ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN NORMAL DENGAN G1P0000 UK 40 MINGGU 1 HARI PUKI T/H PK II DI RUANG VK IRD RSUP SANGLAH

DENPASAR 1 JUNI 2011

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Juni 2011 jam 10.30 WITA di ruang V.K. IRD RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh melalui wawancara dengan ibu dan suami, observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan medik pasien. Tanggal MRS Ruang/Kelas Nomor CM : 1 Juni 2011 : V.K. IRD/III : 01.48.26.44 Jam : 07.30 WITA

A. Identitas Nama

Pasien : ³MJ´

Penanggung jawab ³ML´ Laki-laki 29 tahun Hindu Menikah SLTP pegawai swasta

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku bangsa Hub. dg px : 24 tahun : Hindu : Menikah : SMA : IRT : Dsn.penarukan,bumbungan,banjarangkan : Indonesia :-

Indonesia Suami

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama a. Saat MRS Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.00 dini hari Keluhan saat pengkajian Saat pengkajian ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang mendorong, ibu mengatakan ingin seperti BAB

dan Nifas Masa Lalu : Tidak ada. Riwayat Kehamilan Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama. Riwayat Perkawinan Ini merupakan perkawinan ibu yang pertama dengan suaminya yang sekarang dan statusnya sah. Keluhan saat haid (-). Ibu mengatakan diantar oleh suami ke triage kebidanan pukul 07. saat pengkajian ibu mengeluh sakit perut sudah hilang. 3. Riwayat Persalinan Kala I Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. lama haid 4-6 hari.ketuban belum pecah. Persalinan. warna darah merah segar.30 dan diperiksa oleh dokter sudah bukaan 5. Pukul 10. 2. 6.OG hasil keadaan bayi dalam kandungan baik. Taksiran persalinan 31 mei 2011 5.ketuban pecah spontan.namun pada kemaluan sakit bertambah hebat seperti ada yang mendorong dan seperti ingin BAB C. . Riwayat Obstetri dan Gynekologi 1. 4. sakit dirasakan semakin lama semakin hebat.gerak janin dirasakan. HPHT tanggal 24 agustus 2010. Riwayat Kehamilan. Ibu menikah pada umur 23 tahun tanggal 10 oktober 2010.30 ibu mengatakan diperiksa kembali oleh dokter dan dikatakan sudah bukaan lengkap. umur kehamilan kurang lebih sembilan bulan. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB. Pada tanggal 23 mei ibu mengatakan sudah melakukan USG di dokter Sp. Riwayat Keluhan Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya yang pertama ke bidan dan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2x pada umur kehamilan 3 bulan dan 4 bulan. Dalam sehari ibu mengganti pembalut 3-4x.2.00 dini hari tanggal 1 juni 2011.00. Riwayat Haid Ibu mengatakan haid pertama (menarche) pada umur 13 tahun dengan siklus haid teratur 28 hari.30 wita ibu diantar suami ke triage kebidanan IRD dan dikatakan sudah bukaan 5. Semakin lama sakit semakin bertambah hingga ibu sering merubah posisi. ibu diantar ke ruang bersalin kelas III oleh bidan.tidak ada cairan yang keluar. Pukul 07.

DM. Bernapas Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas.dan buah. frekuensi 6-8x sehari. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1.sayur. Gerak dan Aktivitas Saat pengkajian ibu mengatakan berbaring miring kiri kadang miring kanan di atas tempat tidur sambil memegang tangan suaminya karena sakit 5. D. Nutrisi a.7. 6.00 ingin BAK namun tidak bisa keluar air kencing dan dipasang selang 4. BAK: Ibu mengatakan tidak ada kesulitan BAK. . dan asthma.PMS.HT. Begitu pula dalam anggota keluarga suami tidak ada yang menderita penyakit seperti DM. Istirahat dan Tidur Ibu mengatakan tidak dapat beristirahat apalagi tidur sejak perutnya mules. Pengaturan Suhu Tubuh Ibu tidak mengeluh kepanasan ataupun kedinginan. 2. Rasa Aman Ibu mengatakn aman didampingi oleh suaminya.minum 7-8 gelas air putih dan susu 1 gelas setiap hari. Kebersihan Diri Saat pengkajian ibu mengatakan sudah mandi tadi pagi sebelum ke RSUP dan menggosok gigi 7. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga Ibu mengatakan punya riwayat asma. Saat pengkajian ibu mengatakan sudah makan roti dan minum pocari 3. telur. Menggigil (-). warna urine kuning jernih. b.asma kadang-kadang muncul bila terkena debu. Makan dan minum: suami mengatakan istrinya biasa makan 3x sehari dengan porsi sedang lauk pauk tahu. penyakit jantung. hipertensi.penyakit kandungan dan keturunan kembar. BAB: Ibu mengatakan belum BAB sejak perutnya sakit. dan bau khas urine. Eliminasi a. Sesak (-). Saat pengkajian ibu mengatakan pukul 09. 8.dalam anggota keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit asma.

bayi lahir normal. TD= 120/70 mmHg b. Spiritual Ibu mengatakan selalu berdoa agar proses persalinannya normal. GCS b. Keadaan Umum a. N= 84x/menit d. ibu merintih kesakitan dan gelisah 10. 13. Produktivitas Ibu hanya seorang IRT. Komunikasi Ibu tampak mengungkapkan sakit yang dirasakan secara verbal dan nonverbal. 12. ibu juga mengatakan sudah diajarkan teknik napas dalam dan cara mengedan oleh dokter dan bidan. dan sehat. 11. saat ditanya ibu menjawabnya. Rekreasi Ibu mengatakan waktunya hanya dihabiskan di tempat tidur untuk melatih pernapasan agar kuat mengedan. Rasa Nyaman Ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang menekan dan mendorong. Pengetahuan Ibu mengatakan sudah paham dengan proses persalinan yang akan dilalui. Gejala Kardinal a. S= 36. Ibu mengatakan sudah ingin mengedan. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan kulit : E4 V5 M6 : Compos Mentis : 60 kg : Turgor kulit elastis 2.5oC c.9. E. Berat badan d. 14. RR= 20x/menit . Kesadaran c.

Leher h. pupil isokor +/+.kebersihan cukup. pendengaran baik. e. jari-jari tangan lengkap. serta kuku pendek dan bersih. bekas operasi (-). sekret (-).tampak hiperpigmentasi areola mammae. Bawah : Bentuk simetris. payudara tampak membesar dan simetris. kekuatan otot baik. DJJ 143x/menit Ekstremitas Atas : : Bentuk simetris. Hidung : Bentuk simetris. mukosa bibir lembap. pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi simetris. napas cuping hidung (-).30 . benjolan tidak ada. Mata : Bentuk simetris.3. vulva vagina membuka. Pemeriksan VT pukul 10. edema (-). g. Genetalia : Introitus vagina tampak melebar. tampak cloasma gravidarum. i. tampak linia nigra dan linia alba. nyeri (-). Wajah c.puting susu menonjol. massa tidak ada. sklera jernih. lesi tidak ada.pembesaran jantung tidak dada. kebersihan baik.S2 tunggal. j. Auskultasi nafas vesikuler. refleks patela +/+ pada kedua tungkai. kulit kepala bersih. bendungan vena jugularis (-).striae gravidarum. S1. jari-jari kaki lengkap. kuku pendek dan bersih. Telinga : Bentuk simetris.kolostrum belumkeluar. f. nyeri tidak ada. pembengkakan mastoid (-). Nyeri tekan tidak ada. : Bentuk simetris. distribusi rambut merata. b. mukosa lembab. edema (-). dan gigi lengkap. telinga bersih. rambut hitam. Thorax : Pembesaran kelenjar tiroid (-). kekuatan otot baik. caries (-). konjungtiva anemis. tekanan bola mata lembek. Head to Toe a. nyeri sinus (-).perineum menonjol. d. gerakan bola mata simetris. Kepala : Bentuk simetris. varises (-). Mulut & gigi : Bentuk bibir simetris. : bentuk simetris. Umbilikus menonjol. serumen (-). varises (-). Abdomen : Pembesaran perut sesuai dengan UK.kontraksi 4-5x durasi 40-50 detik tiap kontraksi selama sepuluh menit.

3 190 9.558 11 1.1 4.1-1.0-0.5-17.5 41.1 31.6-14. Program Oksitosin 10 u IM.8 25.1 78.6 33.10-11.penurunan hodge III.8 150-440 0. F. tampak cairan keluar dari vagina dan darah.9 17. Parameter WBC NE% LY% MO% BA% NE# LY# MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV BT CT Hasil 13.96 1¶ 7¶30´ Satuan 10^3/uL % % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^6/uL g/dL % Fl Pg g/dL % 10^3/uL Fl Menit menit Standar Normal 4.0-100 1-9 3-15 Remarks . spinkter ani tampak membuka.9 13.0 0.5-7. hemoroid pada anus tidak ada.837 0.2 13. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium tanggal 1 Juni 2011. G.89 0.9 79.5-53 80-100 26-34 31-36 11.078 4.1 0.2 0.0-0.ketuban pecah spontan. teraba bagian kepala uuk.dengan pembukaan lengkap.5 1-4 0.20 10.5 0.5 6.5-5. tidak teraba baian kecil atau tali pusat.0 47-80 13-40 2-4 0-2 2.

His (+) 4x-5x/10 menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi B.. His (+) 4x-5x/10menit durasi 4050 detik tiap kontraksi Proses terjadinya : Kontraksi uterus menyebabkan dorongan janin ke uterus dan serviks terjadi peregangan pada uterus dan serviks yang . perineum menonjol. serviks dilatasi 10 cm. Analisa Masalah KALA II 1. DS: DATA FOKUS Ibu mengeluh sakit DATA STANDAR . DIAGNOSA KEPERAWATAN A. perineum menonjol. serviks dilatasi 10 cm. vagina.seperti ada yang menekan dan mendorong ibu sudah ingin mengedan DO: Ibu tampak merintih dan gelisah. P : Nyeri akut E : Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin S : Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. spinkter anal membuka. . Ibu mengatakan ingin mengedan. vagina.II. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan. . dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. vulva. spinkter anal membuka.Ibu mengatakan mampu mengontrol nyeri. 1.Ibu mengedan dengan benar MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut semakin hebat pada daerah kemaluan dan lubasng pantatnya. Analisa Data KALA II NO. vulva.Ibu tampak tenang dan tidak gelisah.

Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi janin d/d Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. serviks dilatasi 10 cm. Bantu ibu memilih 2. nyamanan 3. mengalami keletihan. spinkter anal membuka. Rumusan Diagnosa Keperawatan KALA II 1. Hari/tgl/ Jam Rabu.30 WITA Dx 1 Tujuan Setelah diberikan askep 1x2 jam 1. Mengetahui nyeri. Tanya ibu nyeri. perangsangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks sehingga ibu mengeluh kesakitan (nyeri) dan ada dorongan yg kuat untuk mengedan Aakibat bila tidak ditangani : Bila nyeri tidak terkontrol maka ibu akan terus kesakitan. dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Ungkapan verbal bahwa ibu nyeri posisi nyaman. 1 Juni 2011 10. perineum menonjol. semangat .semakin meningkat. Anjurkan suami untuk 3. kestatus Intervensi Rasional diharapkan dapat beradaptasi 2. Memberi dukungan mendampingi memberi dan psikologis pada ibu. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan. karakteristik 1. C. vulva. Ibu mengatakan ingin mengedan. Prioritas Diagnosa KALA II 1. vagina. Dx 1 (Nyeri Akut) B. 1. Rencana Keperawatan KALA II No. Meningkatkan terhadap dengan KE: 1. His (+) 4x-5x/10menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi III. dan menghambat proses persalinan kala II.

dan waktu istirahat. Membantu ibu saat dengan meneran. Anjurkan ibu untuk 5.dapat mengontrol nyeri. 2. Memberi semangat B mengedan saat kontraksi dan beristirahat diantara kontraksi. lakukan 6. Tanya perasaan ibu 9. mengontrol lahir 5. 4. napas an saat mengedan dan nyeri. Menilai setelah bayi melahirkan dan keadaan mengetahui perasaannya setelah melahirkan. Menilai menit jantung janin. Ibu gelisah merintih 3. Beri semangat atas 7. ibu untuk ke- percayaan diri ibu saat meneran. Kolaborasi persalinan dokter . kulit 6. Mengatur pernapasrelaksasi dalam. tidak dan kepda ibu. Ingatkan ibu untuk 4. Nilai DJJ setiap 5-10 8. . Meningkatkan usaha meneran. denyut 8.gerak aktif. kemerahan dan AS= 8-9 7. 9. Bayi spontan langsung menangis.

suami memberi rangsangan puting susu y Dokter memimpin persalinan y Ibu tampak meneran saat Dr . 1 Juni 2011 10.Menganjurkan beristirahat ibu untuk diantara kontraksi dan meneran saat kontraksi .Memberi semangat atas y Ibu untuk dalam melakukan napas Mhs usaha ibu meneran y Mengingatkan napas dalam y Melakukan episiotomi ibu y Perineum diepisiotomi Dr sepanjang kurang lebih 3 . IMPLEMENTASI KALA II Hari/tgl/ Jam Rabu.IV.30WITA Dx 1 y Menyiapkan persalinan pertolongan y Alat pertolongan persalinan Mhs siap Implementasi Evaluasi Formatif Paraf y Membantu ibu memilih posisi y Ibu dalam posisi setengah Mhs nyaman duduk dengan kedua kaki dipegang tangan y Menanyakan nyeri karakteristik y Ibu masih Mhs nyeri dan ingin mengedan mengatakan oleh kedua y Membersihkan perineum y Memeriksa DJJ vulva dan y Vulva dan perineum cukup Dr bersih y DJJ 143x/menit kontraksi.Menganjurkan suami untuk memberi rangsangan puting susu .

Melindungi perineum . UUB.Menganjurkan mengedan berikutnya saat ibu untuk .Tidak ada lilitan tali pusat .ekstremitas Dr .Ibu mau melakukannya. tangan kiri menekan kepala bayi dengan lembut . badan.Menganjurkan ibu untuk .Memeriksa lilitan tali pust . Bayi lahir spontan B. tubuh bayi dan mengeringkan tubuh bayi tampak diselimuti .Lahir atas dan bawah.ibu tampak mengedan Dr dengan tangan kanan saat kepala bayi mmbuka vulva.Melakukan curam ke bawah 10. Mhs kontraksi .posterior Dr dilahirkan. gerak segera aktif. kulit kemerahan Bidan y Membersihkan jalan napas y Jalan napas bersih.38 wita dan ke atas .Kepala bayi dipegang Dr paksi luar . dahi. hidung.cm (mediolateral) y Meletakkan duk yang dilipat y Duk di bawah bokong ibu 1/3 di bawah bokong ibu y Menolong kelahiran bayi . mulut.Melakukan sangga susur . jenis kelamin laki-laki.Kepala melakukan Dr putaran paksi luar secara spontan .Bahu anterior.Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran . dagu Dr meneran/bernapas cepat saat kelahiran kepala . menangis.Memegang kepala secara bipariaetal secara biparietal .Ibu tampak meneran dan Dr lahir seluruh kepala bayi Dr lahir UUK.

ibu masih mengeluh sakit pada daerah kemaluan. LK/LD=34/33 cm AS=8-9.40 ibu dan dipotong untuk y Ibu tidak melakukan IMD Bidan y Menanyakan perasaan ibu y Ibu mengatakan bersyukur Mhs anaknya lahir normal.PB=49cm.kelainan tidak .bayi kecuali tangan y Menyuntikkan oksitosin 10 u y Oksitosin IM pada paha kiri ibu sudah masuk. serta dipakaikan pakaian dan selimut. Dr tidak ada reaksi alergi y Menjepit dan memotong tali y Tali pusat sudah diklem Dr pusat y Menyarankan melakukan IMD 10. . pasien tampak kesakitan masih merintih y Membawa bayi ke ruang bayi y Bayi ditimbang. diukur dilap Bidan panjang badannya.(BB=3500 gr. ada. anus ada.

Bayi lahir normal. Apgar Score 9. M. LK/LD= 34/33 cm. anus (+). segera menangis. Sp. Gd. I. Tantrawati. Mengetahui Pembimbing praktik. EVALUASI KALA II Hari/tgl/jam Dx Evaluasi Sumatif Paraf Rabu.Kep. P : Lanjutkan intervensi kala III( melahirkan plasenta dan hecting).40 WITA S : Ibu mengatakan bersyukur bayinya lahir normal. 195805051981032003 I Made Apri Antara NIM. S.A.ST NIP. dan bersyukur dapat mengontrol rasa nyeri saat persalinan. A : Tujuan tercapai sebagian. O : Ibu tampak mash meringis/merintih kesakitan. kelainan (-). muncul masalah nyeri pada kala III oleh karena kontraksi uterus dan episiotomi.V. masih Mhs sakit pada daerah kemaluan. 197202191994012001 . 1 Juni 1 2011 10. warna kulit kemerahan. Denpasar.Mat NIP. Nengah Runiari. PB = 49 cm. Juni 2011 Mahasiswa. PO7120009011 Mengetahui Pembimbing Akademis. BB = 3500 gram. jenis kelamin laki-laki. gerak aktif.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful