BAB I TINJAUAN PUSTAKA

Paralisis periodik adalah suatu sindrom klinis dengan kelemahan / paralisis otot akut. Penyakit yang berat dapat dimulai pada masa anakanak, sedangkan kasus yang ringan seringkali mulai pada dekade ketiga. Penyakit ini sebagian besar bersifat herediter dan diturunkan secara autosomal dominan. Prevalensi 1 per 100.000 populasi. Mekanisme yang mendasari penyakit ini adalah malfungsi pada ion channel pada membran otot skelet / channelopathy. Pada paralisis periodik terdapat serangan kelemahan flaksid yang hilang timbul , dapat bersifat setempat maupun menyeluruh. Penderita mengalami kelemahan bagian proksimal ekstremitas yang cepat dan progresif tapi otot-otot kranial dan pernafasan biasanya terhindar dari kelemahan. Serangan dapat menyebabkan kelemahan yang asimetris dengan derajat kelemahan yang berbeda pada beberapa golongan otot saja sampai pada suatu kelumpuhan umum. Kelemahan biasanya menghilang dalam beberapa jam, namun defisit yang permanen bisa terjadi pada penderita yang sering mendapatkan serangan. Di luar serangan tidak ditemukan kelainan neurologi maupun kelainan elektromiografis . Dibedakan menjadi paralisis periodik primer dan sekunder. Paralisis periodik primer memiliki karakteristik : bersifat herediter, sebagian besar berhubungan dengan perubahan kadar kalium dalam darah, kadang disertai miotonia, adanya gangguan pada ion channels. Paralisis periodik primer meliputi paralisis periodik hipokalemia, hiperkalemia dan paramiotonia. Paralisis periodik tirotoksikosis adalah paralisis periodik sekunder. Atas dasar kadar kalium darah pada saat serangan , dibedakan 3 jenis paralisis periodik yaitu: 1. Paralisis periodik hipokalemia 2. Paralisis periodik hiperkalemia 3. Paralisis periodik normokalemia

1. Paralisis periodik hipokalemia Paling sering terjadi, biasanya berhubungan dengan tirotoksikosis. Lebih sering terjadi pada pria dengan perbandingan pria : wanita 3 : 1. Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan , disebabkan disfungsi dihydropyridin-sensitive calcium channels. Kanal ion ini dikode oleh gen pada kromosom 1q31-32. Patofisiologi Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

Patofisiologi dari keadaan ini belum begitu jelas, namun agaknya disebabkan oleh pergeseran intraseluler dari kalium dan kemungkinan fosfat yang disebabkan oleh perubahan pada aktivitas pompa Na/K adenosine-trifosfatase atau voltage gated calcium channels. Serangan kelemahan didahului oleh masuknya ion K ke dalam sel otot sehingga terjadi hipokalemia yang mengakibatkan hiperpolarisasi membran otot yang menghalangi transmisi neuromuskuler. Juga terdapat permeabilitas membran sel yang meningkat terhadap Na dan Cl. Faktor Pencetus Hal-hal yang mempermudah terjadinya serangan : 1. Makan banyak mengandung karbohidrat dan garam. 2. Alkohol 3. Udara dingin 4. Infeksi 5. Operasi 6. Trauma 7. Gangguan emosi 8. Obat-obatan : epinefrin, insulin, kortikosteroid, tiroid, thiazid Diagnosis Gejala klinik Terdapat gejala-gejala yang mendahului suatu serangan yaitu rasa lapar, haus, mulut kering, berdebar, berkeringat, rasa gugup, diare, nyeri otot, oligouria dan obstipasi. Yang khas yaitu serangan timbul waktu tidur , setelah suatu latihan yang berat. Kadang-kadang serangan terjadi siang hari setelah tidur siang. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah pada anggota badan. Kelemahan bertambah hebat dalam beberapa menit sampai jam atau beberapa hari. Frekwensi bervariasi antara sekali seminggu sampai sekali selama hidup. Serangan dapat terhenti di tengah perjalanan penyakit, sehingga bersifat ringan. Gangguan jantung dapat dijumpai : takikardi, dilatasi jantung dan bising jantung. Yang mula-mula terserang adalah anggota badan dan biasanya lebih berat dari bagian tubuh yang lain. Otot-otot di bagian proksimal lebih rentan daripada otot-otot di bagian distal. Tungkai lebih dahulu terserang dibanding lengan. Pada pemeriksaan didapatkan refleks tendon yang menurun dan refleks kulit dapat menjadi negatif. Tidak didapatkan gangguan sensibilitas. Setelah serangan berhenti kekuatan akan pulih yang didahului oleh bagian tubuh yang paling terakhir kena dan diakhiri oleh bagian tubuh yang paling dahulu kena. Bila serangan sangat sering dan berlangsung lama, maka lambat laun akan menjadi kelemahan yang menetap.

Paralisis Periodik Hipokalemia | 2

Jarang terjadi kematian akibat kelumpuhan otot-otot napas atau gangguan konduksi jantung. Setelah serangan berhenti dapat terjadi nyeri kepala, rasa capai, diuresis dan diare. Laboratorium Darah : Kadar K menurun, kolesterol meningkat, lekosit mungkin meningkat Urine : pada beberapa kasus dapat terjadi proteinuria dan glukosuria Cairan otak : normal. EKG : sesuai dengan hipokalemia , yaitu interval PR, QRS dan QT yang memanjang, gelombang t yang rendah EMG : Pada saat serangan terdapat amplitudo yang menurun dan duration muscle action potensial yang menurun. Juga terdapat fibrilation potensial dan kenaikan jumlah polyphasic potensial. KHST dalam batas normal. Pengobatan Minum larutan yang mengandung 10-15 gram KCl. Larutan 500 ml Dextrose 5 % yang mengandung 40-60 mg KCl diinfus dalam beberapa jam. Larutan kalium intravena memperpendek masa serangan. Pencegahan Diit tinggi K, rendah karbohidrat dan Na Spironolakton 100 mg /hari per oral Acetazolamid 4 x 250-500 mg per oral Vitamin B1 50-100 mg / hari Latihan teratur

Tabel 1. Gam baran

1. Paralisis Periodik Hiperkalemia

K aliumserum

Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

Lebih jarang dibanding paralisis periodik hipokalemia. Mulai timbul sebelum umur 10 tahun. Frekuensi dan berat serangan berkurang pada masa remaja dan hilang pada saat dewasa. Frekuensi laki-laki dan wanita sama. Faktor pencetus : Lapar Istirahat setelah kena dingin atau setelah latihan Makan K berlebihan , misal minum bir Infeksi Kehamilan Anestesi Pada paralisis periodik hiperkalemia, karbohidrat dan garam bukan merupakan faktor pencetus. Gejala klinik : Gejala lebih ringan dibandingkan paralisis periodik hipokalemia. Biasanya berlangsung kurang dari 1 jam. Serangan lebih sering terjadi pada siang hari dan biasanya terjadi waktu istirahat, misalnya sedang duduk. Keluhan berkurang bila penderita berjalan-jalan. Kelemahan dimulai dari tungkai lalu menjalar ke paha, punggung, tangan, lengan dan bahu. Sebelum timbul kelemahan biasanya terdapat rasa kaku dan kesemutan pada kedua tungkai. Jarang terjadi gangguan menelan dan napas. Sering terdapat miotonia pada otot mata, wajah, lidah dan faring. Pada saat serangan didapatkan tonus dan refleks fisiologis yang menurun dan tanda Chovstek yang positif. Diluar serangan kekuatan otot normal , pada fase lanjut terdapat kelemahan otot-otot proksimal. Laboratorium Pada saat serangan didapatkan kadar kalium darah yang meninggi. EMG Pada pemeriksaan EMG dijumpai ; Positip wave Fibrillation potensial Duration dan jumlah muscle unit action potensial menurun Myotonic discharge Pengobatan Larutan 10-20 ml Ca Glukonas 10 % intravena. Pencegahan Acetazolamid 4 x 250 mg per oral Chlorothiazid 50-100 mg/hari per oral. 1. Paralisis Periodik Normokalemia Jenis ini paling jarang ditemui. Patofisiologinya belum diketahui. Serangan lebih berat dan lebih lama daripada paralisis periodik Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

hiperkalemia. Serangan dapat ditimbulkan oleh pemberian KCl dan dapat dihentikan dengan pemberian NaCl. Serangan tidak dipicu oleh pemberian insulin, glukosa ataupun kalium. Laboratorium Pada saat serangan kadar K dalam batas normal atau sedikit menurun. Pengobatan Acetazolamid 3 x 250 mg per oral Kortikosteroid Prognosis Prognosis paralisis periodik pada umumnya baik dengan terapi, biasanya rekuren.

BAB II LAPORAN KASUS I. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Kawin / Tidak Kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat Semarang Tanggal Masuk Perawatan Tanggal Keluar Perawatan Nomor CM II. No 1. 2. 3. 4. Daftar Masalah Masalah aktif Tetraparesis flaksid 3 Hipokalemia 3 Paralisis Periodik Hipokalemia Hiperuricemia Tgl 22 2011 22 2011 22 2011 24 2011 Jan Jan Jan Jan No Masalah inaktif Tgl

: : : : :

Tn. S 54 tahun Laki-laki Kawin SMP : Wiraswasta : Argorejo IV Kalibanteng Kulon RT 3 RW 4 : 22 Januari 2011 : 28 Januari 2011 : 6521801

Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

III. Subyektif ANAMNESIS 1. Riwayat penyakit sekarang Keluhan Utama : lemah keempat anggota gerak Lokasi : anggota gerak Onset : Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Kualitas : Kedua lengan masih dapat melawan tahanan sedang, kedua tungkai tidak dapat melawan gravitasi Kuantitas : aktivitas sehari-hari dibantu keluarga Kronologis : 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami diare lebih dari 5 kali sehari, disertai muntah-muntah. Pada saat itu penderita masih dapat bekerja dan beraktivitas seperti biasa. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, saat hendak buang air besar penderita merasakan kedua tungkai terasa berat dan lemas. Penderita tidak dapat berdiri. Kedua lengan terasa lemah dan tidak kuat menggenggam. Kesemutan (-), terasa baal (-). Buang air besar diare, buang air kecil baik. Penderita kemudian dibawa ke RS Dr. Kariadi. Faktor yang memperberat : -Faktor yang memperingan : -Gejala penyerta : -2. Riwayat penyakit dahulu : Penderita pernah sakit seperti ini 10 tahun yang lalu sebanyak 3 kali. Penderita seorang perokok aktif sejak berusia 12 tahun dan berhenti sejak 3 tahun lalu 2 bungkus perhari. Riwayat mengkonsumsi minuman keras sejak usia 15 tahun, berhenti 3 tahun yang lalu. Riwayat amputasi jari tangan kanan tahun 2007 akibat penyakit Burger. Riwayat DM disangkal, riwayat sakit jantung disangkal 3. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang sakit seperti ini 4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi : Pasien seorang kepala rumah tangga. Bekerja sebagai penjual barang bekas. Mempunyai 4 orang anak. Keempat anak sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan: sosial ekonomi kurang. IV. Obyektif 1. Status presens Keadaan umum : composmentis, status gizi cukup Kesadaran : GCS : E4M6V5 = 15 Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 84 x/ mnt, reguler Paralisis Periodik Hipokalemia | 2

Pernafasan : 20 x/ mnt Suhu : 36,8 o C Tinggi badan : 160 cm, Berat Badan : 60 kg BMI : 23.44 (normoweight) Kepala : mesosefal Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-) Dada - Jantung : SJ I-II murni, bising (-) - Paru : Simetris statis dinamis, suara dasar vesikuler, ronki (-) Perut : datar, supel, nyeri tekan (-). Hepar/lien tak teraba Ekstremitas : edema (-), capilary refill < 2 detik 2. Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan

: : : : :

realistis hipothym hipoaktif cukup cukup

3. Status Neurologis A. Kepala : Bentuk : mesosefal Nyeri tekan :(-) Simetri : simetris Pulsasi :(-) Mata ( Pupil ) : bentuk : bulat / bulat Ukuran : 3 mm / 3 mm Refleks Cahaya : +N / + N Refleks Konsensual :+ / + Refleks Konvergensi :+ / + B. Leher: Sikap : tegak, lurus Pergerakan : bebas Kaku duduk :(-) C. Nervi Kraniales : dalam batas normal D. Motorik superior inferior Pergerakan : + /+ +/+ Kekuatan : 4-4-4/4-4-4 2-2-2/2-2-2 Trofi : Eutrofi Eutrofi Tonus : / / Refleks Fisiologis : + /+ + /+ Refleks Patologis : -/-/Klonus : -/Paralisis Periodik Hipokalemia | 2

E. Sensibilitas : dalam batas normal F. Vegetatif : dalam batas normal G. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan Disdiadokokinesis : dbn Ataksia : negatif Rebound phenomen : negatif Dismetri : negatif H. Gerakan-gerakan abnormal Tremor : (-) Athetose : (-) Mioklonik : (-) Khorea : (-) I. Alat vegetatif Miksi : dbn Defekasi : dbn PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 22 Januari 2011
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI PAKET Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV HASIL 13.90 40.9 4.81 28.90 85.10 34.00 12.90 250.0 12.70 7.30 SATUAN gr% % Juta / mmk Pg fL g/dL ribu / mmk ribu/mmk % fL NILAI NORMAL 12.00 15.00 35.0 3.90 27.00 32.00 76.00 96.00 29.00 36.00 4.00 150.0 400.0 11.60 14.80 4.00 47.0 5.60 11.00 11.00

KIMIA KLINIK Glukosa Darah Puasa Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida Calcium

113 39 1.11 144 2.1 113 2.38

mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

80 - 110 15 39 0.60 1.30 136 145 3.5 5.1 98 107 2.12 2.52

V. Ringkasan Subyektif Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami diare lebih dari 5 kali sehari, disertai muntah-muntah. Pada saat itu penderita masih dapat bekerja dan beraktivitas seperti biasa. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, saat hendak buang air besar penderita merasakan kedua tungkai terasa berat dan lemas. Penderita tidak dapat berdiri. Kedua lengan terasa lemah dan tidak kuat menggenggam. Kesemutan (-), baal (-). Buang air besar diare, buang air kecil baik. Penderita kemudian dibawa ke RS Dr. Kariadi. Obyektif Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran : GCS Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi badan BMI Status internus

: composmentis, status gizi cukup : E4M6V5 = 15 : 110 / 70 mmHg : 84 x/ mnt : 20 x/ mnt : 36,8 o C : 160 cm, Berat Badan : 60 kg : 23.44 (normoweight) : dalam batas normal

Status Neurologi Mata : pupil bulat isokor, 2.5 mm/2.5 mm, RC +/+ Nn craniales : dalam batas normal Leher : kaku kuduk (-) Motorik superior inferior Pergerakan : + / + + / + Kekuatan : 4-4-4 /4-4-4 2-2-2/ 2-2-2 Tonus : / / Trofi : E/E E/E Refleks Fisiologis : + / + + / + Refleks Patologis : -/- / Klonus : -/Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal Pemeriksaan penunjang Laboratorium : K = 2.1 mg/dl DIAGNOSIS 1. Diagnosis Klinik : Tetraparesis flaksid Hipokalemia Diagnosis Topik : Muscular Diagnosis Etiologik : Paralisis Periodik Hipokalemia Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

VI. Rencana Awal Program : Laboratorium : Tahan makan, kimia klinik ( GD I/II, SGOT / SGPT, Asam Urat, Ureum, Creatinin ), Profil lipid Koreksi Kalium = (4.5 2.1) x 0.4 xBB = 2.4 X 0.4 X 60 = 57.6 mEq EKG EMG Konsul Gizi Konsul Fisioterapi Terapi Infus RL 20 tts / menit Infus RL + 1 fl. KCl -- 12 tetes/menit Inj. Ranitide 2 x 1 amp Vit B1,B6,B12 tab 3x1 tab Diet tinggi kalium Monitoring : Tanda Vital, Defisit Neurologis

Edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pengelolaan lebih lanjut. VII. Prognosis. Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 24 Januari 2011 ( Hari Perawatan ke-3 ) S : kelemahan seluruh tubuh O : Kesadaran : GCS = E4M6V5 = 15 T = 110/80 mmHg, N = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,8 O C Status Neurologi Mata : dalam batas normal Nn craniales : dalam batas normal Leher : dalam batas normal Motorik superior inferior Pergerakan : + / + + / + Kekuatan :4-4-4 / 4-4-4 3-5-5 /3-5-5 Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

 Tonus : / Trofi : E/E Refleks Fisiologis : +/+ Refleks Patologis : -/ Klonus : Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal Laboratorium : tanggal 24 Januari 2011
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK Glukosa Darah Puasa Glukosa PP 2 jam Asam Urat Cholesterol Trigliserida HDL Cholesterol LDL Cholesterol Natrium Kalium Chlorida HbA1c HASIL 102 129 7.90 95 112 23 49 144 2.5 103 5.3% SATUAN mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l %

/ E/E +/+ - /-/-

NILAI NORMAL 80 110 80 - 140 2.60 7.20 50 200 30 150 35 60 62 130 136 145 3.5 - 5 98 107

Pemeriksaan EKG tanggal 24 Januari 2011

Irama : sinus Frekuensi : 110 x / menit isoelektrik Axis : normoaxis tall T (-) Zona Transisi : V2-V3

QRS ST Gel. T Gel. U :

: 0.04 detik elevasi (-) : inverted (-), : (-) : 0.12

Gelombang P : 0.08 detik PR Interval detik KESAN : Sinus Takikardi Hasil Konsul Gizi : diberikan diet extra pisang 2x / hari

Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

Hasil Konsul Rehabilitasi Medik : FT : - strengtening exercise - general ROM (aktif ROM exercise) - streching exercise - mobilisasi sesuai kemampuan pasien SW : evaluasi sosial ekonomi A : 1. Diagnosis Klinik : Tetraparese flaccid Hipokalemia Diagnosis Topik : Sistem muscular Diagnosis Etiologik : Paralisis Periodik Hipokalemia 2 Hiperuricemia P : 1. Paralisis Periodik Hipokalemia Dx. : Koreksi kalium, Lab. : Fungsi tiroid, TAT, Fibrinogen EMG Tx : Inf. RL 20 tts/menit Inf. KCl 1 flash dalam RL 500 cc 12 tts/menit KCl caps 3 x 500 mg Allopurinol 2x100 mg Diet tinggi kalium (contoh : pisang ) Mx. : Keadaan umum, defisit neurologis Ex. : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pengelolaan lebih lanjut. 2. Hiperuricemia Dx. : -Tx . : Allopurinol 2x100 mg Mx. : Kadar asam urat Ex. : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pengelolaan lebih lanjut. Tanggal 26 Januari 2011 ( Hari Perawatan ke-5 ) S : membaik O : Kesadaran : GCS = E4M6V5 = 15 T = 120/80 mmHg, N = 76 x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,8 O C Status Neurologi Mata : dalam batas normal Nn craniales : dalam batas normal Leher : dalam batas normal Motorik superior inferior Pergerakan : +/+ +/+ Kekuatan : 5-5-5 / 5-5-5 5-5-5 /5-5-5 Tonus : N/N N/N Trofi : E/E E/E Refleks Fisiologis : +/+ +/+ Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

 Refleks Patologis : -/ Klonus : Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal Laboratorium : tanggal 26 Januari 2011 PEMERIKSAA HASIL N KIMIA KLINIK Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium IMUNOLOGI T3 T4 TSH 138 3.5 107 2.29 0.93 1.01 84.04 2.43 SATUAN mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l nmol/l nmol/l uIU/ml NILAI NORMAL

- /-/-

136 145 3.5 5 98 107 2.12 2.52 0.74 - 0.99 0.92 2.33 60.00 120.00 0.25 5.00

Hasil Elektromiografi : Hantaran saraf : Motorik : Distal latency, amplitudo, MCV : n.medianus D/S, n.ulnaris D/S, n.tibialis D/S, n.peroneus D/S dalam batas normal. Sensorik : Peak latency, amplitudo, SCV : n.medianus D/S, n.ulnaris D/S, n.suralis D/S dbn F Response : latensi semua sampel saraf dbn. Kesimpulan : Gambaran elektroneurografi hantaran saraf tepi dalam batas normal. A : 1. Diagnosis Klinik : Tetraparese flaccid perbaikan Hipokalemia perbaikan : Sistem muscular : Paralisis Periodik Hipokalemia

Diagnosis Topik Diagnosis Etiologik Perbaikan 2. Hiperuricemia Paralisis Periodik Hipokalemia Perbaikan Dx. : -Tx : Inf. RL 20 tts/menit KCl caps 3 x 500 mg

Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

Diet tinggi kalium (contoh : pisang ) Vit.B1B6B12 3x1 tab Mx. : Keadaan umum, defisit neurologis Ex. : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pengelolaan lebih lanjut. Hiperuricemia Dx. : -Tx : Allopurinol 2 x 100 mg Mx : Kadar asam urat Ex. : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya. Tanggal 28 Januari 2011 ( Hari Perawatan ke-7 ) S : kelemahan anggota gerak (-) O : Kesadaran : GCS = E4M6V5 = 15 T = 120/80 mmHg, N = 84 x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,8 O C Status Neurologi Mata : dalam batas normal Nn craniales : dalam batas normal Leher : dalam batas normal

Motorik superior Pergerakan : +/+ Kekuatan : 5-5-5 / 5-5-5 Tonus : N/N N/N Trofi : E/E Refleks Fisiologis : +/+ Refleks Patologis : -/ Klonus : Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal A P : : Paralisis Periodik Hipokalemia Perbaikan Hiperuricemia Paralisis Periodik Hipokalemia Hiperuricemia Dx. : -Tx. : KCl caps 1 x 1 Diet tinggi kalium (contoh : pisang ) Allopurinol 2 x 100 mg Vit B1B6B12 2x1 Boleh pulang

inferior +/+ 5-5-5 /5-5-5 E/E +/+ - /-/-

Perbaikan

Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

Mx. : Keadaan umum, defisit neurologis Ex. : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pengelolaan lebih lanjut.

BAGAN ALUR

Paralisis Periodik Hipokalemia | 1

Paralisis Periodik Hipokalemia | 2