LAPORAN KASUS MODUL LESI ORAL HIPERPIGMENTASI GINGIVA

Nama Mahasiswa NIM

: Lisna Kurnia Rezky : 20070340056

PJ Modul Lesi Oral: drg. Erlina Sih Mahanani

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

LAPORAN KASUS MODUL LESI ORAL HIPERPIGMENTASI GINGIVA

Nama Mahasiswa NIM Tempat Kegiatan : Lisna Kurnia Rezky : 20070340056 : RSGM UMY Bangsal Multazam B.48

I. DESKRIPSI KASUS Pemeriksaan subjektif : Pasien anak laki-laki SD kelas 6 yang berusia 11 tahun datang ke RSGM UMY atas motivasi operator untuk diperiksa keadaan gigi dan mulutnya. Pasien merasa sedikit risih dengan gusinya yang berwarna kehitaman pada gusi di atas gigi-gigi depan atas, namun tidak pernah merasa sakit/ perih pada gusinya yang menghitam tersebut. Pasien mulai merasakan adanya perubahan warna pada gusinya sejak kenaikan kelas 4 atau kurang lebih 1,5 tahun lalu saat pasien berusia 10 tahun dan perubahan warna gusinya tersebut pada awalnya sudah langsung menghitam dan memanjang di gusi pada gigi-gigi depan atas. Pasien belum pernah memeriksakan kondisi tersebut ke dokter gigi dan tidak pernah diberi obat atau perawatan pada gusinya tersebut. Ayah pasien adalah seorang wiraswasta yang bekerja pada bidang pembuatan benda-benda yang terbuat dari perak dan stainless-steel dan seorang perokok aktif. Pasien memiliki saudara perempuan dan laki-laki, namun tidak ada yang mengalami gusi yang menghitam seperti pada pasien. Pasien dan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit sistemik. Pemeriksaan subjektif : Pemeriksaan Ekstra Oral: Tidak ada kelainan/ keluhan pada jaringan sekitar kepala, leher, TMJ dan jaringan limponodi pasien. Pemeriksaan Intra Oral: Setelah dilakukan pemeriksaan (terutama pada jaringan lunak) didapatkan suatu temuan klinis pada gingiva labial sisi gigi anterior atas yang menghitam dan memanjang dari gigi 14 hingga gigi 24 namun tidak ditemukan pada gingiva di regio lain. Tidak tampak adanya pembesaran gingiva.

Palpasi Warna gingiva Konsistensi gingiva Kontur gingiva Interdental gingiva Bleeding on Probing (BoP) Probing depth OHI Pemeriksaan Penunjang

: (-) tidak sakit : kehitaman : lunak : stippling seperti kulit jeruk : meruncing seperti kerah baju dan tidak ada pembesaran pada papilla interdental. : : (-) tidak terjadi perdarahan saat probing 1 mm 6 6

: DI+CI = (31+14) = 7,6 (buruk)

Operator tidak melakukan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan histologis). dd Treatment : Hiperpigmentosis gingiva, Physiologic Pigmentation : Dental Health Education

Penampakan Klinis

II. PERTANYAAN KRITIS 1. Bagaimana mekanisme terjadinya hiperpigmentasi gingiva? 2. Apa saja faktor-faktor yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi gingiva? 3. Apakah tiap-tiap faktor penyebab hiperpigmentasi gingiva memberikan gambaran klinis yang sama? jika berbeda, dimana letak perbedaannya?

4. Adakah temuan klinis/ sistemik yang menyertai keadaan hiperpigmentasi gingiva? 5. Bagaimana cara mendiagnosis secara pasti suatu hiperpigmentasi gingiva? 6. Apa saja pilihan perawatan yang dapat diaplikasikan pada pasien hiperpigmentasi gingiva?
7. Apa perbedaan antara Hiperpigmentosis gingiva dengan Physiologic Pigmentation ?

III. LANDASAN TEORI Gingiva adalah bagian mukosa rongga mulut yang mengelilingi gigi dan menutupi ridge alveolar. Gingiva terdiri dari 3 bagian yakni marginal gingiva, attached gingiva, dan interdental papilla. Gingiva normal akan tampak berwarna merah muda, konturnya halus dan mengisi setiap ruang interdental sehingga pada baggian interdental akan tampak meruncing seperti kerah baju, teksturnya pada bagian margin halus/licin, pada bagian attached stippling, dan konsistensi kenyal (Manson dan Elley, 1993). Warna gingiva bervariasi tergantung dari jumlah pigmen melanin pada epithelium, derajat keratinisasi epithelium dan vaskularisasinya serta sifat fibrosa dari jaringan ikat di bawahnya. Pada bangsa Kaukasia pigmentasi umumnya minimal, pada bangsa Afrika atau Asia daerah pigmentasi kecoklatan atau hitam kebiruan terlihat menutupi sebagian besar gingival. Pada bangsa Mediterania kadang-kadang terlihat adanya bercak pigmentasi hal inilah yang sering disebut Physiological pigmentation atau pigmentasi fisiologis yang dimanifestasikan sebagai multifokal atau pigmentasi melanin yang difus dengan jumlah yang beragam dalam suatu kelompok etnik tertentu. Hiperpigmentasi gingiva secara klinis ditandai dengan adanya pewarnaan coklat gelap hingga hitam pada gingiva. Gingiva merupakan jaringan intraoral yang paling sering terjadi pigmentasi. Dalam penelitian Cicek (2003) diketahui bahwa pigmentasi umumnya disebabkan oleh 5 pigmen utama yaitu: melanin, melanoid, oxyhemoglobin, hemoglobin dan karoten, selain itu pigmen lainnya bilirubin dan besi. Melanin, adalah pigmen coklat, merupakan pigmen alami yang ada dan mengkontribusi pigmen endogen gingiva yang menjadi titik paling predominan dari mukosa yang ada. Melanin merupakan suatu polimer tidak larut yang memiliki berat molekul tinggi dan biasanya terikat dengan protein. Pigmen melanin adalah suatu hasil dari granula melanin yang diproduksi oleh melanoblast yang berada antara sel epitelial pada lapisan basal dari epitelium gingival. Secara mikroskopis, melanoblast secara normal ada di lapisan basal pada lamina propria. Pemeriksaan histologis hiperpigmentasi akan menunjukkan adanya penimbunan granule melanin pada stratum basal dan lapisan epitel berpindah menjadi suatu keratinosit.

Faktor penyebab hiperpigmentasi gingiva kemudian dikelompokkan menjadi 2 berdasarkan asal paparannya yakni pigmentasi endogen dan eksogen. Kondisi dari pigmentasi endogen antara lain pada penyakit Addison, sindroma peutz-Jeghers, hiperfungsi kelenjar hipofisis, juga dialami semasa kehamilan. Kondisi dari pigmentasi eksogen antara lain paparan logam berat seperti emas, bismuth, merkuri, perak, timah, timbal, dan rokok (Burket, 1994). Penelitian yang dilakukan oleh Miller (1998) menyatakan bahwa merokok dapat merangsang melanosit mukosa oral untuk memproduksi melanin secara eksesif, sehingga menciptakan patch pigmentasi coklat di atas mukosa gingival atau bukal diantara 5-22% perokok. Jumlah dan intensitas melanosis pada rongga mulut bergantung kepada dosis, dan penghentian merokok tampaknya menghilangkan kondisi ini sepenuhnya. Dalam suatu penelitian Lessan, dkk tahun 2010 diketahui ternyata tidak hanya peroko aktif saja yang dapat terjadi hiperpigmentasi gingiva, perokok pasif pun juga dapat terinduksi untuk hiperpigmentasi gingiva. Pigmentasi ini bisa terjadi secara normal, misalnya karena faktor genetik. Namun derajat pigmentasi dipengaruhi oleh stimulasi mekanik, fisik dan kimia. Tipe pigmentasi ini simetris dan tetap, dan keadaan ini tidak mempengaruhi bentuk normal gusi. Pigmentasi dapat terjadi pada semua ras dan berbagai umur dan juga tidak mempunyai perbedaan dengan jenis kelamin laki-laki atau perempuan. Terdapat hubungan yang positif antara pigmentasi gusi dengan warna kulit. Ditinjau dari faktor genetik, orang kulit hitam lebih memiliki kemungkinan pigmentasi pada gusi. Meski jumlah melanosit pada tiap ras tidak jauh berbeda, namun pigmentasi ditentukan oleh jumlah melanosit yang aktif. Pada hiperpigmentasi gingiva baik dari pigmentasi eksogen maupun endogen secara klinis tampak sama yakni berupa warna mulai dari coklat, biru hitam hingga hitam, namun densitas deposisi pigmentasi pada pigmentasi endogen tergantung dari tingkat keparahan dari gangguan metabolisme yang mempengaruhi produksi melanin, sedangkan pada pigmentasi eksogen tergantung pada frekuensi paparan. Konsistensi maupun tekstur gingiva sebagian besar sama yakni tampak halus/ licin, namun pada beberapa kasus seperti pada penyakit Addison akan ada tendensi untuk terjadi di jaringan parut. Terdapat beberapa temuan klinis/ sistemik yang menyertai keadaan hiperpigmentasi gingiva sebagai contoh pada penyakit Addison biasanya ada gejala sistemik seperti lemah, mual, muntah, disertai dengan tekanan darah rendah; pigmentasi karena paparan logam biasanya juga disertai dengan ikterus, gangguan gastrointestinal, ada rasa logam di mulut, rasa panas terbakar pada jaringan mulutnya, gejala keracunan (Burket, 1994). Namun demikian, tidak semua kasus hiperpigmentasi harus menunjukkan gejala klinis sistemik/

lokal yang sama. Oleh karena itu, dalam langkah untuk mendiagnosis suatu temuan klinis yang mengarah pada hiperpigmentasi gingiva perlu dilakukan antara lain anamnesa yang mendalam dan holistik mulai dari : 1. Keluhan utama pasien seperti apa dan pada bagian mana yang dikeluhkan, 2. Riwayat perjalanan penyakit mencakup sejak kapan muncul, faktor apa yang sekiranya yang menyebabkan atau pasien setelah konsumsi apa pada saat tiba-tiba muncul atau pasien pasca melakukan kegiatan apa, dimanakah pertama kali muncul dan bagaimana penampakan saat pertama kali muncul, apakah pernah ada rasa sakit/ perih, apakah pernah warna gingivanya tidak berwarna kehitaman setelah pertama kali muncul tersebut, apakah warna gingivanya semakin lama semakin menghitam atau dari awal muncul warna tetap seperti itu, apakah sudah pernah diperiksa dan diberi perawatan, dll. 3. Riwayat keluarga, apakah anggota keluarga yang lain ada mengalami hal yang sama, apakah orang tua adalah seorang perokok aktif (sebagai salah satu kemungkinan faktor penyebab),dll. 4. Kehidupan sosial, bagaimana kondisi lingkungan tempat tinggal pasien, apa kegiatan yang biasa dilakukan pasien sehari-hari (menanyakan kemungkinan terkena paparan eksogen) 5. Pemeriksaan sistemik mencakup pemeriksaan laboratorium darah, serta histologis. Pemeriksaan laboratorium darah biasanya digunakan untuk menegaskan apakah ada kandungan misalnya logam pada darah pasien? seberapa besar persentase kandungan logam tersebut dalam plasma darah? apakah ada gangguan sistemik contoh gangguan darah, gangguan endokrin; sedangkan pemeriksaan histologis akan melihat secara lebih jelas mikroskopis dari biopsi jaringan yang terkena paparan sehingga dapat diketahui paparan apa yang mengenai jaringan.
Secara klinis pigmentasi melanin pada gusi tidak menggangu masalah kesehatan, tetapi keluhan gusi berwarna hitam atau coklat mengganggu penampilan terutama jika pewarnaan gusi ini terlihat ketika berbicara atau tersenyum. Berdasarkan penelitian Mokeem (2006) serta Humagain (2009) menyatakan bahwa perawatan hiperpigmentasi gusi terdiri dari berbagai macam cara dan metode yaitu : gingivektomi, gingivektomi dengan free gingival autografting, electrosurgery, cryosurgery, bahan kimia seperti fenol90%, tehnik abrasi dengan bor diamond, Nd: Yag Laser dan CO2 laser. Perawatan hiperpigmentasi tersebut memiliki

kelebihan dan kekurangan antara lain:

1. Gingivektomi : dapat dilakukan untuk perawatan hiperpigmentasi gingiva tetapi

prosedure ini dilakukan untuk pasien yang mengalami resorbsi tulang alveolar.

Tindakan ini juga menyebabkan ketidaknyamanan dan rasa sakit yang berlebih juga penyembuhan luka lebih lama
2. Bedah konvensional : mengambil secara bedah untuk deepitelisasi. Pada perawatan

dengan bedah konvensional ada yang dengan gingival abrasi disertai dengan menggunakan bur abrasi dan ada juga dengan menggunakan metode scrapping atau menggosok gingiva dengan scalpel tersebut. Penyembuhan jaringan akan sedikit lebih lama sekitar 12 minggu.
3. Penggunaan bahan kimia : dengan menggunakan fenol90%, memiliki efek negatif

dapat menimbulkan rasa panas dan sakit pada jaringan lunak mulut.
4. Electro surgery : keuntungannya adalah untuk eksisi jaringan lunak yang memiliki

vaskularisasi tinggi dapat memberikan efek hemostatis. namun jika panas yang digunakan terlalu lama dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak dan jaringan periodontal jika digunakan di dekat tulang.
5. Laser. Penggunaan laser mencipakan cara yang paling efektif dan efisien karena tidak

menimbulkan efek samping seperti perdarahan, infeksi dan rasa sakit pasca bedah. Semua macam teknik untuk penatalaksanaan hiperpigmentasi gingiva tersebut memiliki tujuan yang sama yakni menciptakan suatu depigmentasi gingiva, sehingga dapat mencapai pengkoreksian terutama faktor estetiknya. Berdasarkan penelitian dari Hariyanti dan Lastianny tahun 2008 menyatakan bahwa depigmentasi gingiva dengan metode scrapping memberikan hasil yang lebih optimal dan setelah 1 bulan sudah menunjukkan penyembuhan total dari gingiva. IV. KESIMPULAN Pada kasus yang saya temukan, sebaiknya dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk mengetahui secara pasti etiologi kasusnya. Intervensi atau paparan dari lingkungan kerja ayah pasien, dan pasien sebagai perokok pasif memberikan pertimbangan dalam mencari etiologi kasus. Pasien juga sudah dijelaskan tentang beberapa pilihan tindakan perawatan namun pasien serta orang tua pasien tidak ingin dilakukan apapun. oleh karen itu pasien hanya diberi Dental Health Education (DHE) mengenai faktor-faktor penyebab dan bahaya paparan atau faktor eksogen yang dapat memperparah kondisi yang ada sekarang. V. DAFTAR PUSTAKA 1. Mokeem, SA. 2006. Management of Gingival Huperpigmentation by Surgical Abrasion- Report of Three cases. Saudi Dental Journal Vol 18 (3): 162-166.

2. Hartanti, P.L. Sri. 2008. Perawatan Hiperpigmentasi Gingiva dengan Metode Scrapping. Majalah Kedokteran Gigi Vol. 15 (2): 141-144. 3. Humagain, dkk. 2009. Gingival Depigmentation: A Case Report with Review of Literature. Journal of Nepal Dental Association Vol. 10 No. 1 : 53-56. 4. Lessan, dkk. 2010. Relationship Between Passive Smoking And Pigmentation. Journal of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences Vol 7 No. 3:119-123. 5. Cicek. 2003. The Normal and pathological Pigmentation of Oral Mucous Membrane: A Review. Journal of Contemporary Denta Practice Vol.4 No. 3. 6. Burket. 1994. Ilmu Penyakit Mulut Diagnosis dan Terapi. Jakarta : Banguntapa Aksara. 7. Langlais, Miller. 1998. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Jakarta: Hipokrates. 8. Manson J.D, Elley. 1993. Buku Ajar Periodonsi. Jakarta: Hipokrates.