ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN NORMAL DENGAN G1P0000 UK 40 MINGGU 1 HARI PUKI T/H PK II DI RUANG VK IRD RSUP SANGLAH

DENPASAR 1 JUNI 2011

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Juni 2011 jam 10.30 WITA di ruang V.K. IRD RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh melalui wawancara dengan ibu dan suami, observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan medik pasien. Tanggal MRS Ruang/Kelas Nomor CM : 1 Juni 2011 : V.K. IRD/III : 01.48.26.44 Jam : 07.30 WITA

A. Identitas Nama

Pasien : ³MJ´

Penanggung jawab ³ML´ Laki-laki 29 tahun Hindu Menikah SLTP pegawai swasta

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku bangsa Hub. dg px : 24 tahun : Hindu : Menikah : SMA : IRT : Dsn.penarukan,bumbungan,banjarangkan : Indonesia :-

Indonesia Suami

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama a. Saat MRS Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01.00 dini hari Keluhan saat pengkajian Saat pengkajian ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang mendorong, ibu mengatakan ingin seperti BAB

Ibu mengatakan diantar oleh suami ke triage kebidanan pukul 07. Riwayat Perkawinan Ini merupakan perkawinan ibu yang pertama dengan suaminya yang sekarang dan statusnya sah. Riwayat Obstetri dan Gynekologi 1. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB. Riwayat Persalinan Kala I Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. Taksiran persalinan 31 mei 2011 5. 6. Riwayat Keluhan Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 01. Dalam sehari ibu mengganti pembalut 3-4x. Semakin lama sakit semakin bertambah hingga ibu sering merubah posisi. 4.00.namun pada kemaluan sakit bertambah hebat seperti ada yang mendorong dan seperti ingin BAB C. Riwayat Haid Ibu mengatakan haid pertama (menarche) pada umur 13 tahun dengan siklus haid teratur 28 hari. Ibu menikah pada umur 23 tahun tanggal 10 oktober 2010. ibu diantar ke ruang bersalin kelas III oleh bidan.30 wita ibu diantar suami ke triage kebidanan IRD dan dikatakan sudah bukaan 5. 2. lama haid 4-6 hari. Persalinan.ketuban belum pecah. Keluhan saat haid (-).00 dini hari tanggal 1 juni 2011. warna darah merah segar.30 ibu mengatakan diperiksa kembali oleh dokter dan dikatakan sudah bukaan lengkap. Riwayat Kehamilan Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama. Pada tanggal 23 mei ibu mengatakan sudah melakukan USG di dokter Sp.tidak ada cairan yang keluar.gerak janin dirasakan. Pukul 10.2. sakit dirasakan semakin lama semakin hebat. . Riwayat Kehamilan. Pukul 07. HPHT tanggal 24 agustus 2010. 3. umur kehamilan kurang lebih sembilan bulan.ketuban pecah spontan. saat pengkajian ibu mengeluh sakit perut sudah hilang. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya yang pertama ke bidan dan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2x pada umur kehamilan 3 bulan dan 4 bulan.OG hasil keadaan bayi dalam kandungan baik. dan Nifas Masa Lalu : Tidak ada.30 dan diperiksa oleh dokter sudah bukaan 5.

asma kadang-kadang muncul bila terkena debu.PMS.dalam anggota keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit asma.sayur. Saat pengkajian ibu mengatakan sudah makan roti dan minum pocari 3. b. telur. Kebersihan Diri Saat pengkajian ibu mengatakan sudah mandi tadi pagi sebelum ke RSUP dan menggosok gigi 7. hipertensi.DM. Rasa Aman Ibu mengatakn aman didampingi oleh suaminya. dan asthma. BAK: Ibu mengatakan tidak ada kesulitan BAK. Eliminasi a.dan buah. Makan dan minum: suami mengatakan istrinya biasa makan 3x sehari dengan porsi sedang lauk pauk tahu. 2. Bernapas Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas. BAB: Ibu mengatakan belum BAB sejak perutnya sakit. Nutrisi a. Menggigil (-). warna urine kuning jernih. Pengaturan Suhu Tubuh Ibu tidak mengeluh kepanasan ataupun kedinginan. dan bau khas urine. 8.HT. D. Gerak dan Aktivitas Saat pengkajian ibu mengatakan berbaring miring kiri kadang miring kanan di atas tempat tidur sambil memegang tangan suaminya karena sakit 5. . Begitu pula dalam anggota keluarga suami tidak ada yang menderita penyakit seperti DM. Istirahat dan Tidur Ibu mengatakan tidak dapat beristirahat apalagi tidur sejak perutnya mules. frekuensi 6-8x sehari. 6. Sesak (-). Saat pengkajian ibu mengatakan pukul 09. penyakit jantung.penyakit kandungan dan keturunan kembar.7. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga Ibu mengatakan punya riwayat asma.00 ingin BAK namun tidak bisa keluar air kencing dan dipasang selang 4.minum 7-8 gelas air putih dan susu 1 gelas setiap hari.

14. RR= 20x/menit . dan sehat. ibu merintih kesakitan dan gelisah 10.9. Berat badan d. Pemeriksaan Fisik 1. GCS b. Rekreasi Ibu mengatakan waktunya hanya dihabiskan di tempat tidur untuk melatih pernapasan agar kuat mengedan. N= 84x/menit d. TD= 120/70 mmHg b. Pengetahuan Ibu mengatakan sudah paham dengan proses persalinan yang akan dilalui. Rasa Nyaman Ibu mengeluh sakit pada daerah kemaluan dan lubang pantatnya seperti ada yang menekan dan mendorong. Spiritual Ibu mengatakan selalu berdoa agar proses persalinannya normal. 12. Keadaan kulit : E4 V5 M6 : Compos Mentis : 60 kg : Turgor kulit elastis 2. Keadaan Umum a. Komunikasi Ibu tampak mengungkapkan sakit yang dirasakan secara verbal dan nonverbal. Produktivitas Ibu hanya seorang IRT. saat ditanya ibu menjawabnya. E.5oC c. 13. Kesadaran c. bayi lahir normal. ibu juga mengatakan sudah diajarkan teknik napas dalam dan cara mengedan oleh dokter dan bidan. S= 36. Gejala Kardinal a. 11. Ibu mengatakan sudah ingin mengedan.

kuku pendek dan bersih. tampak cloasma gravidarum. kekuatan otot baik. pupil isokor +/+. d.kolostrum belumkeluar.tampak hiperpigmentasi areola mammae. b. payudara tampak membesar dan simetris. DJJ 143x/menit Ekstremitas Atas : : Bentuk simetris. Kepala : Bentuk simetris. jari-jari kaki lengkap.kebersihan cukup. : Bentuk simetris.striae gravidarum.30 . pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi simetris. dan gigi lengkap. Leher h. serta kuku pendek dan bersih.perineum menonjol. S1. kebersihan baik. Abdomen : Pembesaran perut sesuai dengan UK. Bawah : Bentuk simetris. Nyeri tekan tidak ada. edema (-). Genetalia : Introitus vagina tampak melebar. nyeri tidak ada. telinga bersih. gerakan bola mata simetris. pembengkakan mastoid (-). distribusi rambut merata. Auskultasi nafas vesikuler. g. konjungtiva anemis. pendengaran baik. lesi tidak ada. Pemeriksan VT pukul 10. Wajah c.puting susu menonjol. Umbilikus menonjol. tekanan bola mata lembek. kekuatan otot baik.pembesaran jantung tidak dada. benjolan tidak ada. Head to Toe a.S2 tunggal. caries (-). refleks patela +/+ pada kedua tungkai. Hidung : Bentuk simetris. kulit kepala bersih. f. sekret (-). j. napas cuping hidung (-). rambut hitam. bekas operasi (-). varises (-). : bentuk simetris. edema (-). sklera jernih.kontraksi 4-5x durasi 40-50 detik tiap kontraksi selama sepuluh menit. serumen (-). bendungan vena jugularis (-). jari-jari tangan lengkap. Mata : Bentuk simetris. nyeri (-). massa tidak ada. tampak linia nigra dan linia alba. vulva vagina membuka. Mulut & gigi : Bentuk bibir simetris. Telinga : Bentuk simetris. nyeri sinus (-). i.3. e. Thorax : Pembesaran kelenjar tiroid (-). mukosa lembab. mukosa bibir lembap. varises (-).

teraba bagian kepala uuk.9 13.1 78.078 4. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium tanggal 1 Juni 2011.1 4.837 0. hemoroid pada anus tidak ada.5-53 80-100 26-34 31-36 11.3 190 9.10-11.5-7.5-17.0-100 1-9 3-15 Remarks . G.ketuban pecah spontan.penurunan hodge III.0 0.1-1.dengan pembukaan lengkap.96 1¶ 7¶30´ Satuan 10^3/uL % % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^6/uL g/dL % Fl Pg g/dL % 10^3/uL Fl Menit menit Standar Normal 4. tidak teraba baian kecil atau tali pusat.5 1-4 0.2 13.1 31. Program Oksitosin 10 u IM.5 0.0 47-80 13-40 2-4 0-2 2. F.6 33.5-5.0-0.558 11 1. spinkter ani tampak membuka.8 25.6-14.1 0.5 41. Parameter WBC NE% LY% MO% BA% NE# LY# MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV BT CT Hasil 13.2 0. tampak cairan keluar dari vagina dan darah.9 17.89 0.20 10.0-0.9 79.5 6.8 150-440 0.

.Ibu mengedan dengan benar MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut semakin hebat pada daerah kemaluan dan lubasng pantatnya. vagina.Ibu mengatakan mampu mengontrol nyeri. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan. spinkter anal membuka.. spinkter anal membuka.II. His (+) 4x-5x/10 menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi B. P : Nyeri akut E : Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin S : Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. DS: DATA FOKUS Ibu mengeluh sakit DATA STANDAR . Analisa Data KALA II NO. Analisa Masalah KALA II 1. vagina. perineum menonjol.Ibu tampak tenang dan tidak gelisah. vulva. His (+) 4x-5x/10menit durasi 4050 detik tiap kontraksi Proses terjadinya : Kontraksi uterus menyebabkan dorongan janin ke uterus dan serviks terjadi peregangan pada uterus dan serviks yang . vulva. dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB. Ibu mengatakan ingin mengedan. 1. . DIAGNOSA KEPERAWATAN A.seperti ada yang menekan dan mendorong ibu sudah ingin mengedan DO: Ibu tampak merintih dan gelisah. perineum menonjol. serviks dilatasi 10 cm. serviks dilatasi 10 cm.

Anjurkan suami untuk 3. karakteristik 1. mengalami keletihan. Tanya ibu nyeri. Mengetahui nyeri. Ibu tampak gelisah dan merintih kesakitan. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi janin d/d Ibu mengeluh sakit pada daerah sekitar kemaluan. nyamanan 3. Dx 1 (Nyeri Akut) B. vagina. Memberi dukungan mendampingi memberi dan psikologis pada ibu. Ibu mengatakan ingin mengedan. dan menghambat proses persalinan kala II. perangsangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks sehingga ibu mengeluh kesakitan (nyeri) dan ada dorongan yg kuat untuk mengedan Aakibat bila tidak ditangani : Bila nyeri tidak terkontrol maka ibu akan terus kesakitan. Hari/tgl/ Jam Rabu. 1. Rencana Keperawatan KALA II No. His (+) 4x-5x/10menit durasi 40-50 detik tiap kontraksi III. dan dan lubang pantatnya seperti ada tekanan dan ingin BAB.30 WITA Dx 1 Tujuan Setelah diberikan askep 1x2 jam 1. Rumusan Diagnosa Keperawatan KALA II 1.semakin meningkat. kestatus Intervensi Rasional diharapkan dapat beradaptasi 2. perineum menonjol. semangat . Bantu ibu memilih 2. serviks dilatasi 10 cm. vulva. spinkter anal membuka. 1 Juni 2011 10. Prioritas Diagnosa KALA II 1. Ungkapan verbal bahwa ibu nyeri posisi nyaman. C. Meningkatkan terhadap dengan KE: 1. INTERVENSI KEPERAWATAN A.

kulit 6. dan waktu istirahat. napas an saat mengedan dan nyeri. Membantu ibu saat dengan meneran. Beri semangat atas 7. lakukan 6. Memberi semangat B mengedan saat kontraksi dan beristirahat diantara kontraksi. Tanya perasaan ibu 9. 4.gerak aktif. denyut 8. kemerahan dan AS= 8-9 7. ibu untuk ke- percayaan diri ibu saat meneran. Anjurkan ibu untuk 5. 2. Menilai menit jantung janin. Ibu gelisah merintih 3. . Ingatkan ibu untuk 4.dapat mengontrol nyeri. Menilai setelah bayi melahirkan dan keadaan mengetahui perasaannya setelah melahirkan. Kolaborasi persalinan dokter . tidak dan kepda ibu. mengontrol lahir 5. Bayi spontan langsung menangis. Meningkatkan usaha meneran. 9. Nilai DJJ setiap 5-10 8. Mengatur pernapasrelaksasi dalam.

Menganjurkan suami untuk memberi rangsangan puting susu . 1 Juni 2011 10.30WITA Dx 1 y Menyiapkan persalinan pertolongan y Alat pertolongan persalinan Mhs siap Implementasi Evaluasi Formatif Paraf y Membantu ibu memilih posisi y Ibu dalam posisi setengah Mhs nyaman duduk dengan kedua kaki dipegang tangan y Menanyakan nyeri karakteristik y Ibu masih Mhs nyeri dan ingin mengedan mengatakan oleh kedua y Membersihkan perineum y Memeriksa DJJ vulva dan y Vulva dan perineum cukup Dr bersih y DJJ 143x/menit kontraksi.IV. suami memberi rangsangan puting susu y Dokter memimpin persalinan y Ibu tampak meneran saat Dr .Menganjurkan beristirahat ibu untuk diantara kontraksi dan meneran saat kontraksi . IMPLEMENTASI KALA II Hari/tgl/ Jam Rabu.Memberi semangat atas y Ibu untuk dalam melakukan napas Mhs usaha ibu meneran y Mengingatkan napas dalam y Melakukan episiotomi ibu y Perineum diepisiotomi Dr sepanjang kurang lebih 3 .

Mhs kontraksi . badan. gerak segera aktif.posterior Dr dilahirkan.Kepala melakukan Dr putaran paksi luar secara spontan . tangan kiri menekan kepala bayi dengan lembut . Bayi lahir spontan B. menangis. dahi.Menganjurkan mengedan berikutnya saat ibu untuk . mulut. dagu Dr meneran/bernapas cepat saat kelahiran kepala . jenis kelamin laki-laki.Menganjurkan ibu untuk .Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran .Melakukan sangga susur .Melakukan curam ke bawah 10.Bahu anterior.Ibu mau melakukannya.38 wita dan ke atas . kulit kemerahan Bidan y Membersihkan jalan napas y Jalan napas bersih.Tidak ada lilitan tali pusat .Memegang kepala secara bipariaetal secara biparietal .ibu tampak mengedan Dr dengan tangan kanan saat kepala bayi mmbuka vulva.Lahir atas dan bawah. hidung.Memeriksa lilitan tali pust . UUB.ekstremitas Dr . tubuh bayi dan mengeringkan tubuh bayi tampak diselimuti .Melindungi perineum .Ibu tampak meneran dan Dr lahir seluruh kepala bayi Dr lahir UUK.Kepala bayi dipegang Dr paksi luar .cm (mediolateral) y Meletakkan duk yang dilipat y Duk di bawah bokong ibu 1/3 di bawah bokong ibu y Menolong kelahiran bayi .

anus ada.PB=49cm.kelainan tidak .(BB=3500 gr. serta dipakaikan pakaian dan selimut.bayi kecuali tangan y Menyuntikkan oksitosin 10 u y Oksitosin IM pada paha kiri ibu sudah masuk. pasien tampak kesakitan masih merintih y Membawa bayi ke ruang bayi y Bayi ditimbang. LK/LD=34/33 cm AS=8-9. Dr tidak ada reaksi alergi y Menjepit dan memotong tali y Tali pusat sudah diklem Dr pusat y Menyarankan melakukan IMD 10. ibu masih mengeluh sakit pada daerah kemaluan. .40 ibu dan dipotong untuk y Ibu tidak melakukan IMD Bidan y Menanyakan perasaan ibu y Ibu mengatakan bersyukur Mhs anaknya lahir normal. ada. diukur dilap Bidan panjang badannya.

M. 197202191994012001 . A : Tujuan tercapai sebagian. Tantrawati. 195805051981032003 I Made Apri Antara NIM. Mengetahui Pembimbing praktik. anus (+). segera menangis. dan bersyukur dapat mengontrol rasa nyeri saat persalinan. warna kulit kemerahan. LK/LD= 34/33 cm. PB = 49 cm. kelainan (-). BB = 3500 gram. Bayi lahir normal. Gd. Sp. muncul masalah nyeri pada kala III oleh karena kontraksi uterus dan episiotomi. 1 Juni 1 2011 10. I. S. Apgar Score 9. masih Mhs sakit pada daerah kemaluan. gerak aktif.Kep. PO7120009011 Mengetahui Pembimbing Akademis. EVALUASI KALA II Hari/tgl/jam Dx Evaluasi Sumatif Paraf Rabu. jenis kelamin laki-laki. Juni 2011 Mahasiswa. O : Ibu tampak mash meringis/merintih kesakitan.ST NIP.A.V.40 WITA S : Ibu mengatakan bersyukur bayinya lahir normal. Denpasar. Nengah Runiari.Mat NIP. P : Lanjutkan intervensi kala III( melahirkan plasenta dan hecting).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful