P. 1
ASKEP vk APRI

ASKEP vk APRI

|Views: 140|Likes:
Dipublikasikan oleh Eka Pramana Putra

More info:

Published by: Eka Pramana Putra on Feb 26, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/19/2012

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN NORMAL DENGAN G1P0000 UK 40 MINGGU 1 HARI PUKI T/H PK II DI RUANG VK IRD RSUP SANGLAH

DENPASAR 1 JUNI 2011

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Juni 2011 jam 10.30 WITA di ruang V.K. IRD RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh melalui wawancara dengan ibu dan suami, observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan medik pasien. Tanggal MRS Ruang/Kelas Nomor CM : 1 Juni 2011 : V.K. IRD/III : 01.48.26.44 Jam : 07.30 WITA

A. Identitas Nama

Pasien : ³MJ´

Penanggung jawab ³ML´ Laki-laki 29 tahun Hindu Menikah SLTP pegawai swasta

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku bangsa Hub. dg px : 24 tahun : Hindu : Menikah : SMA : IRT : Dsn.penarukan,bumbungan,banjarangkan : Indonesia :-

Indonesia Suami

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama a. Saat MRS Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.00 dini hari Keluhan saat pengkajian Saat pengkajian ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang mendorong, ibu mengatakan ingin seperti BAB

HPHT tanggal 24 agustus 2010. ibu diantar ke ruang bersalin kelas III oleh bidan. Keluhan saat haid (-). Pada tanggal 23 mei ibu mengatakan sudah melakukan USG di dokter Sp. 6. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya yang pertama ke bidan dan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2x pada umur kehamilan 3 bulan dan 4 bulan. Pukul 07. Riwayat Persalinan Kala I Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. Riwayat Keluhan Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. Ibu mengatakan diantar oleh suami ke triage kebidanan pukul 07. .namun pada kemaluan sakit bertambah hebat seperti ada yang mendorong dan seperti ingin BAB C. 3. lama haid 4-6 hari.00. sakit dirasakan semakin lama semakin hebat.tidak ada cairan yang keluar. Riwayat Haid Ibu mengatakan haid pertama (menarche) pada umur 13 tahun dengan siklus haid teratur 28 hari. Riwayat Perkawinan Ini merupakan perkawinan ibu yang pertama dengan suaminya yang sekarang dan statusnya sah. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB. saat pengkajian ibu mengeluh sakit perut sudah hilang.30 dan diperiksa oleh dokter sudah bukaan 5. warna darah merah segar. umur kehamilan kurang lebih sembilan bulan.2. Riwayat Obstetri dan Gynekologi 1.30 wita ibu diantar suami ke triage kebidanan IRD dan dikatakan sudah bukaan 5.30 ibu mengatakan diperiksa kembali oleh dokter dan dikatakan sudah bukaan lengkap. Semakin lama sakit semakin bertambah hingga ibu sering merubah posisi. Pukul 10. Ibu menikah pada umur 23 tahun tanggal 10 oktober 2010.ketuban pecah spontan. dan Nifas Masa Lalu : Tidak ada. 2. Persalinan. Dalam sehari ibu mengganti pembalut 3-4x.ketuban belum pecah.00 dini hari tanggal 1 juni 2011. Riwayat Kehamilan. 4.OG hasil keadaan bayi dalam kandungan baik. Taksiran persalinan 31 mei 2011 5.gerak janin dirasakan. Riwayat Kehamilan Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama.

dan asthma. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga Ibu mengatakan punya riwayat asma.dalam anggota keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit asma.minum 7-8 gelas air putih dan susu 1 gelas setiap hari. Pengaturan Suhu Tubuh Ibu tidak mengeluh kepanasan ataupun kedinginan. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1. Gerak dan Aktivitas Saat pengkajian ibu mengatakan berbaring miring kiri kadang miring kanan di atas tempat tidur sambil memegang tangan suaminya karena sakit 5. 6. Sesak (-). BAK: Ibu mengatakan tidak ada kesulitan BAK.PMS. Saat pengkajian ibu mengatakan pukul 09. Menggigil (-). b. Rasa Aman Ibu mengatakn aman didampingi oleh suaminya. hipertensi.DM. warna urine kuning jernih. frekuensi 6-8x sehari. penyakit jantung.asma kadang-kadang muncul bila terkena debu. Eliminasi a.00 ingin BAK namun tidak bisa keluar air kencing dan dipasang selang 4. telur. Nutrisi a. Istirahat dan Tidur Ibu mengatakan tidak dapat beristirahat apalagi tidur sejak perutnya mules.sayur. D. Makan dan minum: suami mengatakan istrinya biasa makan 3x sehari dengan porsi sedang lauk pauk tahu.penyakit kandungan dan keturunan kembar. 8. dan bau khas urine.7. Bernapas Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas. . Begitu pula dalam anggota keluarga suami tidak ada yang menderita penyakit seperti DM.dan buah. BAB: Ibu mengatakan belum BAB sejak perutnya sakit. 2.HT. Kebersihan Diri Saat pengkajian ibu mengatakan sudah mandi tadi pagi sebelum ke RSUP dan menggosok gigi 7. Saat pengkajian ibu mengatakan sudah makan roti dan minum pocari 3.

Berat badan d. Spiritual Ibu mengatakan selalu berdoa agar proses persalinannya normal. Komunikasi Ibu tampak mengungkapkan sakit yang dirasakan secara verbal dan nonverbal. E.9. S= 36. 12. ibu juga mengatakan sudah diajarkan teknik napas dalam dan cara mengedan oleh dokter dan bidan. dan sehat. Gejala Kardinal a. N= 84x/menit d. Pengetahuan Ibu mengatakan sudah paham dengan proses persalinan yang akan dilalui. Produktivitas Ibu hanya seorang IRT. Kesadaran c. Keadaan Umum a. Pemeriksaan Fisik 1. Rasa Nyaman Ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang menekan dan mendorong. ibu merintih kesakitan dan gelisah 10. GCS b.5oC c. Keadaan kulit : E4 V5 M6 : Compos Mentis : 60 kg : Turgor kulit elastis 2. TD= 120/70 mmHg b. 11. bayi lahir normal. RR= 20x/menit . Rekreasi Ibu mengatakan waktunya hanya dihabiskan di tempat tidur untuk melatih pernapasan agar kuat mengedan. saat ditanya ibu menjawabnya. Ibu mengatakan sudah ingin mengedan. 13. 14.

Hidung : Bentuk simetris.tampak hiperpigmentasi areola mammae.S2 tunggal. sklera jernih. Pemeriksan VT pukul 10.striae gravidarum. telinga bersih. e. bendungan vena jugularis (-). distribusi rambut merata. j. gerakan bola mata simetris. Kepala : Bentuk simetris. napas cuping hidung (-). i. edema (-). DJJ 143x/menit Ekstremitas Atas : : Bentuk simetris.perineum menonjol. g. tampak linia nigra dan linia alba. massa tidak ada. tampak cloasma gravidarum. varises (-). Mata : Bentuk simetris.kebersihan cukup.puting susu menonjol.kolostrum belumkeluar. serumen (-). mukosa bibir lembap.kontraksi 4-5x durasi 40-50 detik tiap kontraksi selama sepuluh menit. payudara tampak membesar dan simetris. S1. pendengaran baik. Wajah c. Abdomen : Pembesaran perut sesuai dengan UK. sekret (-). Auskultasi nafas vesikuler. kekuatan otot baik. pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi simetris. kebersihan baik. kekuatan otot baik.pembesaran jantung tidak dada. Bawah : Bentuk simetris. b. f. Mulut & gigi : Bentuk bibir simetris. : Bentuk simetris. benjolan tidak ada. refleks patela +/+ pada kedua tungkai. nyeri (-). d. Nyeri tekan tidak ada.3. nyeri tidak ada. Head to Toe a. varises (-). vulva vagina membuka. Leher h. lesi tidak ada. mukosa lembab. konjungtiva anemis. nyeri sinus (-). Telinga : Bentuk simetris. kuku pendek dan bersih. bekas operasi (-). jari-jari tangan lengkap. Thorax : Pembesaran kelenjar tiroid (-). rambut hitam. Umbilikus menonjol. pembengkakan mastoid (-). kulit kepala bersih. pupil isokor +/+. : bentuk simetris.30 . edema (-). tekanan bola mata lembek. jari-jari kaki lengkap. caries (-). serta kuku pendek dan bersih. dan gigi lengkap. Genetalia : Introitus vagina tampak melebar.

tampak cairan keluar dari vagina dan darah.5 6.8 25. F.9 17.5 0. G.5 41. teraba bagian kepala uuk.1-1.558 11 1.837 0.078 4.dengan pembukaan lengkap.9 13.6-14.10-11.0 47-80 13-40 2-4 0-2 2.6 33.96 1¶ 7¶30´ Satuan 10^3/uL % % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^6/uL g/dL % Fl Pg g/dL % 10^3/uL Fl Menit menit Standar Normal 4.5-5.0 0.1 4.5-7. tidak teraba baian kecil atau tali pusat.89 0.9 79.0-0.ketuban pecah spontan.1 31.5-53 80-100 26-34 31-36 11.1 78. spinkter ani tampak membuka.5 1-4 0.20 10.1 0. Program Oksitosin 10 u IM.0-100 1-9 3-15 Remarks .0-0.2 13.2 0. Parameter WBC NE% LY% MO% BA% NE# LY# MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV BT CT Hasil 13.5-17.penurunan hodge III.3 190 9. hemoroid pada anus tidak ada. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium tanggal 1 Juni 2011.8 150-440 0.

His (+) 4x-5x/10menit durasi 4050 detik tiap kontraksi Proses terjadinya : Kontraksi uterus menyebabkan dorongan janin ke uterus dan serviks terjadi peregangan pada uterus dan serviks yang . DS: DATA FOKUS Ibu mengeluh sakit DATA STANDAR . vulva. serviks dilatasi 10 cm. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. perineum menonjol. Analisa Data KALA II NO. spinkter anal membuka. spinkter anal membuka. Analisa Masalah KALA II 1.Ibu mengedan dengan benar MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut semakin hebat pada daerah kemaluan dan lubasng pantatnya. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan. His (+) 4x-5x/10 menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi B. P : Nyeri akut E : Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin S : Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan.Ibu tampak tenang dan tidak gelisah. vulva. vagina. Ibu mengatakan ingin mengedan. dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB.Ibu mengatakan mampu mengontrol nyeri. .. vagina. perineum menonjol. 1.II. serviks dilatasi 10 cm.seperti ada yang menekan dan mendorong ibu sudah ingin mengedan DO: Ibu tampak merintih dan gelisah. .

Mengetahui nyeri. perineum menonjol. perangsangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks sehingga ibu mengeluh kesakitan (nyeri) dan ada dorongan yg kuat untuk mengedan Aakibat bila tidak ditangani : Bila nyeri tidak terkontrol maka ibu akan terus kesakitan. INTERVENSI KEPERAWATAN A. karakteristik 1. Rumusan Diagnosa Keperawatan KALA II 1. Anjurkan suami untuk 3. spinkter anal membuka. serviks dilatasi 10 cm. Hari/tgl/ Jam Rabu. Tanya ibu nyeri. mengalami keletihan. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan. nyamanan 3. Memberi dukungan mendampingi memberi dan psikologis pada ibu. kestatus Intervensi Rasional diharapkan dapat beradaptasi 2. C. Meningkatkan terhadap dengan KE: 1. Ungkapan verbal bahwa ibu nyeri posisi nyaman. vagina. 1. Rencana Keperawatan KALA II No.30 WITA Dx 1 Tujuan Setelah diberikan askep 1x2 jam 1. dan menghambat proses persalinan kala II. 1 Juni 2011 10. His (+) 4x-5x/10menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi III.semakin meningkat. semangat . dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. Prioritas Diagnosa KALA II 1. Bantu ibu memilih 2. Ibu mengatakan ingin mengedan. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi janin d/d Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. Dx 1 (Nyeri Akut) B. vulva.

Bayi spontan langsung menangis. . kulit 6. Nilai DJJ setiap 5-10 8. 2. Menilai setelah bayi melahirkan dan keadaan mengetahui perasaannya setelah melahirkan.gerak aktif. mengontrol lahir 5. ibu untuk ke- percayaan diri ibu saat meneran. Ibu gelisah merintih 3. denyut 8. napas an saat mengedan dan nyeri. lakukan 6. tidak dan kepda ibu. Kolaborasi persalinan dokter . dan waktu istirahat. 9.dapat mengontrol nyeri. 4. Membantu ibu saat dengan meneran. kemerahan dan AS= 8-9 7. Meningkatkan usaha meneran. Ingatkan ibu untuk 4. Mengatur pernapasrelaksasi dalam. Memberi semangat B mengedan saat kontraksi dan beristirahat diantara kontraksi. Tanya perasaan ibu 9. Beri semangat atas 7. Anjurkan ibu untuk 5. Menilai menit jantung janin.

Menganjurkan suami untuk memberi rangsangan puting susu .IV. IMPLEMENTASI KALA II Hari/tgl/ Jam Rabu. suami memberi rangsangan puting susu y Dokter memimpin persalinan y Ibu tampak meneran saat Dr .Memberi semangat atas y Ibu untuk dalam melakukan napas Mhs usaha ibu meneran y Mengingatkan napas dalam y Melakukan episiotomi ibu y Perineum diepisiotomi Dr sepanjang kurang lebih 3 . 1 Juni 2011 10.30WITA Dx 1 y Menyiapkan persalinan pertolongan y Alat pertolongan persalinan Mhs siap Implementasi Evaluasi Formatif Paraf y Membantu ibu memilih posisi y Ibu dalam posisi setengah Mhs nyaman duduk dengan kedua kaki dipegang tangan y Menanyakan nyeri karakteristik y Ibu masih Mhs nyeri dan ingin mengedan mengatakan oleh kedua y Membersihkan perineum y Memeriksa DJJ vulva dan y Vulva dan perineum cukup Dr bersih y DJJ 143x/menit kontraksi.Menganjurkan beristirahat ibu untuk diantara kontraksi dan meneran saat kontraksi .

ekstremitas Dr . dagu Dr meneran/bernapas cepat saat kelahiran kepala . hidung.Menganjurkan mengedan berikutnya saat ibu untuk . jenis kelamin laki-laki. Mhs kontraksi . mulut. tangan kiri menekan kepala bayi dengan lembut .Bahu anterior.ibu tampak mengedan Dr dengan tangan kanan saat kepala bayi mmbuka vulva.Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran . badan. UUB.Melakukan curam ke bawah 10.Memegang kepala secara bipariaetal secara biparietal . menangis.Ibu tampak meneran dan Dr lahir seluruh kepala bayi Dr lahir UUK.Lahir atas dan bawah.Melindungi perineum . tubuh bayi dan mengeringkan tubuh bayi tampak diselimuti . Bayi lahir spontan B.Melakukan sangga susur .Memeriksa lilitan tali pust .cm (mediolateral) y Meletakkan duk yang dilipat y Duk di bawah bokong ibu 1/3 di bawah bokong ibu y Menolong kelahiran bayi . dahi.38 wita dan ke atas .Kepala melakukan Dr putaran paksi luar secara spontan .Kepala bayi dipegang Dr paksi luar .Menganjurkan ibu untuk .posterior Dr dilahirkan.Ibu mau melakukannya. gerak segera aktif. kulit kemerahan Bidan y Membersihkan jalan napas y Jalan napas bersih.Tidak ada lilitan tali pusat .

(BB=3500 gr. serta dipakaikan pakaian dan selimut.PB=49cm.bayi kecuali tangan y Menyuntikkan oksitosin 10 u y Oksitosin IM pada paha kiri ibu sudah masuk. LK/LD=34/33 cm AS=8-9.40 ibu dan dipotong untuk y Ibu tidak melakukan IMD Bidan y Menanyakan perasaan ibu y Ibu mengatakan bersyukur Mhs anaknya lahir normal. diukur dilap Bidan panjang badannya. pasien tampak kesakitan masih merintih y Membawa bayi ke ruang bayi y Bayi ditimbang. anus ada. Dr tidak ada reaksi alergi y Menjepit dan memotong tali y Tali pusat sudah diklem Dr pusat y Menyarankan melakukan IMD 10. ibu masih mengeluh sakit pada daerah kemaluan. . ada.kelainan tidak .

195805051981032003 I Made Apri Antara NIM. masih Mhs sakit pada daerah kemaluan. jenis kelamin laki-laki.V. dan bersyukur dapat mengontrol rasa nyeri saat persalinan. Tantrawati. I. O : Ibu tampak mash meringis/merintih kesakitan.Mat NIP. Nengah Runiari. M. segera menangis. 1 Juni 1 2011 10. EVALUASI KALA II Hari/tgl/jam Dx Evaluasi Sumatif Paraf Rabu.A. Juni 2011 Mahasiswa. PB = 49 cm.40 WITA S : Ibu mengatakan bersyukur bayinya lahir normal. gerak aktif. Sp. Gd. warna kulit kemerahan. S. Denpasar. PO7120009011 Mengetahui Pembimbing Akademis. Mengetahui Pembimbing praktik.ST NIP. kelainan (-). anus (+). Apgar Score 9. muncul masalah nyeri pada kala III oleh karena kontraksi uterus dan episiotomi. Bayi lahir normal. P : Lanjutkan intervensi kala III( melahirkan plasenta dan hecting). A : Tujuan tercapai sebagian.Kep. LK/LD= 34/33 cm. 197202191994012001 . BB = 3500 gram.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->