ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN NORMAL DENGAN G1P0000 UK 40 MINGGU 1 HARI PUKI T/H PK II DI RUANG VK IRD RSUP SANGLAH

DENPASAR 1 JUNI 2011

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Juni 2011 jam 10.30 WITA di ruang V.K. IRD RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh melalui wawancara dengan ibu dan suami, observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan medik pasien. Tanggal MRS Ruang/Kelas Nomor CM : 1 Juni 2011 : V.K. IRD/III : 01.48.26.44 Jam : 07.30 WITA

A. Identitas Nama

Pasien : ³MJ´

Penanggung jawab ³ML´ Laki-laki 29 tahun Hindu Menikah SLTP pegawai swasta

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku bangsa Hub. dg px : 24 tahun : Hindu : Menikah : SMA : IRT : Dsn.penarukan,bumbungan,banjarangkan : Indonesia :-

Indonesia Suami

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama a. Saat MRS Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.00 dini hari Keluhan saat pengkajian Saat pengkajian ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang mendorong, ibu mengatakan ingin seperti BAB

gerak janin dirasakan.30 ibu mengatakan diperiksa kembali oleh dokter dan dikatakan sudah bukaan lengkap.ketuban belum pecah.ketuban pecah spontan. Pukul 10. 6. Taksiran persalinan 31 mei 2011 5.30 wita ibu diantar suami ke triage kebidanan IRD dan dikatakan sudah bukaan 5. Pada tanggal 23 mei ibu mengatakan sudah melakukan USG di dokter Sp.OG hasil keadaan bayi dalam kandungan baik. 2. Keluhan saat haid (-). Riwayat Obstetri dan Gynekologi 1. umur kehamilan kurang lebih sembilan bulan. 3. Riwayat Persalinan Kala I Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. ibu diantar ke ruang bersalin kelas III oleh bidan. lama haid 4-6 hari. warna darah merah segar.00 dini hari tanggal 1 juni 2011. sakit dirasakan semakin lama semakin hebat. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya yang pertama ke bidan dan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2x pada umur kehamilan 3 bulan dan 4 bulan. dan Nifas Masa Lalu : Tidak ada. . Riwayat Keluhan Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. Dalam sehari ibu mengganti pembalut 3-4x. Pukul 07. HPHT tanggal 24 agustus 2010. Riwayat Kehamilan Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama.30 dan diperiksa oleh dokter sudah bukaan 5.00.tidak ada cairan yang keluar. Ibu mengatakan diantar oleh suami ke triage kebidanan pukul 07. Riwayat Kehamilan. saat pengkajian ibu mengeluh sakit perut sudah hilang. 4. Persalinan. Riwayat Haid Ibu mengatakan haid pertama (menarche) pada umur 13 tahun dengan siklus haid teratur 28 hari.namun pada kemaluan sakit bertambah hebat seperti ada yang mendorong dan seperti ingin BAB C. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB. Semakin lama sakit semakin bertambah hingga ibu sering merubah posisi.2. Riwayat Perkawinan Ini merupakan perkawinan ibu yang pertama dengan suaminya yang sekarang dan statusnya sah. Ibu menikah pada umur 23 tahun tanggal 10 oktober 2010.

Sesak (-). 8. Kebersihan Diri Saat pengkajian ibu mengatakan sudah mandi tadi pagi sebelum ke RSUP dan menggosok gigi 7.dan buah.PMS. b. telur. Pengaturan Suhu Tubuh Ibu tidak mengeluh kepanasan ataupun kedinginan. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1.asma kadang-kadang muncul bila terkena debu. Saat pengkajian ibu mengatakan pukul 09. Begitu pula dalam anggota keluarga suami tidak ada yang menderita penyakit seperti DM. hipertensi. Istirahat dan Tidur Ibu mengatakan tidak dapat beristirahat apalagi tidur sejak perutnya mules. Rasa Aman Ibu mengatakn aman didampingi oleh suaminya.dalam anggota keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit asma. penyakit jantung.minum 7-8 gelas air putih dan susu 1 gelas setiap hari. 6. Menggigil (-). frekuensi 6-8x sehari.sayur. dan bau khas urine. Nutrisi a.7. Eliminasi a. Saat pengkajian ibu mengatakan sudah makan roti dan minum pocari 3. warna urine kuning jernih. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga Ibu mengatakan punya riwayat asma. Gerak dan Aktivitas Saat pengkajian ibu mengatakan berbaring miring kiri kadang miring kanan di atas tempat tidur sambil memegang tangan suaminya karena sakit 5.HT. BAK: Ibu mengatakan tidak ada kesulitan BAK. . Bernapas Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas. D. 2.DM.00 ingin BAK namun tidak bisa keluar air kencing dan dipasang selang 4. Makan dan minum: suami mengatakan istrinya biasa makan 3x sehari dengan porsi sedang lauk pauk tahu. BAB: Ibu mengatakan belum BAB sejak perutnya sakit.penyakit kandungan dan keturunan kembar. dan asthma.

Pengetahuan Ibu mengatakan sudah paham dengan proses persalinan yang akan dilalui.9. S= 36. Keadaan kulit : E4 V5 M6 : Compos Mentis : 60 kg : Turgor kulit elastis 2. ibu merintih kesakitan dan gelisah 10. N= 84x/menit d. 12. ibu juga mengatakan sudah diajarkan teknik napas dalam dan cara mengedan oleh dokter dan bidan. Spiritual Ibu mengatakan selalu berdoa agar proses persalinannya normal. Rekreasi Ibu mengatakan waktunya hanya dihabiskan di tempat tidur untuk melatih pernapasan agar kuat mengedan. RR= 20x/menit . 14. Pemeriksaan Fisik 1. Produktivitas Ibu hanya seorang IRT. E. Kesadaran c. TD= 120/70 mmHg b. 13.5oC c. GCS b. dan sehat. 11. saat ditanya ibu menjawabnya. Ibu mengatakan sudah ingin mengedan. Gejala Kardinal a. Keadaan Umum a. bayi lahir normal. Komunikasi Ibu tampak mengungkapkan sakit yang dirasakan secara verbal dan nonverbal. Berat badan d. Rasa Nyaman Ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang menekan dan mendorong.

vulva vagina membuka. Pemeriksan VT pukul 10. Telinga : Bentuk simetris. j. rambut hitam. DJJ 143x/menit Ekstremitas Atas : : Bentuk simetris. edema (-). mukosa bibir lembap. pendengaran baik. : Bentuk simetris. Auskultasi nafas vesikuler. pembengkakan mastoid (-). napas cuping hidung (-). Head to Toe a.striae gravidarum. mukosa lembab.kebersihan cukup. serumen (-). kekuatan otot baik. Kepala : Bentuk simetris. lesi tidak ada. Thorax : Pembesaran kelenjar tiroid (-). d. varises (-). konjungtiva anemis. tampak cloasma gravidarum.kolostrum belumkeluar. sekret (-). nyeri (-). g. kekuatan otot baik.puting susu menonjol. jari-jari kaki lengkap. sklera jernih.3. bekas operasi (-). Mulut & gigi : Bentuk bibir simetris. bendungan vena jugularis (-). kulit kepala bersih. tekanan bola mata lembek.S2 tunggal. distribusi rambut merata. kebersihan baik. edema (-). varises (-). payudara tampak membesar dan simetris. gerakan bola mata simetris. b.kontraksi 4-5x durasi 40-50 detik tiap kontraksi selama sepuluh menit. kuku pendek dan bersih. jari-jari tangan lengkap. Mata : Bentuk simetris. Hidung : Bentuk simetris. nyeri sinus (-). tampak linia nigra dan linia alba. Bawah : Bentuk simetris.tampak hiperpigmentasi areola mammae. telinga bersih. pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi simetris. dan gigi lengkap. serta kuku pendek dan bersih. benjolan tidak ada. Nyeri tekan tidak ada. Genetalia : Introitus vagina tampak melebar. : bentuk simetris. caries (-). Abdomen : Pembesaran perut sesuai dengan UK. refleks patela +/+ pada kedua tungkai. f. massa tidak ada. i. Umbilikus menonjol. nyeri tidak ada. Wajah c. e.30 . S1. pupil isokor +/+.pembesaran jantung tidak dada.perineum menonjol. Leher h.

2 0.0-0. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium tanggal 1 Juni 2011. tidak teraba baian kecil atau tali pusat.9 79.ketuban pecah spontan.9 17. tampak cairan keluar dari vagina dan darah.558 11 1.0-0.5-5.5-17.5 6.3 190 9.10-11. F.0-100 1-9 3-15 Remarks .5-53 80-100 26-34 31-36 11.078 4.5 41.dengan pembukaan lengkap. Parameter WBC NE% LY% MO% BA% NE# LY# MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV BT CT Hasil 13.5 1-4 0.5 0.1 0.20 10.1 31.5-7.89 0.1 4.6 33. G.8 25. Program Oksitosin 10 u IM.penurunan hodge III.1-1.837 0. spinkter ani tampak membuka.8 150-440 0.9 13. hemoroid pada anus tidak ada.1 78.0 0. teraba bagian kepala uuk.96 1¶ 7¶30´ Satuan 10^3/uL % % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^6/uL g/dL % Fl Pg g/dL % 10^3/uL Fl Menit menit Standar Normal 4.0 47-80 13-40 2-4 0-2 2.6-14.2 13.

vulva. perineum menonjol. Analisa Masalah KALA II 1. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan.seperti ada yang menekan dan mendorong ibu sudah ingin mengedan DO: Ibu tampak merintih dan gelisah. His (+) 4x-5x/10menit durasi 4050 detik tiap kontraksi Proses terjadinya : Kontraksi uterus menyebabkan dorongan janin ke uterus dan serviks terjadi peregangan pada uterus dan serviks yang . . spinkter anal membuka. serviks dilatasi 10 cm. vagina. DS: DATA FOKUS Ibu mengeluh sakit DATA STANDAR . .Ibu tampak tenang dan tidak gelisah.Ibu mengedan dengan benar MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut semakin hebat pada daerah kemaluan dan lubasng pantatnya. vagina. perineum menonjol. P : Nyeri akut E : Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin S : Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. serviks dilatasi 10 cm. Ibu mengatakan ingin mengedan.. DIAGNOSA KEPERAWATAN A.II. spinkter anal membuka. His (+) 4x-5x/10 menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi B. vulva. 1. dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB.Ibu mengatakan mampu mengontrol nyeri. Analisa Data KALA II NO.

karakteristik 1. His (+) 4x-5x/10menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi III. mengalami keletihan. Prioritas Diagnosa KALA II 1. perangsangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks sehingga ibu mengeluh kesakitan (nyeri) dan ada dorongan yg kuat untuk mengedan Aakibat bila tidak ditangani : Bila nyeri tidak terkontrol maka ibu akan terus kesakitan. semangat . dan menghambat proses persalinan kala II. dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. perineum menonjol. Mengetahui nyeri. C. Dx 1 (Nyeri Akut) B.30 WITA Dx 1 Tujuan Setelah diberikan askep 1x2 jam 1. Ungkapan verbal bahwa ibu nyeri posisi nyaman. vulva. Tanya ibu nyeri. Anjurkan suami untuk 3. Rumusan Diagnosa Keperawatan KALA II 1. 1 Juni 2011 10. Ibu mengatakan ingin mengedan. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan. spinkter anal membuka. Hari/tgl/ Jam Rabu. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi janin d/d Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. nyamanan 3. serviks dilatasi 10 cm.semakin meningkat. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Bantu ibu memilih 2. Meningkatkan terhadap dengan KE: 1. 1. kestatus Intervensi Rasional diharapkan dapat beradaptasi 2. Rencana Keperawatan KALA II No. vagina. Memberi dukungan mendampingi memberi dan psikologis pada ibu.

mengontrol lahir 5. tidak dan kepda ibu. Membantu ibu saat dengan meneran. Meningkatkan usaha meneran. napas an saat mengedan dan nyeri. kulit 6.gerak aktif. Kolaborasi persalinan dokter . Ibu gelisah merintih 3.dapat mengontrol nyeri. 9. . kemerahan dan AS= 8-9 7. Nilai DJJ setiap 5-10 8. Beri semangat atas 7. Menilai menit jantung janin. 2. Bayi spontan langsung menangis. Mengatur pernapasrelaksasi dalam. 4. dan waktu istirahat. Tanya perasaan ibu 9. Menilai setelah bayi melahirkan dan keadaan mengetahui perasaannya setelah melahirkan. ibu untuk ke- percayaan diri ibu saat meneran. Anjurkan ibu untuk 5. lakukan 6. Ingatkan ibu untuk 4. Memberi semangat B mengedan saat kontraksi dan beristirahat diantara kontraksi. denyut 8.

IV. 1 Juni 2011 10.Memberi semangat atas y Ibu untuk dalam melakukan napas Mhs usaha ibu meneran y Mengingatkan napas dalam y Melakukan episiotomi ibu y Perineum diepisiotomi Dr sepanjang kurang lebih 3 .30WITA Dx 1 y Menyiapkan persalinan pertolongan y Alat pertolongan persalinan Mhs siap Implementasi Evaluasi Formatif Paraf y Membantu ibu memilih posisi y Ibu dalam posisi setengah Mhs nyaman duduk dengan kedua kaki dipegang tangan y Menanyakan nyeri karakteristik y Ibu masih Mhs nyeri dan ingin mengedan mengatakan oleh kedua y Membersihkan perineum y Memeriksa DJJ vulva dan y Vulva dan perineum cukup Dr bersih y DJJ 143x/menit kontraksi.Menganjurkan beristirahat ibu untuk diantara kontraksi dan meneran saat kontraksi .Menganjurkan suami untuk memberi rangsangan puting susu . suami memberi rangsangan puting susu y Dokter memimpin persalinan y Ibu tampak meneran saat Dr . IMPLEMENTASI KALA II Hari/tgl/ Jam Rabu.

Memeriksa lilitan tali pust .Bahu anterior.Memegang kepala secara bipariaetal secara biparietal .Ibu tampak meneran dan Dr lahir seluruh kepala bayi Dr lahir UUK.Kepala bayi dipegang Dr paksi luar .Menganjurkan ibu untuk . menangis.38 wita dan ke atas .posterior Dr dilahirkan.cm (mediolateral) y Meletakkan duk yang dilipat y Duk di bawah bokong ibu 1/3 di bawah bokong ibu y Menolong kelahiran bayi . tubuh bayi dan mengeringkan tubuh bayi tampak diselimuti .Tidak ada lilitan tali pusat . mulut. tangan kiri menekan kepala bayi dengan lembut .Ibu mau melakukannya.Kepala melakukan Dr putaran paksi luar secara spontan . kulit kemerahan Bidan y Membersihkan jalan napas y Jalan napas bersih.ekstremitas Dr .Melakukan sangga susur .Melindungi perineum .ibu tampak mengedan Dr dengan tangan kanan saat kepala bayi mmbuka vulva. Mhs kontraksi .Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran .Menganjurkan mengedan berikutnya saat ibu untuk . Bayi lahir spontan B. UUB. dahi. badan. jenis kelamin laki-laki. gerak segera aktif.Lahir atas dan bawah.Melakukan curam ke bawah 10. hidung. dagu Dr meneran/bernapas cepat saat kelahiran kepala .

ibu masih mengeluh sakit pada daerah kemaluan.PB=49cm.40 ibu dan dipotong untuk y Ibu tidak melakukan IMD Bidan y Menanyakan perasaan ibu y Ibu mengatakan bersyukur Mhs anaknya lahir normal.bayi kecuali tangan y Menyuntikkan oksitosin 10 u y Oksitosin IM pada paha kiri ibu sudah masuk. . diukur dilap Bidan panjang badannya. anus ada. serta dipakaikan pakaian dan selimut.kelainan tidak . pasien tampak kesakitan masih merintih y Membawa bayi ke ruang bayi y Bayi ditimbang.(BB=3500 gr. Dr tidak ada reaksi alergi y Menjepit dan memotong tali y Tali pusat sudah diklem Dr pusat y Menyarankan melakukan IMD 10. LK/LD=34/33 cm AS=8-9. ada.

Sp. Mengetahui Pembimbing praktik.ST NIP. anus (+). Tantrawati. Apgar Score 9. masih Mhs sakit pada daerah kemaluan. gerak aktif. jenis kelamin laki-laki. S. O : Ibu tampak mash meringis/merintih kesakitan.40 WITA S : Ibu mengatakan bersyukur bayinya lahir normal. P : Lanjutkan intervensi kala III( melahirkan plasenta dan hecting). PB = 49 cm.Mat NIP. segera menangis. 1 Juni 1 2011 10.V. Nengah Runiari. kelainan (-). muncul masalah nyeri pada kala III oleh karena kontraksi uterus dan episiotomi. A : Tujuan tercapai sebagian. EVALUASI KALA II Hari/tgl/jam Dx Evaluasi Sumatif Paraf Rabu. dan bersyukur dapat mengontrol rasa nyeri saat persalinan. Juni 2011 Mahasiswa. 197202191994012001 . Gd. PO7120009011 Mengetahui Pembimbing Akademis. LK/LD= 34/33 cm. Bayi lahir normal.Kep. warna kulit kemerahan.A. 195805051981032003 I Made Apri Antara NIM. Denpasar. M. BB = 3500 gram. I.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful