LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS KATARAK OD DI RUANG CEMPAKA III RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama Umur Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Suku Status Perkawinan Dx. Medis Gol Darah No. RM Tgl Masuk RS TB/BB Tgl pengkajian 2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Suku Hub. dng. Klien : Ny.R : 50 tahun : Islam : SD : Swasta : Gagak sipat 2/4, ngemplak Boyolali : Jawa : Istri : Tn.S : 52 tahun : Islam : SD : Swasta : Gagak sipat 2/4 ngemplak Boyolali : Jawa : Kawin : Katarak OD :O : 396713 : 03-04-2012 : 155 cm, 45kg :05 04 2012 sampai 08- 04 - 2012

B.

RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan utama saat masuk RS Pasien datang kepoli mata dengan keluhan, mata cekot-cekot, sering keluar air, mata merah 2. Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengeluh mata cekot-cekot, pandangan kabur 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh mata cekot-cekot, sering keluar air, mata merah an susah tidur. 4. Riwayat penyakit dahulu

5. Riwayat kasus kelolaan Tangga l 04April2012 C. PENGKAJIAN SAAT INI 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan tidak banyak mengerti tentang masalah kesehatan yang sedang dihadapi dan pasrah terhadap penyakitnya. 2. Pola nutrisi dan metabolic Sebelum di RS Pasien mengatakan sebelum masuk ke Rumah Sakit pasien sudah mengalami penurunan nafsu makan, pasien mengatakan + 1 bulan nafsu makan berkurang, makan 3x/hari dan hanya menghabiskan porsi dari makanan yang disediakan dan minum 7-8 gelas/hari(+1300cc/hari). Selama di RS Pasien mengatakan nafsu makan menurun, pasien mengalami penurunan penglihatan. Makan 3x sehari, habis porsi dengan komposisi nasi,sayur, daging. Minum 2 gelas/hari 400cc 3. Pola eliminasi Sebelum di RS Sebelum sakit pasien tidak pernah mengalami gangguan BAB, BAB 1x/ hari dengan konsistensi lembek, warna coklat, bau khas feses. BAK 6-7 x/hari ( 1300 cc/hari) Selama di RS Dx. Medis Katarak OD Pemeriksaan penunjang Laboratorium Terapi/ tindakan yang dilakukan 1. Terapi Obat a. Azetozolamid 4x1 b. Timolol 0,5

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola eliminasi, BAK +4-5/hari (+ 1000cc/hari). Pola BAB tidak banyak berubah 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna coklat, bau khas feses. 4. Pola aktifitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaiaan Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM 5. Pola istirahat dan tidur Sebelum di RS Pasien mengatakan sebelum sakit mengalami gangguan pola tidur karena rasa cekot-cekot pada matanya yang dialaminya. Tidur malam 4-5 jam/hari, siang kadang tidur kurang lebih I jam/ hari. Selama di RS Pasien mengatakan mengalami kesulitan untuk tidur karena lingkungan baru, dan mata yang sering berair. Tidur malam 3-4 jam/ hari, siang kadang tidur kurang lebih I jam/ hari. 6. Pola persepsi diri Pasien mengatakan dirinya tidak pernah merasa putus asa dengan kondisinya saat ini, pasien selalu berdoa dan menyerahkannya pada YME. Pasien mengatakan kadang-kadang malu dengan kondisinya, tidak kehilangan semangat untuk dapat segera untuk dapat sembuh, kontak mata kurang. 7. Pola seksual dan reproduksi Pasien tidak memiliki keluhan terhadap pola seksual dan reproduksi, pasien berumur 52 tahun berjenis kelamin laki-laki. 8. Pola manajemen koping- stress Pasien memiliki mekanisme koping yang baik. Pasien mengatakan bila dalam suasana hati yang baik nyaman, pasien akan berbincang-bincang dengan keluarga 9. Sistem dan nilai kepercayaan Pasien beragama islam Selama di rumah sakit pasien hanya dapat berdoa di tempat tidur. 0 1 2 3 4

D.

PEMERIKSAAN FISIK -

Keadaan Umum Kesadaran GCS TTV Kepala

: Lemah : Composmetis : E4 V5 M6 : TD : 100/60 mmHg, RR: 24 X/mnt, N:80X/mnt, S:36,1oC

Bentuk mesochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan lesi ataupun jaringan parut, distribusi rambut merata, kebersihan rambut kurang, rambut mudah rontok saat dipalpasi. Mata Bola mata simetris, konjungtiva ananemis, ikterik (+), pupil isokor, fungsi penglihatan berkurang. Hidung Tidak ditemukan polip, nyeri tekan (+), tidak ditemukan massa, secret Telinga Telinga simetris, tidak ditemukan tanda peradangan, serumen (-), kebersihan (<), fungsi pendengaran kurang, membrane timpani: warna bening Mulut Mukosa bibir basah, bibir kering, oral kebersihan mulut dan gigi kurang. Leher Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,, JVP R+2cm Paru-paru I: Tidak menggunakan alat bantu pernafasan Pa: Traktil vremitus simetris antara kanan dan kiri. Pe: Sonor A: Suara Dasar Vesikuler(+/+), Ronkhi basah (+/+) Jantung I: Ictus cordis tidak terlihat Pa: Ictus cordis tidak teraba Pe: Redup A: s1 s2 reguler Abdomen I: Tidak tampak penumpukan cairan, tidak tampak lesi tau jaringan parut. A: Peristaltic usus 16x/mnt Pe: Timpani Pa: Nyeri tekan pada perut (-), hati dan limpa tidak teraba. thrush (+), stomatitis (+), jumlah gigi lengkap,

Genital Tidah ada keluhan pada genital. Urogenital Nyeri pada bagian genital (-), nyeri tekan (-), sulit BAK (-) Ekstrimitas Superior: bengkak (-),warna putih, kulit kering, terpasang infuse RL 20 tpm pada tangan dextra. Inferior: Dekstra dan sisnitra : kulit kering, tidak ada lesi dan jaringan parut. Kekuatan Otot: 5555 5555 5555 5555

E.

PROGRAM TERAPI Infus RL

F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Tgl: 5 April 2012 HASIL SATUAN RUJUKAN

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin SGOT Leukosit LED HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hematocrit PP Trombosit

13.0 32 7.900 19 0 0 0 73 22 5 38 294

d/gl U/l Ribu/l /mm % % % % % % % g/dl 103/uL

13.5-17.5 L:<38 / P:<31 4.5-11.0 0-20 1-3 0-1 2-6 50-70 20-40 2-8 37-48 6.0 - 8.0 150-450

Eritrosit MCV MCH MCHC Gula darah sewaktu Ureum Creatin SGPT HBsAg aPTT BHP- Lab1 PT
2. Terapi Obat

4.53 84 29 34 82 34 1.46 25 Negatip 28.8 12,9

106/uL fL pg g/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/l Detik Detik

4,5-5,5 80-100 27-32 32-36 70-110 10-50 L: 0,7-1,4/P:0,5-1,2 L:<40/P:<32 Negatip 27-42 12-19

I. ANALISIS DATA No 1 2 DATA FOKUS DS: DO: DS: DO: ETIOLOGI PROBLEM TTD

DS: DO:

DS: DO: II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Dx 1 Setelah tindakan Tujuan dilakukan keperawatan Intervensi 1. Rasional TTD

selama 2 x 24 jam diharapkan 2 a. Setelah dilaukan 1. ti2ndakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan 3 a. Setelah tindakan diharapkan Setelah tindakan diharapkan
a.

1.

dilakukan 1. keperawatan

1.

selama 2 x 24 jam, 4 dilakukan 1. keperawatan 1.

selama 2 x 24 jam,

VI. IMPLEMENTASI IMPLEMTASI Hari/Tgl No.Dx 1 Implementasi Respon TTD

RABU 23/11/11

4 1

KAMIS 24/11/11

4 1

V : EVALUASI Hari/Tgl No.Dx 1 2 3 4 Evaluasi a. a. S: S: TTD