan belum terlihat tanda-tanda linea alba
karena umur kehamilan yang masih muda.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pemeriksaan pada leopold I untuk menentukan usia
kehamilan dan bagian apa dalam Fundus karena dengan usia kehamilan yang masih
muda.
- Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus menurun diakibatkan karena kurangnya
aktivitas dan masukan makanan yang kurang.
4) Integumen dan kuku :
Turgor kulit kembali lebih 1 detik, pergerakan bebas dan lemah, kulit yang pucat, kering
dan keluar keringat dingin terutama ujung-ujung ekstremitas.
5) Ekstremitas
Pada ekstremitas bawah dan atas biasanya lemah yang diakibatkan muntah yang terus
menerus sehingga tidak terdapat cadangan karbohidrat dalam tubuh sehubungan dengan
proses penyakit.
6) Genetalia
Meningkatnya keluaran cairan vagina separti keputihan merupakan hal yang normal
dalam kehamilan. Keluaran yang jumlahnya makin meningkat ini terjadi karena
perubahan hormon dan berwarna keputih-putihan, biasanya kental atau cair. Hal ini
bukanlah gejala suatu masalah. (Philip D Sloane MD, 1997).
14) Pemeriksaan penunjang
Yang dilakukan pada pasien dengan gangguan kehamilan hiperemesis gravidarum
adalah :
- Urine lengkap untuk mengetahui adanya uremia, proteinuria, sebagai tanda intoksikasi.
- Cek Hb untuk mengetahui apakah terjadi penurunan kadar Hb atau tidak.
15) Penatalaksanaan
Pengobatan untuk kasus Hiperemesis gravidarum harus dimulai jauh sebelum terjadi
kerusakan. Bila tanda-tanda dehidrasi berkembang biasanya dirawat dirumah sakit,
dengan memberikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, proterin dan
glukosa, vitamin B komplek untuk melawan defisiensi vitamin dan mual. Semua
makanan dan minuman dari mulut sementara dihindarkan kemudian diberikan dalam
jumlah kecil sering. Mungkin diberikan sedatif, tranquilizing dan obat-obatan antiemetik
dan psikoterapi, pengunjung terutama keluarga mungkin dibatasi karena pengaruh fisik
mereka. (Ni Luh Gede Yasmin, 1995).

b. Analisa data
Analisa data merupakan kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data dengan
konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan pasien. (Effendy N, 1995).

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan yang aktual dan
potensial. Yang dimaksud dengan masalah aktual adalah masalah yang ditemukan pada
saat dilakukan pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah yang kemungkinan akan
timbul kemudian.(Effendy N, 1995).
Maka diagnosa yang mungkin muncul pada gangguan hiperemesis gravidarum menurut
Linda Juall Capenito, 1998 adalah sebagai berikut :
a. Defisit cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebihan Rasional :
Mual muntah yang berlebihan dapat menyebabkan dehidrasi dan keadaan umum yang
lemah.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan mual dan muntah
yang berlebihan.
Rasional :
Adanya gangguan dari sistem pencernaan berakibat muntah yang dikeluarkan sebagian
cairan lambung serta elektrolit, natnum, kalium, kalsium sehingga makin berkurang
kalium dalam keseimbangan tubuh makin menambah berat terjadinya muntah.
c. Gangguan pemenuhan personal higiene berhubungan dengan kondisi tubuh yang
lemah.
Rasional :
Dengan tubuh yang lemah makin mengalami kesulitan dalam melakukan pemenuhan
personal higienenya sehingga butuh bantuan dan tergantung pada keluarga.
d. Gangguan pemenuhan istirahat (tidur) berhubungan dengan peningkatan mual dan
muntah.
Rasional :
Dengan adanya peningkatan mual muntah maka mengganggu istirahat (tidur) karena
sering terbangup.
e. Gangguan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan kondisi fisik yang lemah.
Rasional :
Adanya dampak dari dehidrasi akibat mual muntah yang berlebihan mempengaruhi
keadaan kondisi pasien dimana kondisi menjadi lemah dan kebutuhan aktivitasnya
menurun.
f. Ansietas yang berhubungan dengan status kesehatan dan situasi krisis. Rasional :
Ansietas merupakan hal yang wajar dirasakan setiap manusia karena dia belum
mengetahui dan merupakan hal yang baru baginya.
g. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
perawatan ( penyakitnya ).

Rasional :
Kurang pengetahuan hal yang amat dirisaukan bagi mereka yang kurang mendapatkan
informasi tentang keadaan penyakit dan segala hal yang harus dilakukan, dari situ perlu
dibina suatu hubungan komunikasi terapeutik guna dapat memecahkan suatu masalahnya.

3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah mata rantai antara penetapan kebutuhan pasien dan
pelaksnaan tindakan keperawatan. Rencana Asuhan Keperawatan adalah petunjuk tertulis
yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap
pasien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan, dimana dengan
melibatkan pasien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin
suatu hubungan kerja sama. (Effendy N,1995).
encana keperawatannya pada pasien dengan gangguan kehamilan hiperemesis
gravidarum sebagai berikut :
a. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan out put yang berlebihan.
Tujuan :
- Mual muntah segera hilang
- Tanda-tanda dehidrasi dapat teridentifikasi
- Kebutuhan cairan terpenuhi

Kriteria standart :
- Mual muntah hilang
- Tanda-tanda dehidrasi hilang
- Keadaan umum kembali membaik
- Nadi : 60 - 100 x/menit
Suhu : 36° - 37 ° C
Tensi : l20/80 mmHg
RR : 16 - 24 x/menit

Intervensi :
- Monitor intake dan out put
Rasional :
Mengetahui banyak muntah yang keluarkan dan cairan yang masuk melalui cairan
parenteral dan minum air, sehingga mudah untuk menentukan sejauh mana tubuh
kekurangan cairan.
- Pertahankan infus tetap terpasang dan berikan makanan berinfus glukosa 10% dan
larutan garam fisiologis
Rasional :
Keadaan infus yang tertata dan tetap menunjang kelancaran masukan cairan parenteral
dalam tubuh dan glukosa serta larutan garam menggantikan cairan yang keluar dari tubuh
dan mengikat larutan elektrolit yang masuk dalam tubuh
- Anjurkan untuk banyak minum
Rasional :
Banyak minum adalah salah satu upaya dalam dehidrasi dan cairan tubuh yang hilang
melalui muntah akan membantu terpenuhi terutama minum yang banyak.
- Cek HB.
Rasional : Merupakan petunjuk yang lebih berguna untuk menentukan hilangnya cairan
dan seberapa banyaknya cairan yang dibutuhkan.
- Pertahankan atau anjurkan bedrest total.
Rasional :
Mual muntah dapat disebabkan karena perubahan aktivitas pasien sehingga pasien
dianjurkan istirahat guna mengurangi muntah yang berulang.
- Anjurkan pasien untuk mobilisasi selama bedrest
Rasional :
Mobilisasi miring kiri miring kanan melancarkan sirkulasi atau mengurangi kemungkinan
kekakuan serta melatih gerakan sendi.
- Observasi tanda-tanda vital
Rasional :
Perubahan dari tanda-tanda vital menunjukkan adanya gangguan dalam tubuh dan bila
terjadi suatu keadaan yang gawat yaitu tensi menurun nadi meningkat, suhu panas yang
diakibatkan oleh dehidrasi dengan tanda-tanda vital dapat diketahui segera.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual dan
muntah
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi segera terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria standart :
- Diet yang disediakan dapat dihabiskan
- Berat badan kembali ideal
- Keadaan umum membaik
- Tanda-tanda dehidrasi dapat diidentifikasikan

Intervensi :
- Sajikan makanan dalam bentuk menarik dan sesuai dengan selera. Rasional :
Mengkaji menu makanan dan penyajian yang menarik diharapkan dapat merangsang
nafsu makan.
- Anjurkan makan porsi kecil tapi sering atau dengan selingan biscuit. Rasional :
Porsi kecil dan selingan biscuit dapat menghindari rangsangan terjadi muntah.
- Anjurkan untuk tidak makan makanan yang berlemak
Rasional :
Makanan yang berlemak dapat menimbulkan rasa mual.
- Perhatikan kebersihan pasien, makanan dan ruangan.
Rasional :
Keadaan yang bersih dapat mendorong pasien dalam mengkonsumsi makanan dengan
nyaman dan tenang.
- Beri penjelasan pada pasien tentang fungsi makanan bagi tubuh
Rasional :
Penjelasan tentang pentingnya makanan bagi tubuh dan ibu hamil dapat menambah
pengetahuan pasien tentang gizi dan diharapkan pasien menghabiskan porsi makannya
yang disediakan.
- Timbang berat badan pasien tiap hari.
Rasional :
Tingkat keberhasilan dalam pemenuhan nutrisi dapat diketahui dengan menimbang berat
badan, berat badan yang meningkat sebagai gambaran tentang keberhasilan.
- Kolaborasi dengan tim medis.
Rasional :
Bisa memberikan yang tepat misalnya pemberian primperan tablet yang mengurangi rasa
mual muntah sehingga pasien bisa tenang.

c. Gangguan pemenuhan personal higiene berhubungan dengan kondisi tubuh yang lemah
Tujuan :
Kebutuhan personal higiene pasien terpenuhi

Kriteria standart :
- Pasien tampak bersih dan tidak berbau
- Pasien tampak lebih segar
- Pasien mengerti tentang kebersihan

Intervensi :
- Kaji kabiasaan mandi pasien
Rasional :
Mengkaji kebiasaan mandi pasien memudahkan dalam memberi bantuan memenuhi
kebutuhan personal higiene dengan tidak mempersulit gerakan pasien.
- Jelaskan pada pasien tentang manfaat kebersihan diri
Rasional :
Penjelasan tentang manlaat kebersihan diri dapat menambah pengetahuan dan pengertian
pada pasien bahwa mandi (kebersihan diri) merupakan salah satu kebutuhan mutlak
dalam membantu proses pemulihan keadaan.
- Libatkan keluarga dalam ha1 personal higiene pasien.
Rasional :
Melibatkan keluarga menambah rasa percaya dan pasien dalam memenuhi kebutuhan
personal higienenya.
- Anjurkan pasien untuk mandi dua kali sehari dan selalu berganti pakaian
Rasional :
Mandi dua kali sehari meningkatkan keadaan bersih pasien dalam membantu proses
pemulihan keadaan.

- Motivasi pasien dalam melakukan personal higiene.

Rasional :
Menambah kepercayaan diri pasien dalam melaksanakan personal higiene pada
pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan.

d. Gangguan pemenuhan istirahat (tidur) berhuhubungan dengan peningkatan mual

muntah
Tujuan :
Kebutuhan istirahat (tidur) pasien terpenuhi

Kriteria standart :
- Pasien tampak segar tidak kelelahan
- Istirahat ( tidur ) terpenuhi ± 6 - 8 jam/hari

Intervensi :
- Menjelaskan arti penting tidur.
Rasional :
Memberikan pengertian bahwa tidur merupakan kebutuhan mutlak dalam membantu
proses pemulihan
- Berikan lingkungan yang nyaman.
Rasional :
Lingkungan nyaman memberikan ketenangan dalam istirahat (tidur) pasien.
- Mengatur jam pengunjung
Rasional :
Pengaturan jam pengunjung, dapat memperbanyak waktu istirahat (tidur) pasien tanpa
gangguan dari luar.
- Ajarkan melakukan distraksi dan relaksasi
Rasional :
Melakukan distraksi dan relaksasi dapat menghilangkan rasa mual muntah sehingga
pasien dapat istirahat (tidur) dengan baik dan cukup.
- Kolaborasi dengan tim medis
Rasional :
Bisa memberikan yang tepat misai pemberian roborantia dapat mengurangi rasa mual
muntah sehingga pasien dapat istirahat dengan baik tanpa gangguan.
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan kondisi fisik yang
lemah.
Tujuan :
Kebutuhan aktivitas terpenuhi

Kriteria standart :
- Kondisi fisik membaik
- Dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri

Intervensi:
- Melatih melakukan mobilisasi secara bertahap
Rasional :
Dengan latihan secara bertahap melatih pasien bisa mandiri.
- Beri motivasi dan support pada pasien untuk melakukan latihan
Rasional :
Support sistem yang baik dapat meningkatkan rasa percaya diri pasien dalam melakukan
latihan.
- Libatkan keluarga dalam hal latihan
Rasional :
Keluarga adalah orang terdekat pasien dalam membantu latihan aktivitas pasien secara
bertahap.
- Mengawasi dalam membantu memenuhi kebutuhan pasien
Rasional :
Pengawasan dapat mengantisipasi kejadian yang salah yang dapat berakibat buruk pada
pasien.
- Kolaborasi dengan tim medis
Rasional :
Kolaborasi denban tim medis dapat memberikan yang tepat misalnya roborantia dalam
memulihkan keadaan yang lemah.

f. Ansietas yang berhubungan dengan yang berhubungan dengan status kesehatan dan
situasi krisis
Tujuan :
Setelah diberikan penjelasan ansietas bisa berkurang
Kriteria standart :
- Pasien tidak tampak gelisah
- Pasien mampu mengungkapkan perasaannya
- Permasalahan dapat teratasi lewat hubungan terapeutik dengan keluarga

Intervensi :
- Kaji tingkat pengetahuan dan kecemasan pasien
Rasional :
Mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan kecemasan pasien akan mempermudah
dalam komunikasi sehingga dapat diketahui keadaan psikologis pasien.
- Lakukan pendekatan, berbicara dan tenangkan pasien
Rasional:
Memperoleh kepercayaan dari pasien dan keluarga sehingga mempermudah komunikasi
dalam memberikan penjelasan.
- Bed penjelasan tentang penyakitnya
Rasional :
Pasien mengerti dan faham sehingga rasa cemas berkurang.
- Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan pertanyaan dan berbagi beban
yang pasien rasakan.
Rasional :
Penggalian dapat memberikan kesempatan dalam memperbaiki misi informasi dan
memvalidasi situasi yang sulit.
- Identifikasi pasien beresiko terhadap ketidakberhasilan bagian penyesuaian ; cari
karakteristik berikut :
a. Kekuatan ego yang buruk
b. Strategi pemecahan masalah inefektif
Rasional :
Keberhasilan penyesuaian paslen dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti keberhasilan
koping sebelumnya, pencapaian tugas perkembangan sebelum sakit dan persepsi realistis
tentang situasi dari dirinya dan orang pendukung
- Libatkan keluarga untuk memberikan support pada pasien
Rasional :
Support sistem yang baik pada pasien meningkatkan rasa percaya diri dan dapat
mengurangi rasa kecemasan sehingga menambah kekuatan mental dalam menghadapi
kenyataan.
g. Kurang pengetahuan yang berhubungan kuranganya informasi perawatan
(penyakitnya).
Tujuan :
Setelah diberikan penjelasan diharap pengetahuan pasien bertambah

Kriteria standart :
- Pasien dapat mengerti tentang keadaannya
- Pasien tidak sering bertanya
- Pasien tidak menampakkan wajah sedih
Intervensi
- Jelaskan pada pasien tentang prosedur perawatan yang dilakukan Rasional :
Pemahaman pasien tentang prosedur perawatan dapat mengurangi kecemasan
- Motivasi pasien untuk optimis terhadap prosedur perawatan
Rasional :
Meningkatkan kepercayaan diri pasien terhadap prosedur perawatan sehingga pasien
merasa lebih tenang.
- Lakukan tindakan keperawatan dengan penuh simpati dan sesuai prosedur.
Rasional :
Pasien merasa bahwa tindakan yang dilakukan memang benar-benar membantu
kesembuhan
- Libatkan keluarga dalam hal pemberian informasi.
Rasional :
Keluarga disamping orang terdekat pasien juga bisa memberikan informasi dan motivasi
sehingga meningkatkan rasa percaya diri pasien dalam menambah kekuatan mentalnya.

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien
secara optimal. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan ini ada yang secara langsung
yaitu tangani sendiri oleh perawat yang menemukan masalah kesehatan pasien dan
delegasi yaitu diserahkan kepada orang lain yang dapat dipercaya untuk melakukan
tindakan keperawatan pasien (Effendy N, 1995).

5. Evaluasi
Evaluasi merupak,an tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai atau tidak, dan
penilaian merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan kegiatannya disengaja
dan secara terus menerus dengan melibatkan keluarga, perawat, dan anggota tim
kesehatan lainnya :
Dalam mengevaluasi ada tiba alternatif yang dipakai perawat dalam memutuskan sejauh
mana tujuan yang telah dicapai meliputi :
a. Tujuan tercapai jika keluarga mampu menunjukkan prilaku pada waktu atau tanggal
yang telah ditentukan sesuai dengan pernyataan tujuan.
b. Tujuan tercapai sebagian jika keluarga telah mampu menunjukkan prilaku tetapi tidak
seluruhnya sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan.
c. Tujuan tidak tercapai jika keluarga tidak mau sama sekali menunjukkan prilaku yang
diharapkan sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan (Lismidar H, 1990).