m m
m
?
| Ô
|
List Ya Tidak
1. Apakah rumah sakit membentuk organisasi K3 ?
2. Apakah rumah sakit menyediakan sarana untuk K3 ?
3. Apakah rumah sakit menyediakan personil yang berkompeten
dan menetapkan tanggung jawab, wewenang dan kewajiban
yang jelas di bidang K3 ?
4. Apakah rumah sakit membangun dan memelihara kesadaran,
motivasi dan keterlibatan seluruh pihak di rumah sakit ?
5. Apakah Kebijakan K3 disusun melalui proses konsultasi
antara pengurus dan wakil tenaga kerja ?
6. Apakah Kebijakan K3 mencakup tujuan rumah sakit, kerangka
untuk menyusun dan mencapainya dan pernyataan keterlibatan
dari seluruh pihak ?
7. Apakah Kebijakan K3 ditanda tangani oleh pengurus ?
8. Apakah Kebijakan K3 didokumentasikan, diterapkan dan
dikomunikasikan ?
9. Apakah Kebijakan K3 ditinjau secara teratur ?
|| Ô
|
||| Ô
|
List Ya Tidak
1. Apakah rumah sakit menyediakan sumber daya manusia yang
berkompeten untuk melaksanakan program K3 ?
2. Apakah rumah sakit mengalokasikan dana yang cukup untuk
melaksanakan program K3 ? Jika ada berapa anggarannya?
a.Rp.............................................................
3. Apakah rumah sakit menyediakan sarana dan fasilitas yang
memadai untuk melaksanakan program K3 ? Jika ada
sebutkan:
a.................................
b...............................
c...............................
d................................
4. Apakah rumah sakit membuatkan job description untuk para
petugas yang ditunjuk untuk menjalankan program K3?
5. Apakah rumah sakit memotivasi dan membangun kesadaran
K3 pada tenaga kerja di rumah sakit ?
Jika ya apa saja upaya yang dilakukan?
a.............................
b............................
c..............................
6. Apakah rumah sakit melaksanakan pelatihan tentang K3 pada
seluruh tenaga kerjanya?
| Ô Ô
|
List Ya Tidak
1. Apakah rumah sakit melaksanakan inspeksi dan pemantauan
rutin terhadap pelaksanaan K3?
2. Apakah rumah sakit melaksanakan audit K3 yang sudah
dilaksanakan?
3. Apakah rumah sakit melaksanakan tidakan perbaikan &
pencegahan setelah melakukan evaluasi K3 ?
Ô
Ô
|
List Ya Tidak
1. Apakah rumah sakit telah melalukan tinjauan ulang K3 secara
berkala?
2. Apakah dari tinjauan tersebut telah menjamin kesesuaian dan
keefektifan dalam kesinambungan dalam pencapaian kebijakan
dan tujuan K3?
3. Apakah rumah sakit telah dapat mengatasi implikasi K3
terhadap seluruh kegiatan produk barang dan jasa termasuk
dampaknya terhadap kinerja rumah sakit?
4.
|
!
List Ya Tidak
5. Apakah tersedia bak sampah tertutup ?
6. Jika ya, apakah bak sampah tersebut dipisahkan untuk sampah
infeksius dan non infeksius?
7. Apakah tersedia desinfektan untuk mencuci tangan ?
8. Apakah tersedia wastafel dan air mengalir untuk mencuci
tangan ?
9. Apakah disediakan sarung tangan steril untuk setiap petugas
kesehatan setiap kali melakukan kontak langsung dengan pasien
atau benda-benda infeksius?
10. Apakah disediakan masker steril setiap kali kontak
langsung dengan pasien penyakit paru infeksius?
11. Apakah terdapat ancaman serangga atau binatang ? (Jika
ada nyatakan namanya :
......................................................................................................)
||
List Ya Tidak
1. Apakah pihak rumah sakit mengidentifikasi bahaya
kebisingan?
Jika ya, apa saja yang menjadi sumber bising
a..............................
b.............................
c.............................