ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN NORMAL DENGAN G1P0000 UK 40 MINGGU 1 HARI PUKI T/H PK II DI RUANG VK IRD RSUP SANGLAH

DENPASAR 1 JUNI 2011

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Juni 2011 jam 10.30 WITA di ruang V.K. IRD RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh melalui wawancara dengan ibu dan suami, observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan medik pasien. Tanggal MRS Ruang/Kelas Nomor CM : 1 Juni 2011 : V.K. IRD/III : 01.48.26.44 Jam : 07.30 WITA

A. Identitas Nama

Pasien : ³MJ´

Penanggung jawab ³ML´ Laki-laki 29 tahun Hindu Menikah SLTP pegawai swasta

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku bangsa Hub. dg px : 24 tahun : Hindu : Menikah : SMA : IRT : Dsn.penarukan,bumbungan,banjarangkan : Indonesia :-

Indonesia Suami

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama a. Saat MRS Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.00 dini hari Keluhan saat pengkajian Saat pengkajian ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang mendorong, ibu mengatakan ingin seperti BAB

00. Riwayat Kehamilan Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama. Pukul 07.ketuban pecah spontan. Persalinan. 2. Dalam sehari ibu mengganti pembalut 3-4x. Pada tanggal 23 mei ibu mengatakan sudah melakukan USG di dokter Sp. Riwayat Kehamilan. dan Nifas Masa Lalu : Tidak ada. lama haid 4-6 hari. HPHT tanggal 24 agustus 2010.30 ibu mengatakan diperiksa kembali oleh dokter dan dikatakan sudah bukaan lengkap.30 dan diperiksa oleh dokter sudah bukaan 5. Pukul 10. Keluhan saat haid (-). Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB. Taksiran persalinan 31 mei 2011 5. warna darah merah segar. Ibu mengatakan diantar oleh suami ke triage kebidanan pukul 07.2. Riwayat Haid Ibu mengatakan haid pertama (menarche) pada umur 13 tahun dengan siklus haid teratur 28 hari. umur kehamilan kurang lebih sembilan bulan. Riwayat Perkawinan Ini merupakan perkawinan ibu yang pertama dengan suaminya yang sekarang dan statusnya sah. saat pengkajian ibu mengeluh sakit perut sudah hilang.ketuban belum pecah.00 dini hari tanggal 1 juni 2011.30 wita ibu diantar suami ke triage kebidanan IRD dan dikatakan sudah bukaan 5.tidak ada cairan yang keluar. 6. Riwayat Keluhan Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya yang pertama ke bidan dan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2x pada umur kehamilan 3 bulan dan 4 bulan. 3. ibu diantar ke ruang bersalin kelas III oleh bidan.namun pada kemaluan sakit bertambah hebat seperti ada yang mendorong dan seperti ingin BAB C. Ibu menikah pada umur 23 tahun tanggal 10 oktober 2010.gerak janin dirasakan. .OG hasil keadaan bayi dalam kandungan baik. Semakin lama sakit semakin bertambah hingga ibu sering merubah posisi. sakit dirasakan semakin lama semakin hebat. Riwayat Obstetri dan Gynekologi 1. 4. Riwayat Persalinan Kala I Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.

D.asma kadang-kadang muncul bila terkena debu. Bernapas Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas. frekuensi 6-8x sehari. 6.dalam anggota keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit asma. telur.DM. . Sesak (-). hipertensi. warna urine kuning jernih. Kebersihan Diri Saat pengkajian ibu mengatakan sudah mandi tadi pagi sebelum ke RSUP dan menggosok gigi 7. Eliminasi a.7.minum 7-8 gelas air putih dan susu 1 gelas setiap hari. BAB: Ibu mengatakan belum BAB sejak perutnya sakit.dan buah. Saat pengkajian ibu mengatakan sudah makan roti dan minum pocari 3.00 ingin BAK namun tidak bisa keluar air kencing dan dipasang selang 4. b. penyakit jantung. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1. Pengaturan Suhu Tubuh Ibu tidak mengeluh kepanasan ataupun kedinginan. Saat pengkajian ibu mengatakan pukul 09. Gerak dan Aktivitas Saat pengkajian ibu mengatakan berbaring miring kiri kadang miring kanan di atas tempat tidur sambil memegang tangan suaminya karena sakit 5. Begitu pula dalam anggota keluarga suami tidak ada yang menderita penyakit seperti DM. dan asthma. dan bau khas urine. Nutrisi a.penyakit kandungan dan keturunan kembar.PMS. BAK: Ibu mengatakan tidak ada kesulitan BAK. Menggigil (-). 8. Istirahat dan Tidur Ibu mengatakan tidak dapat beristirahat apalagi tidur sejak perutnya mules.sayur. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga Ibu mengatakan punya riwayat asma. Rasa Aman Ibu mengatakn aman didampingi oleh suaminya. 2.HT. Makan dan minum: suami mengatakan istrinya biasa makan 3x sehari dengan porsi sedang lauk pauk tahu.

12. Pemeriksaan Fisik 1. TD= 120/70 mmHg b. Rasa Nyaman Ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang menekan dan mendorong. Rekreasi Ibu mengatakan waktunya hanya dihabiskan di tempat tidur untuk melatih pernapasan agar kuat mengedan. S= 36. ibu juga mengatakan sudah diajarkan teknik napas dalam dan cara mengedan oleh dokter dan bidan. ibu merintih kesakitan dan gelisah 10. E.5oC c.9. Gejala Kardinal a. Ibu mengatakan sudah ingin mengedan. 14. Komunikasi Ibu tampak mengungkapkan sakit yang dirasakan secara verbal dan nonverbal. Berat badan d. RR= 20x/menit . GCS b. bayi lahir normal. Keadaan kulit : E4 V5 M6 : Compos Mentis : 60 kg : Turgor kulit elastis 2. Keadaan Umum a. Produktivitas Ibu hanya seorang IRT. 13. N= 84x/menit d. Kesadaran c. Pengetahuan Ibu mengatakan sudah paham dengan proses persalinan yang akan dilalui. Spiritual Ibu mengatakan selalu berdoa agar proses persalinannya normal. 11. saat ditanya ibu menjawabnya. dan sehat.

S1. jari-jari kaki lengkap. pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi simetris.striae gravidarum. e. varises (-). jari-jari tangan lengkap. refleks patela +/+ pada kedua tungkai. Mata : Bentuk simetris.tampak hiperpigmentasi areola mammae.kolostrum belumkeluar. i. mukosa bibir lembap. Bawah : Bentuk simetris. nyeri tidak ada. b. benjolan tidak ada. mukosa lembab. bendungan vena jugularis (-). gerakan bola mata simetris. : bentuk simetris. Kepala : Bentuk simetris. sklera jernih. Wajah c. nyeri sinus (-). kekuatan otot baik. f. kebersihan baik. tampak cloasma gravidarum. massa tidak ada. konjungtiva anemis.pembesaran jantung tidak dada. Leher h. Head to Toe a. payudara tampak membesar dan simetris.kebersihan cukup. Umbilikus menonjol. serta kuku pendek dan bersih. lesi tidak ada. vulva vagina membuka. serumen (-). kekuatan otot baik. DJJ 143x/menit Ekstremitas Atas : : Bentuk simetris. d. kuku pendek dan bersih. g. napas cuping hidung (-). varises (-). Auskultasi nafas vesikuler. Genetalia : Introitus vagina tampak melebar. tampak linia nigra dan linia alba. bekas operasi (-). Pemeriksan VT pukul 10. dan gigi lengkap. telinga bersih. j. Nyeri tekan tidak ada. sekret (-). : Bentuk simetris. edema (-).puting susu menonjol. distribusi rambut merata. Mulut & gigi : Bentuk bibir simetris. pendengaran baik. Hidung : Bentuk simetris.3. rambut hitam. kulit kepala bersih.kontraksi 4-5x durasi 40-50 detik tiap kontraksi selama sepuluh menit. pupil isokor +/+. Thorax : Pembesaran kelenjar tiroid (-).S2 tunggal. caries (-).30 . tekanan bola mata lembek.perineum menonjol. Telinga : Bentuk simetris. pembengkakan mastoid (-). edema (-). Abdomen : Pembesaran perut sesuai dengan UK. nyeri (-).

9 17.0 0.9 79.9 13.078 4.3 190 9.837 0.89 0.5 1-4 0.1-1.5-53 80-100 26-34 31-36 11. tampak cairan keluar dari vagina dan darah.1 4. hemoroid pada anus tidak ada.2 13.0-100 1-9 3-15 Remarks .6 33.5 41.0-0.5-17. Parameter WBC NE% LY% MO% BA% NE# LY# MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV BT CT Hasil 13. G.5-7.8 150-440 0.dengan pembukaan lengkap.ketuban pecah spontan.0-0.5 6.10-11.5-5.0 47-80 13-40 2-4 0-2 2.20 10.2 0. Program Oksitosin 10 u IM. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium tanggal 1 Juni 2011. tidak teraba baian kecil atau tali pusat.1 0.6-14. F.penurunan hodge III.8 25. spinkter ani tampak membuka.1 78. teraba bagian kepala uuk.96 1¶ 7¶30´ Satuan 10^3/uL % % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^6/uL g/dL % Fl Pg g/dL % 10^3/uL Fl Menit menit Standar Normal 4.1 31.5 0.558 11 1.

seperti ada yang menekan dan mendorong ibu sudah ingin mengedan DO: Ibu tampak merintih dan gelisah. His (+) 4x-5x/10 menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi B. His (+) 4x-5x/10menit durasi 4050 detik tiap kontraksi Proses terjadinya : Kontraksi uterus menyebabkan dorongan janin ke uterus dan serviks terjadi peregangan pada uterus dan serviks yang . spinkter anal membuka. DIAGNOSA KEPERAWATAN A.Ibu tampak tenang dan tidak gelisah. perineum menonjol. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan.Ibu mengatakan mampu mengontrol nyeri. 1.II. serviks dilatasi 10 cm.Ibu mengedan dengan benar MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut semakin hebat pada daerah kemaluan dan lubasng pantatnya. perineum menonjol. DS: DATA FOKUS Ibu mengeluh sakit DATA STANDAR . spinkter anal membuka. dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. Ibu mengatakan ingin mengedan.. vagina. vulva. serviks dilatasi 10 cm. Analisa Data KALA II NO. vagina. . P : Nyeri akut E : Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin S : Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. . vulva. Analisa Masalah KALA II 1.

Anjurkan suami untuk 3. spinkter anal membuka.30 WITA Dx 1 Tujuan Setelah diberikan askep 1x2 jam 1. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Bantu ibu memilih 2. Mengetahui nyeri. Memberi dukungan mendampingi memberi dan psikologis pada ibu. Ibu mengatakan ingin mengedan. Ungkapan verbal bahwa ibu nyeri posisi nyaman. serviks dilatasi 10 cm. vulva. nyamanan 3. karakteristik 1. dan menghambat proses persalinan kala II. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi janin d/d Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. His (+) 4x-5x/10menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi III. Prioritas Diagnosa KALA II 1. Rencana Keperawatan KALA II No. 1 Juni 2011 10. kestatus Intervensi Rasional diharapkan dapat beradaptasi 2. Dx 1 (Nyeri Akut) B. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan. vagina. C. Hari/tgl/ Jam Rabu. dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. perineum menonjol. semangat . perangsangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks sehingga ibu mengeluh kesakitan (nyeri) dan ada dorongan yg kuat untuk mengedan Aakibat bila tidak ditangani : Bila nyeri tidak terkontrol maka ibu akan terus kesakitan. mengalami keletihan.semakin meningkat. Meningkatkan terhadap dengan KE: 1. 1. Rumusan Diagnosa Keperawatan KALA II 1. Tanya ibu nyeri.

Mengatur pernapasrelaksasi dalam. lakukan 6. Nilai DJJ setiap 5-10 8. Ingatkan ibu untuk 4.gerak aktif. Menilai setelah bayi melahirkan dan keadaan mengetahui perasaannya setelah melahirkan. tidak dan kepda ibu. napas an saat mengedan dan nyeri. 4. 9. dan waktu istirahat. Beri semangat atas 7. ibu untuk ke- percayaan diri ibu saat meneran.dapat mengontrol nyeri. mengontrol lahir 5. Ibu gelisah merintih 3. kemerahan dan AS= 8-9 7. Memberi semangat B mengedan saat kontraksi dan beristirahat diantara kontraksi. Bayi spontan langsung menangis. denyut 8. kulit 6. Anjurkan ibu untuk 5. Membantu ibu saat dengan meneran. Kolaborasi persalinan dokter . 2. . Tanya perasaan ibu 9. Menilai menit jantung janin. Meningkatkan usaha meneran.

30WITA Dx 1 y Menyiapkan persalinan pertolongan y Alat pertolongan persalinan Mhs siap Implementasi Evaluasi Formatif Paraf y Membantu ibu memilih posisi y Ibu dalam posisi setengah Mhs nyaman duduk dengan kedua kaki dipegang tangan y Menanyakan nyeri karakteristik y Ibu masih Mhs nyeri dan ingin mengedan mengatakan oleh kedua y Membersihkan perineum y Memeriksa DJJ vulva dan y Vulva dan perineum cukup Dr bersih y DJJ 143x/menit kontraksi. suami memberi rangsangan puting susu y Dokter memimpin persalinan y Ibu tampak meneran saat Dr .IV.Menganjurkan suami untuk memberi rangsangan puting susu . 1 Juni 2011 10.Menganjurkan beristirahat ibu untuk diantara kontraksi dan meneran saat kontraksi .Memberi semangat atas y Ibu untuk dalam melakukan napas Mhs usaha ibu meneran y Mengingatkan napas dalam y Melakukan episiotomi ibu y Perineum diepisiotomi Dr sepanjang kurang lebih 3 . IMPLEMENTASI KALA II Hari/tgl/ Jam Rabu.

hidung.Melakukan sangga susur .posterior Dr dilahirkan. kulit kemerahan Bidan y Membersihkan jalan napas y Jalan napas bersih.Ibu mau melakukannya.Memegang kepala secara bipariaetal secara biparietal . Mhs kontraksi . menangis.Tidak ada lilitan tali pusat .Melindungi perineum . jenis kelamin laki-laki. gerak segera aktif.ekstremitas Dr .Memeriksa lilitan tali pust . badan. tubuh bayi dan mengeringkan tubuh bayi tampak diselimuti .Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran .Menganjurkan ibu untuk .Melakukan curam ke bawah 10.Bahu anterior.Menganjurkan mengedan berikutnya saat ibu untuk .Lahir atas dan bawah. Bayi lahir spontan B. dagu Dr meneran/bernapas cepat saat kelahiran kepala . mulut. tangan kiri menekan kepala bayi dengan lembut .Ibu tampak meneran dan Dr lahir seluruh kepala bayi Dr lahir UUK.cm (mediolateral) y Meletakkan duk yang dilipat y Duk di bawah bokong ibu 1/3 di bawah bokong ibu y Menolong kelahiran bayi .ibu tampak mengedan Dr dengan tangan kanan saat kepala bayi mmbuka vulva. dahi.Kepala bayi dipegang Dr paksi luar . UUB.38 wita dan ke atas .Kepala melakukan Dr putaran paksi luar secara spontan .

(BB=3500 gr. diukur dilap Bidan panjang badannya. pasien tampak kesakitan masih merintih y Membawa bayi ke ruang bayi y Bayi ditimbang.bayi kecuali tangan y Menyuntikkan oksitosin 10 u y Oksitosin IM pada paha kiri ibu sudah masuk.40 ibu dan dipotong untuk y Ibu tidak melakukan IMD Bidan y Menanyakan perasaan ibu y Ibu mengatakan bersyukur Mhs anaknya lahir normal.kelainan tidak . anus ada. ibu masih mengeluh sakit pada daerah kemaluan. LK/LD=34/33 cm AS=8-9. ada. . serta dipakaikan pakaian dan selimut. Dr tidak ada reaksi alergi y Menjepit dan memotong tali y Tali pusat sudah diklem Dr pusat y Menyarankan melakukan IMD 10.PB=49cm.

I.40 WITA S : Ibu mengatakan bersyukur bayinya lahir normal. 195805051981032003 I Made Apri Antara NIM. M. segera menangis. PO7120009011 Mengetahui Pembimbing Akademis. Bayi lahir normal. anus (+). Tantrawati. Nengah Runiari.V. Apgar Score 9. Denpasar. Sp. warna kulit kemerahan. dan bersyukur dapat mengontrol rasa nyeri saat persalinan.A. jenis kelamin laki-laki. BB = 3500 gram. LK/LD= 34/33 cm. S.Mat NIP. 1 Juni 1 2011 10. kelainan (-). O : Ibu tampak mash meringis/merintih kesakitan. 197202191994012001 . Mengetahui Pembimbing praktik. PB = 49 cm. P : Lanjutkan intervensi kala III( melahirkan plasenta dan hecting). Juni 2011 Mahasiswa. EVALUASI KALA II Hari/tgl/jam Dx Evaluasi Sumatif Paraf Rabu. Gd.ST NIP. gerak aktif. muncul masalah nyeri pada kala III oleh karena kontraksi uterus dan episiotomi. A : Tujuan tercapai sebagian.Kep. masih Mhs sakit pada daerah kemaluan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful