Asuhan Keperawatan Pada Klien Hipertensi
Asuhan Keperawatan Pada Klien Hipertensi
Hipertensi ;
Peningkatan tekanan darah di atas standar usia. Peningkatan terjadi secara menetap
Sistol 140 mm Hg.
Diastol 90 mmHg.
Usia > 65 tahun Sistol : > 160 mm Hg
Diastol > 95 mm Hg.
Klasifikasi Hipertensi :
Ringan ( Tk.I) : 140 – 150/90-99
Sedang ( Tk.II) : 160 – 179/100-109
Berat (Tk.III) : 180 – 209/110-119
Sangat berat (Tk.IV) : > 210/120
Hipertensi Primer/esensial :
85 % - 95 %
Sukar diketahui penyebabnya
Serangan perlahan-lahan progresif.
Hipertensi Sekunder ;
5 % - 15 %
dipengaruhi kondisi patologik
denan pengobatan tekanan darah normal
Borderline hypertension :
Labil
Meningkat secara intermitten
Kadang-kadang normal.
Maligna Hipertensi :
Diastol > 140 mm hg
Papiledema
Benigna hipertensi :
Hipertensi Primer :
- Genetik
- Obesitas
- Stress lingkungan
- Menurunnya elasitas pembuluh daah
- Merokok
- Peminum alkohol.
Hipertensi Sekunder :
- pil KB
- Penyakit ginjal
- Penyakit endokrin
- Kehamilan
Faktor risiko :
1. tidak dapat dimodifikasi :
- Riwayat keluarga
- Usia- meningkat pada usia 50 tahun (50 – 60 %).
- Gender : > Pria, Wanita setelah menopause
- Etnis AS ; Kulit hitam.
2. Dapat dimodifikasi :
- Stress
- Obesitas
- Pola diet
- Merokok
- Peminum alkohol
Phatofisiologi :
Hipertensi Primer Penyebab multifaktorial natrium, aldosteron, norephineprin,
lingkungan genetik.
Meningkatnya resistensi pembuluh perifer sebagai akibat stimulasi simpatis dan sekreni
renin.
Stimulasi
Simpatis Angiotensin I
Angiotensin II
Tekanan Darah
Manifestasi Klinik :
Awal : Hipertensi tidak memberikan manifestasi klinik pada tahap awal.
Lebih lanjut Keluhan nyeri kepala terutama bagian psipital yang sering terjadi
pada pagi hari.
Nyeri kepala Spasme/oklusi pembuluh darah serebral.
Fatigue
Pusing
Palpitasi
Mata berkunang-kunang
Epistaksis
Gangguan retina
Pembesaran jantung
Perubahan neurologis Gangguan. Pembuluh darah serebral.
Peningkatan berat badan.
Diagnostik test :
Pemeriksaan fungsi ginjal
Chest X-ray
EKG
Darah glukosa, cholesterol.
Pengobatan :
Program penurunan berat badan
Diet rendah garam (1-2.5 gr atau 4 – 5 gr/hari.
Hindari Kopi, rokok dan alkohol aktifitas simpatis
Exercise aerobik.
Intervensi pharmacologi :
Pengobatan anti hipertensi :
- Diuretik
- Adrenergik inhibitor
- Vasodilator
- ACE Inhibitor
- Calcium antagonis.
ASUHAN KEPERAWATAN
1. NDx : Penurunan Cardiac Output R/T peningkatan after load/vasokonstriksi.
Tujuan : Klien akan berpartisipasi dalam upaya menurunkan tekanan darah/beban
kerja jantung :
Tekanan darah dalam batas terkontrol
Irama jantung stabil
HR dalam batas normal.
Implementasi :
Monitor tekanan darah
R : Hipertensi berat meningkatkan gangguan sirkulasi serebral/stroke dan
IHD.
Kaji kualitas nadi perifer dan nadi sentral.
R : Menurunnya frekuensi nadi tungkai vasokonsrriksi meningkatkan SVR
dan kongesti vena.
Auskultasi HR dan bunyi nafas.
R : S4 menunjukan hipertrofi atrium (peningkatan volume/tekanan atrium).
S3 menunjukkan hipertrofi ventrikel.
Cracle dan wheezing kongesti pulmonal CHF.
Observasi warna kulit, temperatur, dan ketegangan kulit.
R : Pucat, dingin, kulit lembab vasokonstriksi perifer dan CHF/penurunan
cardiac output.
Catat adanya edema.
R : Indikator gagal jantung, ginjal atau pembuluh darah.
Ciptakan lingkunan tenang, istirahat, penurunan aktifitas, batasi jumlah
pengunjung/jangan terlalu lama.
R : Penurunan stimulasi simpatis meningkatkan relaksasi.
Analgetik/antiansietas Diazepam.
R : Penurunan ketegangan menghambat stimulasi simpatis.
Implementasi :
Tirah baring selama fase akut
R : Menurunnya stimulasi akan meningkatkan relaksasi.
Tehnik relaksasi/stress management.
R : Penurunan tekanan, akan meningkatkan sirkulasi.
Hindari aktifitas yang dapat merangsang : mengedan saat defekasi, batuk
lama, ketegangan.
R :L Peningkatan vasokonstriksi meningkatkan tekanan pembulih darah
serebral meningkatkan nyeri kepala.
Bantu klien ambulasi
R : Postural hipotensi pusing, mata berkuang-kunang, sempoyongan.
Makan lunak dan hangat, oral care.
R : Meningkatkan kenyaman.
3. NDx : Gangguan nutrisi : lebih dari kebutuhan R/T intake makanan yang
berlebihan/kebiasaan makan yang salah.
Tujuan : Klien akan mendemonstrasikan perubahan pola makan sesuai program :
Menurunkan berat badan 10 % - 20 %
Makan sesuai program diet
Mengikuti program aktifitas.
Implementasi :
Kaji tingkat pemahaman klien : hipertensi dan obesitas.
R : Obesitas meniungkatkan tekana darah meningkatkan cardiac
output sehubungan dengan meningkatkannya massa tubuh.
Diskusikan pengurangan intake kalori dan batasi lemak, garam dan gula.
R : Kesalahan pola makan atherosclerosis dan obesitas hipertensi
dan komplikasi.
R : garam retensi volume cairan beban kerja ginjal
Tek.darah
Rencanakan bersama klien tentang program penurunan berat badan.
R : Penurunan berat badan secara bertahap.
Kolaborasi dengan petugas diet.
R : Konseling bantu penentuan kebutuhan diet.
Implementasi :
Kaji tingkat kesiapan dan hambatan belajar klien
R : Pemahaman yang salah/denial menghambat tingkat pemahaman klien
Jelaskan : Mempertahankan tekanan darah dalam batas toleransi, jelasdkan BP
dan pengaruh terhadap jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
R : dasar pemahaman tentang peningkatan tekanan darah.
Hindari kata-kata “tekanan darah normal”, dan gunakan batasan “terkontrol
dengan baik”.
R : pengobatan/penanganan hipertensi bersifat lama. Dengan istilah “terkontrol
“lebih memudahkan pemahaman.
Bantu klien mengidentifikasi faktor risiko yang dapat dihindari.
R : Faktor-faktor ini akan dipahami sebagai pendukung terjadinya hipertensi,
gangguan kardiovaskular, penyakit ginjal.
Diskusikan pentingnya tidak merokok dan bantu merencanakan upaya
menghentikan rokok.
R : Nikotin Catecholamin BP, HR, vasokonstriksi.
Beri penguatan/pujian bila klien mau bekerja sama dalam program pengobatan.
R : Kerjasdama yangkurang, sebagai penyebab gaalnya pengobatan.
Ajarkan kien/keluarga tehnik monitor tekanan darah.
R : Peningkatan pengetahuan akan meningkatkan upaya kesehatan.
Jelaskan hal-hal yang berhubungan dengan pengobatan ; pengaruh dosis, aturan.
R : informasi yang adekuat akan meningkatkan kerjasdama dengan klien.
Timbang berat badan sesuai jadwal.
R : Indikator utama efektifitas diuretik.
5. NDx : Koping individu tidak efektif R/T krisis situasi/sistem pendukung persepsi
tidak realistik.
Tujuan : Klien akan mendemonstrasikan penggunaan metoda koping tang efektif. :
Tenang
Komunikasi adekuat
Koping adaptif
Partisipasi aktif
Tidur cukup.
Implementasi :
Kaji efektifitas strategi koping yang digunakan klien
R : Mekanisme adaptasi yang positif mendukung klien dalam mengatasi
masalah.
Kaji kemungkinan ganguan tidur, kelelahan, konsentrasi , gelisah, Toleransi
nyeri.
R : Hal di atas merupakan manifestasi koping yang negatif Indikator tekanan
kemarahan.
Bantu klien mengidentifikasi stressor yang spesifik dan strategi koping yang
digunakan.
R : Mengenal stressor adalah tahap pertama upaya merespon stressor yang
mengganggu.
Libatkan klien merencanakan asuhan keperawatan dan dorong berpartisipasi
maksimal.
R : Memfokuskan perhatian klien secara realistik membantu pemahaman klien.
PENGKAJIAN
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan Frekuensi 2-3 kali
jumlah 100-200 gr,
5 10
jenis nasi, bubur
lauk pauk.
2. Minum Frekuensi 7-8 gelas
5 10 jumlah 3-4 liter
jenis air putih
3. Berpindah dari kursi ke tempat tidur
5-10 15
dan sebaliknya
4. Personal toilet ( mencuci muka, Frekuensi 1-2 kali
10 5
menyisir rambut, gosok gigi) sehari
5. Keluar masuk toilet ( mencuci
5 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram )
6. Mandi Frekuensi 2 kali
5 15
sehari
7. Jalan dipermukaan datar 10 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol BAK Jumlah ± 50-150 cc
5 10 frekuensi 5-6 kali
warna kuning muda
11. Kontrol BAB Frekuensi 1 hari
5 10 sekali, konsistensi
padat
12. Olahraga/latihan 5 10
13. Rekreasi/Pemanfaatan waktu luang 5 10
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Jumlah : 130
Kesimpulan : Mandiri.
Total score 3
Interpretasi Hasil
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh.
Aspek Kognitif ( MMSE )
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1. Orientasi 3 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana kita sekarang?
Negara Indonesia
Sulawesi Utara
Kota Tondano
Panti Agape
2. Registress 3 Sebutkan nama 3 objek ( oleh
pemeriksa ) 1 detik untuk
mengatakanobjek tersebut,
kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tersebut.
3. Perhatian 2 Minta klien untuk memulai
angka 100 kemudian dikurangi 7
samapai 5 kali tingkat
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
objek pada pertanyaan ketiga
5. Bahasa 7 Minta klien untuk mengulangi
kata berikut ”tidak ada, jika, dan,
atau, tetapi”.
Total nilai 18
Interpretasi Hasil
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat
Kesimpulan : klien mengalami gangguan kognitif sedang.
ANALISA DATA
personal hygiene
Keterbatasan pergerakan
secara mandiri.
DO : Defisit perawatan diri
Klien dibantu
dalam memenuhi
kebutuhan
personal hygiene
oleh teman
sekamarnya.
Klien tampak
lemah dan pucat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
I Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan
II Resiko cedera fisik b/d perubahan struktur, bentuk dan fungsi tubuh