PERSALINAN NORMAL A.

DEFINISI Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain sendiri ). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin . B. ETIOLOGI Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron C. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN Abortus Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan Umur hamil sebelum 28 minggu Berat janin kurang dari 1000 gram dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan

Persalinan prematuritas Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin kurang dari 2.449 gram Persalinan Aterm Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu

 Persalinan Serotinus

Berat janin diatas 2500 gram

Persalinan melampaui umur 42 minggu Pada janin terdapat tanda postmaturitas

Persalinan Presipitatus D. BENTUK PERSALINAN 1. Persalinan Spontan Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir. 2. Persalinan Bantuan Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario. 3. Persalinan Anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban. E. PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN a. Perubahan Kadar Hormon Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang) Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan disupresi) b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut : Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi Produksi dan pelepasan prostaglandin Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal c. Tekanan Janin Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan: Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.

F. TANDA-TANDA PERSALINAN Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilan klien mungkin lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepala janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih tertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya. 1. Persalinan Palsu Terjadi lightening Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : o Kontraksi Braxton hicks o Ketegangan dinding perut o Ketegangan ligamentum rotandum o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang o Dibagian bawah terasa sesak o Terjadi kesulitan saat berjalan o Sering miksi ( beser kencing )

Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) o Rasa nyeri ringan di bagian bawah o Datangnya tidak teratur o Tidak ada perubahan pada serviks o Durasinya pendek o Tidak bertambah bila beraktifitas 2. Persalinan Sejati Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat : Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan Sifatnya teratur,interval makin kekuatannya makin besar Mempunyai serviks Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : Pendataran dan pembukaan Pembukaan menyebabkan lender pengaruh terhadap perubahan pendek, dan

yang

terdapat

pada

kanalis

servikalis lepas Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. G. TAHAP-TAHAP PERSALINAN 1. Kala I Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

2. Kala II Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 1,5-2 jam pada primi dan 0,5-1 jam pada multi. 3. Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. H. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN a. Power / Tenaga Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh

kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu. b. Passages/Lintasan Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya. c. Passanger Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion. d. Psikologis Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan. I. LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL 1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning

sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral 2) Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga

mudah mengait dan melakukan adaptasi 3) Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi 4) Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan punggung 5) Kepala kebawah dipegang untuk sedemikian melahirkan rupa bahu dengan kedua tangan menarik curam depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi 6) Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan 7) Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paruparu bayi telah berkembang dengan sempurna Setelah berdenyut tali pusat tidak lagi keduanya os oksiput kearah

dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc Pada dilakukan darah terlalu mengurangi bayi segera premature tali masuk pusat sehingga ke untuk ikterus pemotongan yang

sirkulasi darah bayi tidak besar terjadi

hemolitik dan kern ikterus 8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya 9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan Kateterisasi kandung kemih Menjahit luka spontan atau luka episiotomi J. KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN Persalinan lama Perdarahan pasca persalinan Malpresentasi dan malposisi Distosia bahu Distensi uterus Persalinan dengan parut uterus Gawat janin Prolapsus tali pusat Demam dalam persalinan Demam pasca persalinan 1. Kala I Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama

K. PENATALAKSANAAN

40 detik. Penanganan o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan o Jika ibu tersebut tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll. o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan o Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan o Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil. o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partograf. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : Warna cairan amnion Dilatasi serviks

Penurunan

kepala

yang

dapat

dicocokkan

dengan

pemeriksaan luar ) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam Kemajuan Persalinan dalam Kala I Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin Kamajuan pada kondisi janin Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin Posisi atau presentasi selain aksiput

anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut. Kemajuan pada kondisi Ibu Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan Jika terdapat nutrisi segera aseton yang berikan didalam urin ibu curigai masukan kurang 2. Kala II Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm. Penanganan

dektrose I.V.

o Memberik an dukungan terusmenerus kepada ibu dengan ngi agar merasa nyaman,m enawarka n minum, mengipasi dan meijat ibu o Menjaga kebersiha n diri o Mengipasi dan masase untuk menamba h kenyaman an ibu o Memberik bagi : ibu mendampi

an dukungan mental untuk menguran gi kecemasa n ibu o Mengatur posisi ibu o Menjaga kandung kemih tetap kosong o Memberik an cukup minum Posisi meneran o Bantu ibu untuk memp eroleh posisi yang paling nyama saat atau ketakutan

n o I b u d i b i m b i n g u n t u k m e n g e d a n s

e l a m a h i s , a n j u r k a n k e p a d a i b u u

n t u k m e n g a m b i k n a f a s o P e r i k s a D J J

p a d a s a a t k o n t r a k s i d a n s e t e l a h

s e t i a p k o n t r a k s i u n t u k m e m a s t i k a

n j a n i n t i d a k m e n g a l a m i b r a d i k a r

d i ( < 1 2 0 ) Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir Dimulainya fase pengeluaran

Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua Tidak turunnya janin dijalan lahir Gagalnya pengeluaran pada fase akhir Kelahiran kepala Bayi Mintalah memberikan kepala bayi lahir Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan Mengusap lendir/darah muka bayi dari untuk kotoran membersihkannya ibu mengedan atau sedikit dorongan saat

Periksa tali pusat: o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya Biarkan bayi kepala berputar

dengan sendirinya Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan Lakukan lembut tarikan ke atas

untuk melahirkan bahu belakang Selipkan tangan anda satu ke

bahu dan lengan

bagian bayi

belakang sambil

menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung untuk mengeluarkan tubuh seluruhnya Letakkan bayi tsb diatas ibunya Secara menyeluruh, keringkan dan Jika menangis bayi, nilai bayi atau bersihkan matanya pernafasan bayi perut bayi bayi

bernafas ( dada bayi terlihat naik turun sedikit tsb ibunya Jika waktu bayi tidak dalam 30 detik bernafas tinggalkan paling 30x/m ) bayi bersama

mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi Klem dan potong tali pusat Pastikan dan kontak siibu. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan dan kepala baik menghindari hilangnya tubuh. 3. Kala III Manajemen Aktif Kala III Pe mb eria n oks itos panas selimut pastikan bayi untuk bahwa memiliki kulit bayi tetap hangat

dengan kulit dada

terlindung dengan

in den gan seg era Pen gen dali an tari kan tali pus at Pe mij ata n uter us seg era sete lah pla sen ta lahi r Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang

juga mempercepat pelepasan plasenta : Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit ) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan kontraksi. masase fundus agar menimbulkan

Jika menggunkan manajemen aktif

dan plasenta

belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi. 4. Kala IV Diagnosis Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Penanganan Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan . Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu

makanan disukainya. Bersihkan dan kering

dan

minuman ibu

yang dan

perineum

kenakan pakaian ibu yang bersih Biarkan ibu beristirahat Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi Bayi sangat siap segera setelah kelahiran Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Ajari ibu atau keluarga tentang : Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi L. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Kala I : 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional 2) Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang Kala II : 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi

semakin intensif 2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan 3. Risiko ( CPD ). Kala III : 1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta 2. Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan 3. Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI Kala IV : 1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas. 2. perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga. DAFTAR PUSTAKA Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional Jakarta Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta. pelayanan kesehatan persalinan, cedera terhadap pola kontraksi janin hipertonik,janin dengan besar,pemakaian forcep. berhubungan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik

maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo,

Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta