November 6

Pneumonia

2011
Bronchopneumonia

Sesak nafas dan demam pada anak

Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen Laporan Tutorial Kelompok 3

Bronkopneumonia

disusun oleh:
Ketua Sekretaris Anggota : Cici Elystia Sihombing : Melva Angreini Situmorang : 1. Desi Friska Sitorus 2. Enjelinawati Sibarani 3. Karina Agustin 4. Katrin Marcelina Sihombing 5. Leo Randa Sbastian Simangunsong 6. Lidya Valentari Hutagalung 7. Sudomo Columbus Situmorang 8. Yohani Aprillia Tambunan

Bronchopneumania,Group 3

Page 1

*Pemicu*
Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang berumur tahun ke praktek dokter dengan keluhan batuk dan sesak nafas.keluhan ini tiga hari sebelumnya didahului demam,bersin,pilek.sehari sebelum dirawat menjadi sesak napas.

*More Info*
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium leukositnya meningkat 14.000/mm3 dan pemeriksaan x-foto thoraks terlihat bercak-bercak pada kedua belah paru.

*Unfamilliar Terms*
Konsolidasi : Solidifikasi;Proses menjadi atau keadaan padat;terutama sebutan untuk paru-paru bila terisi dengan eksudat pneumonia.

*Masalah*
Anak tersebut batuk,sesak nafas 3 Hari yang lalu demam,pilek bersin Sudah 2 hari sesak nafas Leukosit meningkat,terlihat bercak-bercak pada ke-2 belah paru Infeksi mikroorganisme Peradangan (inflamasi)Mediator Kimia, Prostaglandin demam,yang dikirimkan ke Hipotalamus Histamin merangsang Hipersekresi MukusPilek Penumpukan Sekret pengeluaran benda asing dengan bersin dan batukAdanya Obstruksi lumen,dan diameter mengecil Tubulensi UdaraSesak Nafas Infeksi mikroorganisme Respon imun fagositosis makrofag Leukosit meningkat Adanya Konsolidasi pada kedua paru Infiltrat Bercak pada kedua paru Bronkopneumonia Bronkitis TB Primer 1. 2. 3. 4. Anatomi Paru Histologi Paru Fisiologi Pertukaran O2 & CO2 All About Pneumonia a. Defenisi & Klasifikasi b. Etiologi & Sign and Symptom c. Patofisiologi d. Penegakan Diagnostik e. DD f. Penatalaksanaan g. Prognosis dan Komplikasi

*Analisa Masalah*

*Hipotesis*

*Learning Issues*

Bronchopneumania,Group 3

Page 2

h. Indikasi Merujuk

*Pembahasan Learning Issues*

1.Anatomi Paru

Anatomi Paru Paru

Gambar 1.a.Paru-paru
Berat Kapasitas Vital Volume Total : Paru Kanan (625 gr),Paru Kiri (567 gr) : 3700 cc : 6500 cc

Bronchopneumania,Group 3

Page 3

Tidal air

: 500 cc

Gambar 1.b.Struktur Paru dan Perdarahannya

Hilus Pulmonalis : Tempat masuk/keluar bronchus a.v.pulmonalis,pemb.lymph dan saraf ke Vascularisasi : A.v.Pulmonalis, Pembuluh getah bening : Superficial dan deep paru.

Bronchopneumania,Group 3

Page 4

Persarafan Paru : Serabut simpatis dan Parasimpaticus(N.Vagus)

2.Histologi Paru
a.Bronchus

Gambar 2a-I. Struktur sebuah bronkus. Otot polos terdapat disepanjang percabangan bronkioli, termasuk bronkiolus respiratorius.

Gambar 2a-II. Sediaan dinding bronkus yang memperlihatkan epitel respirasi dengan sel goblet dan sel-sel silindris bersilia. Jaringan ikat lamina propria mengandung kelenjar serosa dan otot polos (SM). Dibagian bawah gambar terlihat jelas potongan besar tulang rawan hialin.

Bronchopneumania,Group 3

Page 5

Bronkus primer kiri dan kanan bercabang membentuk 3 bronkus pada paru-paru kanan dan 2 bronkus pada paru-paru kiri.Bronkus bronku sini bercabang berulang-ulang membentuk bronkus-bronkus yang lebih kecil, dan cabang cabang terminalnya dinamakan bronkiolus. Masing-masing bronkiolusbercabang-cabang lagi membentuk 5 7 bronkiolu sterminalis.Tiap-tiap bronkiolu sterminalis bercabang menjadi 2 bronkiolu srespiratorius atau lebih. Histologi bronkus terdiri dari lapisan mukosa, submukosa, dan lapisan

adventitia.Lapisan mukosa terdiri dari lapisan sel-sel epitel silindris berlapis semuber silia dengan lamina propria yang tipis (dengan banyak serabut elastin), limfosit yang tersebar dan berkas otot polos yang silang menyilang tersusun seperti spiral. Limfosit dapat berup anoduluslimfatikus terutam apa dan percabangan bronkus.Lapisan submukosa terdiri dari alveoli dari kelenja rmukosa dan seromukosa.Pada lapisan adventitia terdapat tulang rawan berupa lempeng-lempeng tulang rawan dan jaringan ikat longgar dengan serabut elastin.

b.Bronchiolus

Gambar 2b-I.Bronkiolus.Memiliki epitel bertingkat semu slindris bersillia dengan sel goblet.Mukosa berlipat dan otot polos mengelilingi lumen relatif banyak.Tidak ada tulang rawan dan kelenjar lagi, dan adventisia mengelilingi struktur ini. Bronkiolus terminalis mukosa berombak dengan epitel slindris bersilia.Tidak ada sel goblet. Lamina propria tipis,selapis otot polos,dan masih ada adventisia mengelilingi struktur ini. Bronkiolus respiratorius epitel selapis slindris rendah atau kuboid dan dapat bersillia pada bagian paroksimal.Sedikit jaringan ikat menunjang lapisan oto polos,serta elastin lamina propria,dan pembuluh darah yang menyertainya.

Bronchopneumania,Group 3

Page 6

c.Alveolus

Gambar 2c-I.Alveolus.Terdapat pada bronkiolus respiratorius,berupa kantong-kantong kecil.Bagian terminal setiap bronkiolus respiratorius menjadi beberapa ductus alveolaris.Sekelompok alveoli bermuara ke dalam sebuah ductus alveolaris disebut sacus alveolaris. Didalam Alveolus terdapat sel endotel kapiler,(sitoplasma mengandung vesikel pinositotik), Sel tipe I atau sel alveolar gepeng yang berfungsi sebagai sawar darah udara dan memiliki taut kedap untuk mencegah rembesan cairan jaringan ke dalam ruang alveolus.Sel tipe II,menghasilkan surfactan untuk mengurangi tegangan permukaan sel-sel alveolus,mencegah alveolus kolaps selama ekspirasi. Alveolus memiliki Pori-pori alveolus yang sering disebut Alveoli pore.Yang gunanya menyeimbangkan tekanan udara dalam alveoli dan memudahkan sirkulasi kolateral udara bila sebuah bronkiolus tersumbat.

Bronchopneumania,Group 3

Page 7

3.Fisiologi Pertukaran CO2 & O2

Gambar.3a.Pertukaran gas Co2 dan O2 di dalam darah dan Jaringan Gas berpindah mengikuti penurunan gradien tekanan. Udara atmosfer normal yang kering adalah 79% N2. 21% O2, CO2, uap H2O, gas lain diabaikan. Secara bersama gas-gas ini tekanan atmosfer total = 760 mmHg (tekanan parsial). 79%N2 PN2 = 79% x 760mmHg = 600mmHg 21%O2 PO2 = 21% x 760mmHg = 160mmHg PCO2 = 0,3 mmHg dapat diabaikan Oksigen masuk dan CO2 keluar dari darah di paru secara pasif mengikuti penurunan gradien tekanan parsial. Pertukaran O2 dan CO2 menembus kapiler paru dan sistemik yang disebabkan oleh gradien tekanan parsial. PO2 dan PCO2 arteri sistemik biasanya relatif konstan setelah melakukan keseimbangan dengan tekanan parsial alveolus.

Bronchopneumania,Group 3

Page 8

PO2 dan PCO2 vena sistemik berubah-ubah, bergantung pada tingkat aktivitas metabolisme.Melintasi kapiler paru :Gradien tekanan parsial O2 dari alveolus ke darah = 60 mmHg (100 40).Gradien tekanan parsial CO2 dari darah ke alveolus = 6 mmHg (46 40) Pengangkutan Oksigen Kemampuan Hb dalam fungsinya sebagai sarana transport O2 berhubungan dengan 2 sifat penting, yaitu : a. Kemampuan Hb berubah menjadi bentuk oxygenated sewaktu mengikat O2. Proses ini disebut oksigenasi, dan hasil akhirnya terbentuk oksihemoglobin : Hb + O2 HbO2 b. Kemampuan Hb untuk melepas kembali O2 di kapiler jaringan menjadi bentuk deoxygenated (deoksihemoglobin) : HbO2 Hb + O2 Faktor terpenting dalam menentukan % saturasi HbO2 adalah PO2 darah. Pada reaksi reversibel antara Hb dan O2 (Hb + O2 HbO2), maka peningkatan PO2 darah (misalnya di kapiler paru) akan mendorong reaksi ke arah kanan, sehingga pembentukan HbO2 ditingkatkan (% saturasi HbO2 meningkat). Sebaliknya, penurunan PO2 darah (misalnya di kapiler sistemik) menyebabkan reaksi bergeser ke kiri. O2 akan dilepaskan dari Hb, sehingga dapat diambil oleh jaringan.

Bronchopneumania,Group 3

Page 9

4.All about Pneumonia

a.Defenisi dan Klasifikasi
Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri,virus,jamur,benda-benda asing yang mengenai Parenkim paru. Klasifikasi 1.Berdasarkan Anatomi Pneumonia Lobaris Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia) Pneumoni Interstitialis (Bronkolitis) 2.Berdasarkan faktor penyebabnya Bakteri (Pneumonia Bakterial) Diplococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus hemolyticus Staphylococcus auerus Virus (Pneumonia Viral) Hemophilus infuenzae Respiratori syncytial Adenovirus Micoplasma dan Chlamydia (Pneumonia Atipik) Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumfila Ureaplasma urealyticum Aspirasi Pneumoniae Sindrom Loofller 3.Berdasarkan tempat terjadinya Pneumonia Masyarakat (Community-acquired pneumonia) Pneumonia Nosokomial (Hospital-acquired pneumonia) Bronkopneumonia Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang disebabkan bakteri,virus,jamur, dan benda-benda asing. (Sylvia Anderson,1994) oleh

Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbenruk bercak-bercak (patchy distribution).

Bronchopneumania,Group 3

Page 10

b.Etiologi & Sign Symptom

Etiologi Usia Lahir 20 hari Etiologi yang sering Bakteri E.colli Streptococcus group B Listeria monocytogenes Etiologi yang jarang Bakteri Bakteri anaerob Streptococcus group B Haemophillus influenza Streptococcus pneumonia Ureaplasma urealycum Virus Virus sitomegalo Virus Herpes simpleks Bakteri Bordetella pertussis Haemophillus inflienzae tipe B Moraxella catharalis Staphylococcus aureus Ureaplasma urealyticum Virus Virus Sitemegalo Bakteri Haemophillus influenza tipe B Moraxella catharalis Neisseria meningitides Staphylococcus aureus Virus Virus Varisela-Zoster

3 Minggu-3 Bulan

4 Bulan 5 Tahun

5 Tahun- Remaja

Bakteri Champydia trachomatis Streptococcus pneumonia Virus Virus Adeno Virus Influenzae Virus Parainfleunza 1,2,3 Respiratory Syncytial virus Bakteri Chamydia pneumonia Mycoplasma pneumonia Streptococcus pneumonia Virus Virus Adeno Virus Influenza Virus parainfluenza Virus Rino Respiratory Syncytial virus Bakteri Chlamydia pneumonia Mycoplasma pneumonia Streptococcus pneumonia

Bakteri Haemophillus influenza Legionella sp Staphylococcus aureus Virus Virus Adeno Virus Epstein-Barr Virus Influenza Virus Parainfluenza Virus Rino Respiratory Syncytial virus

Bronchopneumania,Group 3

Page 11

Gambar 4b.I.Streptococcus pneumoniae

Gambar 4b.II.Adenovirus

Gambar 4b.III.Chlamydia pneumoniae

Gambar4b.IV.Mycoplasma pneu.

Sign and Symptom o Infeksi Saluran nafas atas selama beberapa hari o Sakit kepala o Suhu naik sampai 39 C - 40 C disertai kejang o Gelisah,Malaise o Pernafasan Cepat dan dangkal o Pernafasan cuping Hidung dan mulut o Batuk mula-mula kering kemudian produktif o Nafsu makan menurun o Ronhki Basah o Palpasi pergeseran toraks o Keluhan Gastrointestinal seperti Mual,muntah,diare o Retraksi dada,Takipnea o Sianosis

Bronchopneumania,Group 3

Page 12

c.Patofisiologi

Mikroorganisme

Aspirasi Organisme Yang mendiami orofaring

Inhalasi aerosol infeksiosa

Hematogen -Intravena -Intubasi -Luka tusuk dada

Paru Infeksi Alveolus Menimbulkan respon Khas yang terdiri 4 tahap Dilatasi kapiler, Permeabilitas Eksudat serosa masuk ke alveolus(Kongesti 4 -12 jam) Sel-sel darah merah,leukosit PMN(Hepatisasi Merah 48 jam ) Dan fibrin mengisi alveolus Paru menjadi kering,Eritrosit lisis,leukosit dan fibrin mengalami (Hepatisasi kelabu abu-abu dan padat 3-8 jam)Konsolidasi Jika Komplikasi(-) Eksudat dicerna secara enzimatis dan direabsorbsi makrofag/ Dibatukkan Jaringan kembali pada struktur semula

Bronchopneumania,Group 3

Page 13

d.Penegakan diagnostik
Anamnesis
Gejala yang timbul biasanya mendadak tetapi dapat didahului dengan infeksi saluran nafas akut bagian atas. Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunanan kesadaran, kejang atau kembung sehingga sulit dibedakan dengan meningitis, sepsis atau ileus.

Pemeriksaan Fisik
Tanda yang mungkin ada adalah suhu 390 C, dispnea : inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi (chest indrawing), nafas cuping hidung dan sianosis. Gerakan dinding toraks dapat berkurang pada daerah yang terkena, perkusi normal atau redup. Pada pemeriksaan auskultasi paru dapat terdengar suara nafas utama melemah atau mengeras, suara nafas tambahan berupa ronki basah halus di lapangan paru yang terkena. - retraksi :suprasternal ,intercortal,subcostal - stem premitus melemah - sianosis - perkusi suara beda auskultasi : - pernapasan bronkhial - ronchi basah gelembung kecil - sedang

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Rontgen toraks

Pemeriksaan ini menunjukkan kelainan sebelum dapat ditemukan secara pemeriksaan fisis. Pada bronkopneumonia bercak-bercak infitrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus.Pada pneumonia Lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. Foto Rontgen dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, etelektasis, abses paru, pneumatokel, pneumatoraks, pneumomediastinum atau perikarditis.

Infiltrat interstitial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskuler, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru-paru dengan air bronchogram Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercakbercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.

Bronchopneumania,Group 3

Page 14

b.Pemeriksaan Laboratorium b.1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap

Gambaran darah menunjukkan leukositosis,biasanya 15.000-40.000/mm3 pada pneumonia bakteri dengan predominan PMN.Leukositosis hebat dapat berisiko terjadinya komplikasi lebih tinggi.Chlamydia pneumonia ditemukan eosinofilia.Efusi Pleura merupakan cairan eksudat dengan sel PMN berkisar antara 300-100.000/mm3,protein >2,5 g/dl dan glukosa relatif lebih rendah daripada glukosa darah.Bila terjadi Anemiaringan dan LED yang meningkat.

b.2.C-Reactive Protein
Suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit.CRP berperan dalam oposinasi mikroorganisme atau sel yang rusak.Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostik untuk membedakan antara faktor infeksi dan non infeksi,infeksi virus dan bakteri,atau ineksi bakteri superfisialis dan profunda.CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan infeksi bakteri superfisialis daripada infeksi bakteri profunda.CRP digunakan untuk evaluasi respon antibiotik.

b.3.Uji Serologis
Untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang rendah .Akan tetapi,diagnosis infeksi Streptococcus grup A dapat peningkatan titer antibodi seperti antistreptosilin O streptozim,atau antiDnase B. Peningkatan antibodi IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.

b.4.Mikrobiologis
Spesimen berasal dari usapan tenggorokan,sekret nasofaring,bilasan bronkus,darah,pungsi pleura, atau aspirasi paru,Sputum.dengan memeriksan dengan Pewarnaan Bakteri gram.Dan kultur darah jaringan.

e.Differential Diagnosis

Brochopneumoniae Aspirasi benda asing Bronchitis Bronchiolitis TBC paru Asthma Bronchiale Gagal Jantung Atelektase Abses Paru Meningitis Bayi Ileus Bayi

Bayi dan Anak berusia 2 bulan -5 tahun Pneumonia Berat Bila ada sesak nafas Harus dirawat dan diberikan antibiotik

Bronchopneumania,Group 3

Page 15

Pneumonia Bila tidak ada sesak nafas Ada nafas cepat dengan laju nafas o >50x/menit untuk anak usia 2 bulan-1 tahun o >40x/menit untuk anak > 1-5 tahun Tidak perlu dirawat ,diberikan antibiotik oral Bukan Pneumonia Bila tidak ada nafas cepat dan sesak nafas Tidakperlu dirawat dan tidak perlu antibiotik ,hanya diberikan pengobatan simpotamatis seperti penurun panas

f.Penatalaksanaan
Preventif : Vaksin konyugat Hib dan Vaksin Konyugat Pneumococcus

Penatalaksanaan:
Pneumonia Rawat Jalan Pneumonia bakterial :antibiotik lini pertama secara oral,misalnya amoksilin atau kotrimoksazol,Antibiotik tunggal oralMakrolid,baik eritromisin maupun makrolid baru,dapat digunakan alternatif beta-laktam untuk pengobatan inisial pneumonia atipik. Istirahat/

perawatan supportif.Bronkodilator albuterol nebulizer/ inhaler.Monitor oksigenasi.

Pneumonia Rawat Inap. Antibiotik golongan beta laktam atau kloramfenikol( gentasimin,amiksilin, atau safalosporin.Terapi awal antibiotik intravena pada neonatus dan bayi kecil. Oksigen.

Bronkodilator albuterol nebulizer (perhatikan selama 4 jam).Isolasi pernapasan. Ribavirin. Antibiotik.Analisa gas darah arteri
Pemberian cairan intravena Terapi Oksigen Koreksi terhadap gangguan Keseimbangan Asam-Basa elektrolit dan gula darah Penatalaksanaan menurut Sumber Medicinet 1. 2. Indikasi MRS Pemberian oksigenasi : dapat diberikan oksigen nasal atau masker, monitor dengan pulse oxymetry. Bila ada tanda gagal nafas diberikan bantuan ventilasi mekanik. Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu cairan parenteral). Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. Bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai diet enteral bertahap melalui selang nasogastrik. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal Page 16

3.

4. 5.

Bronchopneumania,Group 3

6. 7.

Koreksi kelainan asam basa atau elektrolit yang terjadi. Pemilihan antibiotik berdasarkan umur, keadaan umum penderita dan dugaan penyebab Evaluasi pengobatan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis dilakukan perubahan pemberian antibiotik sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantung : kemajuan klinis penderita, hasil laboratoris, foto toraks dan jenis kuman penyebab : Stafilokokus : perlu 6 minggu parenteral Haemophylus influenzae/Streptokokus pneumonia : cukup 10-14 hari Pada keadaan imunokompromais (gizi buruk, penyakit jantung bawaan, gangguan neuromuskular, keganasan, pengobatan kortikosteroid jangka panjang, fibrosis kistik, infeksi HIV), pemberian antibiotik harus segera dimulai saat tanda awal pneumonia didapatkan dengan pilihan antibiotik : sefalosporin generasi 3. Dapat dipertimbangkan juga pemberian : Kotrimoksasol pada Pneumonia Pneumokistik Karinii Anti viral (Aziclovir , ganciclovir) pada pneumonia karena CMV Anti jamur (amphotericin B, ketokenazol, flukonazol) pada pneumonia karena jamur Imunoglobulin

g.Prognosis & Komplikasi

Komplikasi
Empyema/Efusi Pleura Otitis media Abses paru Ensefalitis Meningitis Pericarditis Osteomielitis Peritonitis

Pleuritis Pneumotoraks Piopneumotoraks Gagal nafas

Prognosis
Biasanya Baik.Dengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat,mortalitas dapat datang

terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi. Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan. Tidak mempengaruhi tumbang.

Bronchopneumania,Group 3

Page 17

h.Indikasi merujuk
Bila sudah meliputi nafas cepat,sesak nafas dan berbagai tanda bahaya segera dirujuk ke pelayanan kesehatan ataupun Dokter Spesialist Anak. Tanda Bahaya pada anak untuk segera dirujuk adalah tidak dapat minum,kejang,kesadaran menurun,stridor,mengi, dan demam/badan terasa dingin. Apabila terjadi sudah komplikasi segera dirujuk langsung ke Spesialist Anak. Ada kesukaran nafas, toksis Sianosis Umur kurang 6 bulan Ada penyulit, misalnya :muntah-muntah, dehidrasi, empiema Diduga infeksi oleh Stafilokokus Imunokompromais Perawatan di rumah kurang baik Tidak respon dengan pemberian antibiotika oral

*Kesimpulan*
Dilihat dari gejala umum dan pemeiksaan anak kami diagnosa menderita Bronchopneumonia (Pneumonia Lobularis).Di dukung dengan pemeriksaan foto Rotgen thorax dengan adanya infiltrat bercak-bercak pada kedua lapangan paru. Menurut Kelompok kami anak sudah dalam Pneumonia berat.Karena sudah ada sesak nafas.Maka dari itu Anak harus diberikan Antibiotik dan harus dirawat.Dan Anak sudah dapat dirujuk karena sudah mengalami Pneumonia berat untuk mencegah Komplikasi.

*Daftar Pustaka*

Junquiera,Luiz Carlos.Jose Carneiro.Hystogi dasar teks & atlas, edisi 10.Jakarta:EGC.2007 Kumar,Robin,Cotran.Buku ajar Patologi,Edisi7,Volume 2.Jakarta:EGC.2007 Nariti,N.Rahajoe,dkk.Buku ajar Respiratologi anak.Edisi I.Jakarta:Badan Penerbit IDAI Price,Sylvia A & Wilson,Lorraine M.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses penyakit.Edisi 6,Volume .Jakarta :EGC.2006 Sherwood, laurance.Fisiologi manusia dari sel ke system, Edisi11.Jakarta:EGC.2007 Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Univ.Indonesia.Buku kuliah 3.Ilmu Kesehatan Anak.Jakarta:Infomedika,FKUI.2007 Sitepu,Simbar.Anatomi Manusia,Medan:Bag.Anatomi FK.USU.2006 Sitepu,Simbar.Slide Sistem Pernafasan,Medan:-

http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/203/pneumonia-pada-anak http://medicinestuffs.blogspot.com/2008/11/penumonia-pada-anak.html http://cybermed.cbn.net.id/cbprtl/cyberwoman/detail.aspx?x=Hot+Topic&y=cyberw oman|0|0|8|46 http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&file pdf=0&pdf=&html=07110-lvzc283.htm

Bronchopneumania,Group 3

Page 18