Laporan Tutorial

Tutor 5 STROKE

Pembimbing : dr. Hj. Mintje

Disusun oleh : 1. Masnah G1A110073 2. Kurniadi Indra G1A110048 3. Anggia Rohdila Sari G1A110032 4. Hidayati Hasna G1A110033 5. Intan Gabriella S G1A110034 6. Olyvia Dear Prestisea G1A110036 7. Edwiq Restu Andillah G1A110062 8. Purwandari Jimmi G G1A110063 9. Dian Pertiwi G1A109096 10. Muhammad Afifi R G1A110061 11. M. Shahrenal.A

G1A109047 12. Ahmad Rafiul G1A110037

Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Jambi 2010/2011

Skenario
Tn. F usia 78 tahun , dibawa ke IGD karena mengalami hemiparese sinistra spastik saat sedang istirahat tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tn F masih dapat mengungkap isi pikirannya secara lisan , tulisan dan isyarat. Tn.F mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus lebih dari 5 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis , tekanan darah 160/90 mmHg , paralise N VII dan XII tidak ada. Terdapat hemihipoestesi sinistra dan pada pemeriksaan motorik didapatkan penurunan kekuatan disertai refleks fisiologis dan tonus yang meningkat pada lengan dan tungkai kiri. Pemeriksaan refleks patologis pada lengan tidak ada namun pada tungkai refleks babinsky positif. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkolesterolemia. Apa yang terjadi pada Tn. F ?

Klarifikasi Istilah
Hemiparese : Kelemahan otot yang terjadi pada sebagian atau pada satu sisi bagian tubuh. : Tegang , peningkatan tonus otot. : Peningkatan pada tekanan darah ( tekanan darah yang tinggi ). : Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik meningkatnya kadar gula darah karna kekurangan hormon insulin. : Tingkat kesadaran yang normal , mampu pertanyaan verbal yang di berikan. menjawab semua

Spastik Hipertensi Diabetes melitus

Compos mentis

Paralise

: Gangguan pada fungsi motorik yang menyebabkan kelemahan otot akibat lesi pada saraf atau otot. : Berkurangnya kepekaan sensasi secara abnormal sentuhan di sebagian anggota tubuh. terutama pada

Hemihipoestesi

Hiperkolesterolemia : Tingginya kadar kolesterol dalam darah . Tonus : Kontraksi otot yang ringan dan terus menerus , yang pada otot-otot rangka membantu mempertahankan postus dan pada pengembalian darah ke jantung.

Refleks patologis : Refleks yang tidak normal , melainkan di hasilkan oleh suatu keadaan patologis ,dan mungkin dapat merupakan tanda suatu penyakit . Refleks fisiologis : Refleks yang normal , dihasilkan oleh suatu keaadaan fisiologis.

Refleks Babinsky : Salah satu bentuk refleks patologis yang dilakukan dengan cara menggores telapak kaki sepanjang sisi lateral ke atas lalu ke medial (seperti huruf J terbalik), bila positif maka akan terjadi dorsofleksi ibu jari dan panning ( gerakan seperti kipas ) jari-jari lainnya.

Identifikasi Masalah
Tn. F usia 78 tahun , dibawa ke IGD karena mengalami hemiparese sinistra spastik saat sedang istirahat tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tn F masih dapat mengungkap isi pikirannya secara lisan , tulisan dan isyarat. Tn.F mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus lebih dari 5 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis , tekanan darah 160/90 mmHg , paralise N VII dan XII tidak ada. Terdapat hemihipoestesi sinistra dan pada pemeriksaan motorik didapatkan penurunan kekuatan disertai refleks fisiologis dan tonus yang meningkat pada lengan dan tungkai kiri. Pemeriksaan refleks patologis pada lengan tidak ada namun pada tungkai refleks babinsky positif. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkolesterolemia.

Analisis Masalah
Tn. F usia 78 tahun , dibawa ke IGD karena mengalami hemiparese sinistra spastik saat sedang istirahat tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tn F masih dapat mengungkap isi pikirannya secara lisan , tulisan dan isyarat. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Apa saja jenis-jenis kelumpuhan ? Apa saja macam-macam parese ? Apa yang dimaksud dengan hemiparese sinistra spastik ? Apa penyebab terjadinya hemiparese sinistra spastik ? Bagaimana mekanisme hemiparese spastik ? Apa saja gejala dari hemiparese ? Bagaimana hubungan istirahat dengan hemiparese pada Tn.F ? Apa penyebab Tn.F masih dapat mengungkapkan isi pikirannya ?

9. Apa hubungan hemiparese sinistra spastik tanpa disertai kehilangan kesadaran ? 10. Apa saja diagnosis banding hemiparese sinistra spastik ? Tn.F mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus lebih dari 5 tahun yang lalu. 1. Bagaimana hubungan riwayat penyakit yang dialami Tn.F dengan penyakitnya sekarang ?

Dari pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis , tekanan darah 160/90 mmHg , paralise N VII dan XII tidak ada. 1. Apa makna klinis dari pemeriksaan yang didapatkan pada Tn.F ? 2. Bagaimana cara dan tujuan pemerikasaan kesadaran , tekanan darah dan paralise N VII dan XII serta interprestasinya ? Terdapat hemihipoestesi sinistra dan pada pemeriksaan motorik didapatkan penurunan kekuatan disertai refleks fisiologis dan tonus yang meningkat pada lengan dan tungkai kiri. 1. 2. 3. 4. 5. Bagaimana pemerikasaan refleks fisiologis pada kedua ekstremitas ? Apa saja penyakit yang ditandai dengan hemihipoestesi ? Bagaimana mekanisme dari hemihipoestesi ? Apa saja penyebab dari hemihipoestesi ? Bagaimana cara pemerikasaan motorik ?

Pemeriksaan refleks patologis pada lengan tidak ada namun pada tungkai refleks babinsky positif. 1. Bagaimana pemerikasaan refleks patologis pada kedua tungkai ? 2. Apa makna klinis refleks babinsky positif pada skenario ini ? 3. Apa saja diagnosis banding dari refleks babinsky positif ? Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkolesterolemia. 1. Apa makna klinis dari hiperkolesterolemia ? 2. Apa penyebab hiperkolesterolemia ? 3. Bagaimana hubungan hiperkolesterolemia dengan penyakit yang dialami Tn.F ? Apa yang terjadi pada Tn.F 1. Apa yang terjadi pada Tn.F ? 2. Apa definisi stroke ? Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.1 3. Apa etiologi stroke ? Stroke Hemoragik : 1) Perdarahan intraserebral

2) Perdarahan subarakhnoid Stroke Non-Hemoragik 1.)Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak), 2.) Embolisme cerebral (bekuan darah atau materi lain), 3.) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak) 4. Bagaimana epidemiologi stroke ? Epidemiologi penyakit 1. Di AS, stroke mrp penyebab kematian ke-3 setelah jantung dan kanker, diderita oleh 500.000 orang per tahunnya 2. Di Indonesia, menurut SKRT th 1995, stroke termasuk penyebab kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita penyakit stroke dan jantung iskemik. 3. Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit serbiovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia. 4. Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15 % adalah stroke hemoragik 5. Apa saja klasifikasi stroke ? Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :1,2 1. Berdasarkan kelainan patologis a. Stroke hemoragik 1) Perdarahan intra serebral 2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid) b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan) 1) Stroke akibat trombosis serebri 2) Emboli serebri 3) Hipoperfusi sistemik 2. Berdasarkan waktu terjadinya 1) Transient Ischemic Attack (TIA) 2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) 3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke 4) Completed stroke 3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler 1) Sistem karotis a. Motorik : hemiparese kontralateral, disartria b. Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia c. Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks d. Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia 2) Sistem vertebrobasiler a. Motorik : hemiparese alternans, disartria b. Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia c. Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

6. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis stroke ? Patogenesis

Stroke iskemik adanya aterotrombosis atau emboli memutuskan aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF) Nilai normal CBF = 53 ml/100 mg jaringan otak/menit Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit -> iskemik Jika CBF < 10 ml/100 mg/menit -> kekurangan oksigen -> proses fosforilasi oksidatif terhambat -> produksi ATP (energi) berkurang -> pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi -> depolarisasi membran sel saraf -> pembukaan kanal ion Ca kenaikan influks Ca secara cepat -> gangguan Ca homeostasis -> Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim -> memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik -> kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis) -> gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian

7. Apa saja gejala klinis stroke ? Gejala-gejala itu antara lain bersifat:: 1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. 2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). 3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. 4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67).

8. Apa saja faktor resiko stroke ? Faktor resiko pada stroke 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). 9. Apa saja diagnosis banding stroke ?

Stroke hemoragik stroke yang disebabkan pendarahan

Stroke Non Hemoragik kelumpuhan biasanyasaat istirahat /

Tumor otak Pada tumor otak dengangejala defisit neurologisangat

terjadi saat penderita beraktifitas pasien mengalami nyerikepala yang hebat adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi penurunan kesadaran bersifat sangat nyata-penderita biasanyahipertens i dengan tiba tiba terjatuh karenaterserang kelumpuhantubuh sesisi secaraserentak, biasanya adanya emosi(marah marah) yangmendahului sebelum serangan

pasientidak melakukan aktifitas nyeri kepala sifatnyaringan atau sangat ringan tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saatserangan penurunan kesadaran bersifat ringan atausangat ringan

lambat bahkansampai berbulan bulan nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalisintra cranial , seperti membungkuk,meng ejan, atau excercaise nyeri kepala menurunapabila tidak beraktifitas keadaan mudah lesu,gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.

10. Bagaimana penegakan diagnosis stroke ? Penegakan diagnostic 1. anamnesis yang mencakup : awitan dan gejala awal (ex kejang---stroke embolus), perkembangan gejala atau keluhan pasien, riwayat TIA, factor resiko (esphipertensi, merokok, diabetes, AF, alcohol), pemakiaoan obat esp kokain, pengobatan yang sedsang dijalani, termasuk obat yang baru dihentikan. 2. Pemeriksaan fisik : lengkap dan focus : a) System pembuluh perifer ; do aiskultasi pd arteri karotis---bising, periksatekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan b) Jantung : auskultasi jantung, EKG 12 sadapan---murmur dan dsiritmia---

curiga embolus obstruktif c) Retina : periksa cupping diskus opstikus, perdarahan retina d) Ekstremitas ; evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tandatandaembolus perifer e) Neurologic : system persarafan secara keseluruhan diperiksa 9saraf cranial,reflex-reflekas, kekuatan motorik)---identifikais area dan luas daerah otak yang terganggu. f) GCS g) NIHSS 3. Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, hitung jenis, kimia darah, analisa gas darah. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark. 2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 3. Pungsi Lumbal Menunjukan adanya tekanan normal. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. 6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000). 11. Bagaimana tatalaksana stroke ? Penatalaksanaan 1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. 2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). Tata laksana Emergency!!!!!!untuk semua pasien stroke yang datang ke emergency : 1. Pastikan jalan napas bersih, posisikan kepala 30-45 derajat---memungkinkan jalannapas dapat lancar dan tidak ada hambatan 2. Beri oksigen melalui nasal kanul, saturasi oksigen > 95 % 3. Perbaiki sirkulasi dengan pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam. Cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% sebaiknyatidak digunakan karena dapat memperhebat edema serebri.

Jangan lupa pasangkateetr untuk monitoring output. 4. Jangan dulu mencoba untuk menurunkan tekanan darah, karena beresiko untuk memperluas kerusakan yang terjadi, kecuali bila terdaapt komplikasi hipertensipseperti edem pulmonary. 5. Atasi kejang dan demam (jika terjadi) dengan diazepam 5-20 mg slow IV,acetaminophen 650 mg. 6. berikan aspirin 300 mg tablet dalam 48 jam jika terjadi penadarhan intraserebral dansubaraknoid (liat dari kemungkinan gejala hemoragik). 7. Setelah kondisi stabil lakukan (CT SCAN, LAB, chest X ray, EKG dll)--konsul dgn ahli 12. Bagaimana pencegahan stroke ? Mengetahui faktor-faktor risiko Anda dan mengadopsi gaya hidup sehat merupakan langkah terbaik yang dapat Anda ambil untuk mencegah stroke. Secara umum, gaya hidup sehat berarti Anda: 1. Kontrol tekanan darah tinggi (hipertensi). Salah satu hal paling penting yang dapat Anda lakukan untuk mengurangi risiko stroke adalah untuk menjaga tekanan darah terkendali. Jika anda pernah mengalami stroke, menurunkan tekanan darah anda dapat membantu mencegah serangan transient ischemic berikutnya atau stroke. Berolahraga, mengelola stres, menjaga berat badan yang sehat, dan membatasi asupan natrium dan alkohol adalah cara-cara untuk menjaga tekanan darah tinggi di cek. Selain rekomendasi untuk perubahan gaya hidup, dokter mungkin meresepkan obat untuk mengobati tekanan darah tinggi, seperti : Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor antara lain ; Quinapril, Captopril, Lisinopril, Benazepril, Enalapril, Fosinopril, Imidapril, Moexipril, Perindopril, Ramipril, Trandolapril, Zofenopril Antagonis Kalsium antara lain : Amlodipine, Aranidipine, Azelnidipine, Barnidipine, Cilnidipine, Clevidipine, Isradipine, Efonidipine, Felodipine, Lacidipine, Lercanidipine, Manidipine, Nicardipine, Nifedipine, Nilvadipine, Nimodipine, Nisoldipine, Nitrendipine, Pranidipine, Verapamil, Diltiazem Diuretikum antara lain Kerja cepat yaitu :Bumetanide, Ethacrynic acid, Furosemide,Torsemide, Hydrochlorothiazide Hemat kalsium yaitu : Amiloride, Triamterene, Spironolactone Beta Bloker antara lain : Bisoprolol fumarate, Carvedilol, Propranolol HCl, Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Pindolol, Timolol, Acebutolol, Betaxolol, Celiprolol , Esmolol, Nebivolol, Alprenolol, Bucindolol , Carteolol, Labetalol, Oxprenolol, Penbutolol, Sotalol

2. Turunkan kolesterol dan lemak jenuh asupan. Makan kurang kolesterol dan lemak, terutama lemak jenuh, dapat mengurangi plak di arteri Anda. Jika Anda tidak dapat mengendalikan kolesterol melalui perubahan pola makan sendirian, dokter Anda mungkin akan meresepkan obat penurun kolesterol. 3. Jangan merokok. Berhenti merokok mengurangi risiko stroke. Beberapa tahun setelah berhenti, seorang mantan perokok risiko stroke adalah sama dengan bukan perokok. 4. Kontrol diabetes. Anda dapat mengelola diabetes dengan diet, olahraga, pengendalian berat badan dan pengobatan. Kontrol ketat gula darah Anda dapat mengurangi kerusakan otak Anda jika Anda mengalami stroke. 5. Menjaga berat badan yang sehat. Kelebihan berat badan lain yang memberikan kontribusi pada faktor-faktor risiko stroke, seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan diabetes. 6. Berolahragalah secara teratur. Latihan aerobik mengurangi risiko stroke Anda dalam banyak cara. Olahraga dapat menurunkan tekanan darah, meningkatkan tingkat-tinggi density lipoprotein (HDL) kolesterol, dan meningkatkan kesehatan secara keseluruhan pembuluh darah dan jantung. Hal ini juga membantu Anda menurunkan berat badan, mengendalikan diabetes dan mengurangi stres. Olah raga secara bertahap sampai 30 menit kegiatan - seperti berjalan, joging, berenang atau bersepeda jika tidak setiap hari, 1 hari dalam seminggu. 7. Kelola stres. Stres dapat menyebabkan peningkatan sementara dalam tekanan darah - faktor risiko untuk pendarahan otak - atau hipertensi bertahan lama. Juga dapat meningkatkan kecenderungan darah membeku, yang dapat meningkatkan risiko stroke iskemik. Menyederhanakan hidup Anda, berolahraga dan menggunakan teknik relaksasi semua pendekatan yang dapat Anda belajar untuk mengurangi stres. 8. Minum alkohol dalam jumlah sedang, atau tidak sama sekali. Alkohol dapat menjadi faktor risiko dan tindakan pencegahan stroke. Pesta minum dan berat konsumsi alkohol meningkatkan resiko tekanan darah tinggi dan stroke iskemik dan perdarahan. 9. Jangan gunakan obat-obatan terlarang. Banyak jalan obat, seperti kokain dan kokain, yang menjadi faktor risiko untuk TIA atau stroke. Ikuti pola makan yang sehat Selain itu, makan makanan sehat. Sebuah diet sehat otak harus mencakup: 1. Lima atau lebih porsi harian buah dan sayuran, yang mengandung zat gizi seperti kalium, folat dan antioksidan yang dapat melindungi Anda terhadap stroke. 2. Makanan kaya serat larut, seperti havermut dan kacang-kacangan. 3. Makanan kaya akan kalsium, mineral yang ditemukan untuk mengurangi risiko stroke. 4. Produk kedelai, seperti tempe, miso, tahu dan susu kedelai, yang dapat mengurangi low-density lipoprotein (LDL) kolesterol dan meningkatkan kadar kolesterol HDL Anda. 5. Makanan kaya omega-3 asam lemak, termasuk ikan air dingin, seperti salmon, makarel dan tuna. 13. Apa saja komplikasi stroke ? 14. Bagaimana prognosis stroke ?

 Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya, bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik, meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.

Kerangka Konsep
Tn. F

Pemeriksaan Fisik 1. Compos mentis 2. TD : 160/ 90 mmHg 3. Paralise : N VII dan XII (-) 4. Hemihipoestesi sinistra 5. Penurunan kekuatan motorik 6. Hipertonus 7. Babinsky (+)

Anamnesis 1. Hemiparese sinistra spastik 2. Terjadi saat istirahat 3. (-) kehilangan kesadaran 4. Riwayat diabetes dan hipertensi Selama 5 tahun

Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : Hiperkolesterolemia

DD

Stroke + hipertensi Grade 3

Hipotesis

Tn.F (78 tahun) mengalami stroke iskemik ( non hemoragik) desertai hipertensi grade III

Sintesis
STROKE Definisi Stroke Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.1 Klasifikasi Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :1,2 1. Berdasarkan kelainan patologis a. Stroke hemoragik 1) Perdarahan intra serebral 2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid) b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan) 1) Stroke akibat trombosis serebri 2) Emboli serebri 3) Hipoperfusi sistemik 2. Berdasarkan waktu terjadinya 1) Transient Ischemic Attack (TIA) 2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) 3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke 4) Completed stroke 3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler 1) Sistem karotis a. Motorik : hemiparese kontralateral, disartria b. Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia c. Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks d. Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia 2) Sistem vertebrobasiler a. Motorik : hemiparese alternans, disartria b. Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia c. Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia Stroke Hemoragik

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.2 Etiologi dari Stroke Hemoragik : 1) Perdarahan intraserebral Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.3 Gejala klinis : Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis. Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

2) Perdarahan subarakhnoid Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.3 Gejala klinis : Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.2 Stroke Non-Hemoragik (Stroke Iskemik, Infark Otak, Penyumbatan) Iskemia jaringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah serviko-kranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik.2 Aterotrombosis terjadi pada arteri-arteri besar dari daerah kepala dan leher dan dapat juga mengenai pembuluh arteri kecil atau percabangannya. Trombus yang terlokalisasi terjadi akibat penyempitan pembuluh darah oleh plak aterosklerotik sehingga menghalangi aliran darah pada bagian distal dari lokasi penyumbatan. Gejala neurologis yang muncul tergantung pada lokasi

pembuluh darah otak yang terkena.2 Gejala yang muncul bervariasi tergantung di mana terjadi serangan stroke iskemia, misalnya: 1. 2. 3. 4. unilateral weaknesses -> biasanya hemiparesis (lumpuh separo) unilateral sensory complaints -> numbness, paresthesia (mati rasa) Aphasia -> language comprehension Monocular visual loss -> gangguan penglihatan sebelah

Faktor Risiko Stroke Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis.Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.2,4 Menurut The seventh report of the joint national commite on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.

Penegakan diagnostic
1. anamnesis yang mencakup : awitan dan gejala awal (ex kejang---stroke embolus), perkembangan gejala atau keluhan pasien, riwayat TIA, factor resiko (esphipertensi, merokok, diabetes, AF, alcohol), pemakiaoan obat esp kokain, pengobatan yang sedsang dijalani, termasuk obat yang baru dihentikan. 2. Pemeriksaan fisik : lengkap dan focus : a) System pembuluh perifer ; do aiskultasi pd arteri karotis---bising, periksatekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan b) Jantung : auskultasi jantung, EKG 12 sadapan---murmur dan dsiritmia--curiga embolus obstruktif c) Retina : periksa cupping diskus opstikus, perdarahan retina d) Ekstremitas ; evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tandatandaembolus perifer e) Neurologic : system persarafan secara keseluruhan diperiksa 9saraf cranial,reflex-reflekas, kekuatan motorik)---identifikais area dan luas daerah otak yang terganggu. f) GCS

g) NIHSS 3. Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, hitung jenis, kimia darah, analisa gas darah.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang

1. Head CT Scan. stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada strokehaemorhargi terlihat perdarahan 2. Pemeriksaanlumbal pungsi Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya,kejernihannya, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadidi intra spinal. Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal daricairan cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukandengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman` 3. Elektrokardio grafi (EKG) Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalamsuplai darah ke otak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro EncephaloGrafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak,menunjukkan area lokasi secara spesifik. 4. Angiografi cerebral membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke seperti perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak oklusi atau ruptur. 5. Magnetik Resonansi Imagine(MRI) Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, MalformasiArterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CTScan. 6. Ultrasonogra fi dopler Mengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena .(Harsono,1996).

Diagnosis Banding
Stroke hemoragik stroke yang disebabkan pendarahan Stroke Non Hemoragik kelumpuhan biasanyasaat istirahat / Tumor otak Pada tumor otak dengangejala defisit neurologisangat

terjadi saat penderita beraktifitas pasien mengalami nyerikepala yang hebat adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi penurunan kesadaran bersifat sangat nyata-penderita biasanyahipertens i dengan tiba tiba terjatuh karenaterserang kelumpuhantubuh sesisi secaraserentak, biasanya adanya emosi(marah marah) yangmendahului sebelum serangan

pasientidak melakukan aktifitas nyeri kepala sifatnyaringan atau sangat ringan tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saatserangan penurunan kesadaran bersifat ringan atausangat ringan

lambat bahkansampai berbulan bulan nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalisintra cranial , seperti membungkuk,meng ejan, atau excercaise nyeri kepala menurunapabila tidak beraktifitas keadaan mudah lesu,gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.

Tatalaksana Stroke

Stroke iskemik akut

Menghilangkan sumbatan Aliran darah

Terapi pembedahan

 Terapi trombolitik (baik untuk pasien dgn stenosis 70%) Terapi antiplatelet Terapi antikoagulan

Carotid endarterectomy

Stroke hemoragik

Pembedahan

Terapi Suportif

Mengatasi perdarahan

Untuk lokasi Perdarahan Dekat permukaan otak

Infus Manitol

Vit K dan plasma beku Protamin Asam traneksamat

Stroke Iskemik
DEFINISI Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.

Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya.

PENYEBAB Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal. GEJALA Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan.

Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: - Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh - Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

- Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran - Penglihatan ganda - Pusing - Bicara tidak jelas (rero) - Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat - Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh - Pergerakan yang tidak biasa - Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih - Ketidakseimbangan dan terjatuh - Pingsan. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. DIAGNOSA Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke, apakah perdarahan atau tumor otak. Kadang dilakukan angiografi. PENGOBATAN Biasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan, yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Pada completed stroke, beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack, bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang.

Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut, biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih, saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung, irama jantung yang tidak teratur, tekanan darah tinggi dan infeksi paruparu) harus diobati. Setelah serangan stroke, biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi), yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis.

REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah, denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot, mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara.

PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya, bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik, meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan. PENCEGAHAN Mengetahui faktor-faktor risiko Anda dan mengadopsi gaya hidup sehat merupakan langkah terbaik yang dapat Anda ambil untuk mencegah stroke. Secara umum, gaya hidup sehat berarti Anda: 1. Kontrol tekanan darah tinggi (hipertensi). Salah satu hal paling penting yang dapat Anda lakukan untuk mengurangi risiko stroke adalah untuk menjaga tekanan darah terkendali. Jika

anda pernah mengalami stroke, menurunkan tekanan darah anda dapat membantu mencegah serangan transient ischemic berikutnya atau stroke. Berolahraga, mengelola stres, menjaga berat badan yang sehat, dan membatasi asupan natrium dan alkohol adalah cara-cara untuk menjaga tekanan darah tinggi di cek. Selain rekomendasi untuk perubahan gaya hidup, dokter mungkin meresepkan obat untuk mengobati tekanan darah tinggi, seperti : Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor antara lain ; Quinapril, Captopril, Lisinopril, Benazepril, Enalapril, Fosinopril, Imidapril, Moexipril, Perindopril, Ramipril, Trandolapril, Zofenopril Antagonis Kalsium antara lain : Amlodipine, Aranidipine, Azelnidipine, Barnidipine, Cilnidipine, Clevidipine, Isradipine, Efonidipine, Felodipine, Lacidipine, Lercanidipine, Manidipine, Nicardipine, Nifedipine, Nilvadipine, Nimodipine, Nisoldipine, Nitrendipine, Pranidipine, Verapamil, Diltiazem Diuretikum antara lain Kerja cepat yaitu :Bumetanide, Ethacrynic acid, Furosemide,Torsemide, Hydrochlorothiazide Hemat kalsium yaitu : Amiloride, Triamterene, Spironolactone Beta Bloker antara lain : Bisoprolol fumarate, Carvedilol, Propranolol HCl, Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Pindolol, Timolol, Acebutolol, Betaxolol, Celiprolol , Esmolol, Nebivolol, Alprenolol, Bucindolol , Carteolol, Labetalol, Oxprenolol, Penbutolol, Sotalol 2. Turunkan kolesterol dan lemak jenuh asupan. Makan kurang kolesterol dan lemak, terutama lemak jenuh, dapat mengurangi plak di arteri Anda. Jika Anda tidak dapat mengendalikan kolesterol melalui perubahan pola makan sendirian, dokter Anda mungkin akan meresepkan obat penurun kolesterol. 3. Jangan merokok. Berhenti merokok mengurangi risiko stroke. Beberapa tahun setelah berhenti, seorang mantan perokok risiko stroke adalah sama dengan bukan perokok. 4. Kontrol diabetes. Anda dapat mengelola diabetes dengan diet, olahraga, pengendalian berat badan dan pengobatan. Kontrol ketat gula darah Anda dapat mengurangi kerusakan otak Anda jika Anda mengalami stroke. 5. Menjaga berat badan yang sehat. Kelebihan berat badan lain yang memberikan kontribusi pada faktor-faktor risiko stroke, seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan diabetes. 6. Berolahragalah secara teratur. Latihan aerobik mengurangi risiko stroke Anda dalam banyak cara. Olahraga dapat menurunkan tekanan darah, meningkatkan tingkat-tinggi density lipoprotein (HDL) kolesterol, dan meningkatkan kesehatan secara keseluruhan pembuluh darah dan jantung. Hal ini juga membantu Anda menurunkan berat badan, mengendalikan diabetes dan mengurangi stres. Olah raga secara bertahap sampai 30 menit kegiatan - seperti berjalan, joging, berenang atau bersepeda jika tidak setiap hari, 1 hari dalam seminggu. 7. Kelola stres. Stres dapat menyebabkan peningkatan sementara dalam tekanan darah - faktor risiko untuk pendarahan otak - atau hipertensi bertahan lama. Juga dapat meningkatkan kecenderungan darah membeku, yang dapat meningkatkan risiko stroke iskemik. Menyederhanakan hidup Anda, berolahraga dan menggunakan teknik relaksasi semua pendekatan yang dapat Anda belajar untuk mengurangi stres. 8. Minum alkohol dalam jumlah sedang, atau tidak sama sekali. Alkohol dapat menjadi faktor risiko dan tindakan pencegahan stroke. Pesta minum dan berat konsumsi alkohol meningkatkan resiko tekanan darah tinggi dan stroke iskemik dan perdarahan. 9. Jangan gunakan obat-obatan terlarang. Banyak jalan obat, seperti kokain dan kokain, yang menjadi faktor risiko untuk TIA atau stroke. Ikuti pola makan yang sehat

Selain itu, makan makanan sehat. Sebuah diet sehat otak harus mencakup: 1. Lima atau lebih porsi harian buah dan sayuran, yang mengandung zat gizi seperti kalium, folat dan antioksidan yang dapat melindungi Anda terhadap stroke. 2. Makanan kaya serat larut, seperti havermut dan kacang-kacangan. 3. Makanan kaya akan kalsium, mineral yang ditemukan untuk mengurangi risiko stroke. 4. Produk kedelai, seperti tempe, miso, tahu dan susu kedelai, yang dapat mengurangi lowdensity lipoprotein (LDL) kolesterol dan meningkatkan kadar kolesterol HDL Anda. 5. Makanan kaya omega-3 asam lemak, termasuk ikan air dingin, seperti salmon, makarel dan tuna.

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA 1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007. 2. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007. 3. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf. 1986. 4. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victors Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005. 5. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline Stroke 2007. Jakarta. 6. Baehr M, Frotscher M. Duus : Topical Diagnosis in Neurology