Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

Askep pada Klien Anak dengan ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD)

Definisi
Atrial Septal Defect adalah adanya hubungan (lubang) abnormal pada sekat yang memisahkan atrium kanan dan atrium kiri. Kelainan jantung bawaan yang memerlukan pembedahan jantung terbuka adalah defek sekat atrium. Defek sekat atrium adalah hubungan langsung antara serambi jantung kanan dan kiri melalui sekatnya karena kegagalan pembentukan sekat. Defek ini dapat berupa defek sinus venousus di dekat muara vena kava superior, foramen ovale terbuka pada umumnya menutup spontan setelah kelahiran, defek septum sekundum yaitu kegagalan pembentukan septum sekundum dan defek septum primum adalah kegagalan penutupan septum primum yang letaknya dekat sekat antar bilik atau pada bantalan endokard. Macam-macam defek sekat ini harus ditutup dengan tindakan bedah sebelum terjadinya pembalikan aliran darah melalui pintasan ini dari kanan ke kiri sebagai tanda timbulnya sindrome Eisenmenger. Bila sudah terjadi pembalikan aliran darah, maka pembedahan dikontraindikasikan. Tindakan bedah berupa penutupan dengan menjahit langsung dengan jahitan jelujur atau dengan menambal defek dengan sepotong dakron. Tiga macam variasi yang terdapat pada ASD, yaitu : 1. Ostium Primum (ASD 1), letak lubang di bagian bawah septum, mungkin disertai kelainan katup mitral. 2. Ostium Secundum (ASD 2), letak lubang di tengah septum. 3. Sinus Venosus Defek, lubang berada diantara Vena Cava Superior dan Atrium Kanan. Atrial Septal Defect / ASD (defek septum atrium) adalah kelainan jantung kongenital dimana terdapat lubang (defek) pada sekat (septum) inter-atrium yang terjadi oleh karena kegagalan fusi septum interatrium semasa janin. ASD(Atrial Septal Defect) merupakan kelainan jantung bawaan tersering setelah VSD (ventrikular septal defect). Dalam keadaan normal, pada

Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh

Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

peredaran darah janin terdapat suatu lubang diantara atrium kiri dan kanan sehingga darah tidak perlu melewati paru-paru. Pada saat bayi lahir, lubang ini biasanya menutup. Jika lubang ini tetap terbuka, darah terus mengalir dari atrium kiri ke atrium kanan (shunt). Maka darah bersih dan darah kotor bercampur. Kelainan ini disebabkan adanya defek (lubang) pada dinding atrium jantung. Akibatnya darah dari atrium kiri yang seharusnya pergi ke ventrikel kiri, akan masuk ke dalam ke dalam ventrikel kanan, kemudian ke ventrikel kanan. Jika lubangnya cukup besar, ASD akan mengakibatkan beban volume di jantung kanan, di samping itu juga menyebabkan beban volume di jantung kiri. ASD merupakan salah satu penyakit jantung bawaan non sianotik (kelainan kongenital). Insidensnya sekitar 6,7% dari seluruh penyakit jantung bawaan pada bayi yang lahir hidup. Sebagian besar penderita ASD tidak menampakkan gejala (asimptomatik) pada masa kecilnya, kecuali pada ASD besar yang dapat menyebabkan kondisi gagal jantung di tahun pertama kehidupan pada sekitar 5% penderita. Kejadian gagal jantung meningkat pada dekade ke-4 dan ke-5, dengan disertai adanya gangguan aktivitas listrik jantung (aritmia). Seluruh penderita dengan ASD harus menjalani tindakan penutupan pada defek tersebut, karena ASD tidak dapat menutup secara spontan, dan bila tidak ditutup akan menimbulkan berbagai penyulit di masa dewasa. Namun kapan terapi dan tindakan perlu dilakukan sangat tergantung pada besar kecilnya aliran darah dan ada tidaknya gagal jantung kongestif, peningkatan tekanan pembuluh darah paru (hipertensi pulmonal) serta penyulit lain. Sampai 5 tahun yang lalu, semua ASD hanya dapat ditangani dengan operasi bedah jantung terbuka. Operasi penutupan ASD baik dengan jahitan langsung ataupun menggunakan patch sudah dilakukan lebih dari 40 tahun. Tindakan operasi ini sendiri, bila dilakukan pada saat yang tepat (tidak terlambat) memberikan hasil yang memuaskan, dengan risiko minimal (angka kematian operasi 0-1%, angka kesakitan rendah). Pada penderita yang menjalani operasi di usia kurang dari 11 tahun menunjukkan ketahanan hidup pasca operasi mencapai 98%. Semakin tua usia saat dioperasi maka ketahanan hidup akan semakin menurun, berkaitan dengan sudah terjadinya komplikasi seperti peningkatan tekanan pada pembuluh darah paru. Namun demikian, tindakan operasi tetap memerlukan masa pemulihan dan perawatan di rumah sakit yang cukup lama, dengan trauma bedah (luka operasi) dan trauma psikis serta relatif kurang nyaman bagi penderita maupun keluarganya. Hal ini memacu para ilmuwan untuk menemukan alternatif baru penutupan ASD dengan tindakan intervensi non bedah (tanpa bedah jantung terbuka), yaitu dengan pemasangan alat Amplatzer Septal Occluder (ASO).

PREVALENSI
Isolated ASD : 5-10 % dari seluruh kelainan kongenital; prevalensi angka kejadian pada wanita lebih banyak (P : W = 1 : 2). ASD yang disertai kelainan lain : 30-50% dari seluruh kelainan jantung kongenital.

Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh

Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

PATOLOGI
1. 3 tipe ASD : Defek Ostium Sekundum (ASD II), Defek Ostium Primum (ASD I), dan Defek Sinus Venosus 2. ASD II paling banyak (50-70% total ASD); defek ada pada lokasi fossa ovalis. Adanya kelainan penyerta Anomalous Pulmonary Veins Return terjadi pada 10% dari seluruh kasus ASD II. 3. Isolated ASD I sekitar 15% total ASD; dan bila ASD I disertai ECD (endocardial cushion defect), memiliki prevalensi sekitar 30% ASD. 4. Sinus Venosus Defect (10% total ASD) umumnya ber-tipe 'superior' (sekitar muara vena kava superior), dan jarang yang ber-tipe 'inferior' (muara vena kava inferior). Kadangkala vena pulmonalis kanan bermuara ke RA. 5. Unroofed Coronary Sinus : merupakan jenis ASD paling jarang; dimana defek terletak pada "atap" dari coronary sinus sehingga terjadi komunikasi antara Sinus Coronarius dan Atrium kiri (LA). 6. Mitral Valve Prolaps terjadi pada 20% seluruh kasus ASD

PATOFISIOLOGI
1. Terjadi aliran "shunting" darah dari atrium kiri menuju atrium kanan melalui defek/lubang pada sekat atrium ( left to right shunt) oleh karena compliance ventrikel kanan yang lebih besar (bertekanan rendah) dibanding ventrikel kiri. Besarnya "shunting" bergantung terhadap seberapa besar perbandingan compliance (relatif) ventrikel kanan terhadap ventrikel kiri, dan juga bergantung pada besar-kecilnya defek. 2. Akibatnya adalah terjadi kelebihan volume darah ( volume-overload) pada jantung kanan yang pada akhirnya menyebabkan pembesaran atrium dan ventrikel kanan serta dilatasi arteri pulmonalis. Juga terjadi peningkatan tekanan pada vaskularisasi paru atau yang dikenal 'hipertensi pulmonal' akibat kelebihan volume darah pada paru ( lung overflow). 3. Dilatasi ventrikel kanan mengakibatkan waktu depolarisasi ventrikel kanan memanjang yang akan memberikan gambaran blok RBBB (right bundle branch block) pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) 4. Murmur yang terjadi bukan karena "shunting" di atrium, tetapi oleh karena terjadinya turbulensi darah saat melewati katup arteri pulmonalis (stenosis relatif katup pulmonal). Oleh sebab itu murmur yang terjadi adalah murmur sistolik di area auskultasi pulmonal. 5. Gagal jantung kongestif (CHF) dan hipertensi pulmonal seringkali baru terjadi pada usia dekade III dan IV oleh karena faktor compliance dari jantung kanan dan arteri pulmonal yang besar. Pada kasus Atrial Septal Defect yang tidak ada komplikasi, darah yang mengandung oksigen dari Atrium Kiri mengalir ke Atrium Kanan tetapi tidak sebaliknya. Aliran yang melalui defek tersebut merupakan suatu proses akibat ukuran dan complain dari atrium tersebut. Normalnya setelah bayi lahir complain ventrikel kanan menjadi lebih besar daripada ventrikel kiri yang menyebabkan ketebalan dinding ventrikel kanan berkurang. Hal ini juga berakibat volume serta ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan meningkat. Jika complain ventrikel kanan terus menurun akibat beban yang terus meningkat shunt dari kiri kekanan bisa berkurang. Pada suatu saat sindroma
Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh

Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

Eisenmenger bisa terjadi akibat penyakit vaskuler paru yang terus bertambah berat. Arah shunt pun bisa berubah menjadi dari kanan kekiri sehingga sirkulasi darah sistemik banyak mengandung darah yang rendah oksigen akibatnya terjadi hipoksemi dan sianosis.

Etiologi
Penyebab kelainan jantung kongenital sendiri sebagian besar tidak diketahui, namun beberapa kelainan genetik seperti sindroma Down, Trisomi 13 dan 18, sindroma Aplenia, sindroma DiGeorge dan infeksi Rubella (campak Jerman) pada trimester pertama kehamilan sang ibu berhubungan dengan kejadian tertentu. Setiap kejadian yang berdampak teratogenik bagi maternal atau fetal yang dapat mempengaruhi perkembangan jantung. Infeksi berat seperti influenza atau campak (measles), terutama bila disertai dengan suhu tinggi selama kehamilan trimester pertama, memiliki potensi untuk merubah perkembangan jantung janin Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian ASD. Faktor-faktor tersebut diantaranya : 1. Faktor Prenatal a. Ibu menderita infeksi Rubella b. Ibu alkoholisme c. Umur ibu lebih dari 40 tahun d. Ibu menderita IDDM e. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu 2. Faktor genetik a. Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB b. Ayah atau ibu menderita PJB c. Kelainan kromosom misalnya Sindroma Down d. Lahir dengan kelainan bawaan lain Gangguan hemodinamik Tekanan di Atrium kiri lebih tinggi daripada tekanan di Atrium Kanan sehingga memungkinkan aliran darah dari Atrium Kiri ke Atrium Kanan

Manifestasi KLINIS
1. Pada pemeriksaan fisik: habitus kurus, seringkali pasien datang dengan tanda dan gejala sesak (dispnoe) atau infeksi saluran napas atas berulang 2. Auskultasi : wide and fixed S2, murmur ejeksi sistolik 3. EKG : right axis deviation (+90 sampai +180), right bundle branch block (rsR di V1) 4. Radiologi : kardiomegali dengan RAE dan RVE; MPA prominen, PVM 5. Pemeriksaan Ekokardiografi : pada pandangan subcostal 4-chamber akan memperlihatkan defek pada septum atrium dan ditemukan tanda-tanda adanya left to right shunt (RAE, RVE, PA >) Secara singkat yaitu : 1. Bising sistolik tipe ejeksi di daerah sela iga dua/tiga pinggir sternum kiri. 2. Dyspnea 3. Aritmia

PERJALANAN PENYAKIT
Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh

Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

1. Bila diagnosis dapat ditegakkan sebelum usia 3 bulan: o Defek ukuran < 3 mm umumnya akan menutup spontan. o Defek >3 dan <8 mm menutup 80% dalam 1,5 tahun o Defek > 8 mm jarang yang menutup spontan. 2. Bayi dan anak umumnya asimtomatik; CHF dan PH muncul pada usia dekade III dan IV. 3. Sangat jarang terjadi endokarditis dan komplikasi serebral.

PENATALAKSANAAN
Secara umum: adanya ASD sedang-besar merupakan indikasi untuk melakukan penutupan defek secara intervensi bedah atau kateterisasi; pengobatan (medikamentosa) tidak akan menyebabkan menutupnya lubang ASD sedang - besar, dan bersifat simptomatik saja. Medikamentosa 1. Pembatasan aktivitas atau olahraga tidak diperlukan. 2. Bayi dengan tanda2 CHF sebaiknya dilakukan terapi medikamentosa lebih dahulu oleh karena keberhasilan tinggi dan kemungkinan menutup spontan. 3. Dapat dilakukan tindakan penutupan melalui intervensi kateterisasi (ASO atrial septal occluder) bila syarat dipenuhi Bedah 1. Indikasi operasi adalah bila left to right shunt dengan Qp/Qs 1,5 :1 2. Kontraindikasi operasi : PVR ( 10 U/m2 , > 7 U/m2 dengan vasodilator) 3. Timing operasi: menunggu usia 3 atau 4 thn, karena masih ada kemungkinan menutup spontan (sebelum usia sekolah) 4. Mortalitas : < 1 % 5. Komplikasi : aritmia, cerebral accident

Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium 2. Foto thorax 3. EKG ; deviasi aksis ke kiri pd ASD primum dan deviasi aksis ke kanan pada ASD Secundum; RBBB,RV 4. Echo 5. Kateterisasi jantung ; prosedur diagnostik dimana kateter radiopaque dimasukan kedalam serambi jantung melalui pembuluh darah perifer, diobservasi dengan fluoroskopi atau intensifikasi pencitraan; pengukuran tekanan darah dan sample darah memberikan sumber-sumber informasi tambahan. 6. TEE (Trans Esophageal Echocardiography)

Komplikasi
1. 2. 3. 4. Gagal Jantung Penyakit pembuluh darah paru Endokarditis Aritmia

FOLLOW UP
Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh

Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

1. Kardiomegali akan berkurang setelah 1-2 tahun pasca operasi 2. Aritmia atrial atau nodal dapat terjadi post-operative (7-20% pasien) 3. Kadang timbul tanda Mitral Valve prolaps

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Lakukan pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan yang mendetail terhadap jantung. b. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital. c. Kaji tampilan umum, perilaku, dan fungsi Inspeksi : Status nutrisi Gagal tumbuh atau penambahan berat badan yang buruk berhubungan dengan penyakit jantung. Warna Sianosis adalah gambaran umum dari penyakit jantung kongenital, sedangkan pucat berhubungan dengan anemia, yang sering menyertai penyakit jantung. Deformitas dada Pembesaran jantung terkadang mengubah konfigurasi dada. Pulsasi tidak umum Terkadang terjadi pulsasi yang dapat dilihat. Ekskursi pernapasan Pernapasan mudah atau sulit (mis; takipnea, dispnea, adanya dengkur ekspirasi). Jari tabuh Berhubungan dengan beberapa type penyakit jantung kongenital. Perilaku Memilih posisi lutut dada atau berjongkok merupakan ciri khas dari beberapa jenis penyakit jantung. Palpasi dan perkusi : Dada Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik lain (seperti thrill-vibrilasi yang dirasakan pemeriksa saat mampalpasi) Abdomen Hepatomegali dan/atau splenomegali mungkin terlihat. Nadi perifer Frekwensi, keteraturan, dan amplitudo (kekuatan) dapat menunjukkan ketidaksesuaian. Auskultasi Jantung Mendeteksi adanya murmur jantung. Frekwensi dan irama jantung Menunjukkan deviasi bunyi dan intensitas jantung yang membantu melokalisasi defek jantung. Paru-paru Menunjukkan ronki kering kasar, mengi. Tekanan darah Penyimpangan terjadi dibeberapa kondisi jantung (mis; ketidaksesuaian antara ekstremitas atas dan bawah) Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian mis; ekg, radiografi, ekokardiografi, fluoroskopi, ultrasonografi, angiografi, analisis darah (jumlah darah, haemoglobin, volume sel darah, gas darah), kateterisasi jantung.

Rencana Asuhan Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur. Tujuan : Klien akan menunjukkan perbaikan curah jantung.

Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh

Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

Kriteria hasil : a. Frekwensi jantung, tekanan darah, & perfusi perifer berada pd batas normal sesuai usia. b. Keluaran urine adekuat (antara 0,5 2 ml/kgbb, bergantung pada usia ) Intervensi keperawatan/rasional a. Beri digoksin sesuai program, dengan menggunakan kewaspadaan yang dibuat untuk mencegah toxisitas. b. Beri obat penurun afterload sesuai program c. Beri diuretik sesuai program 2. Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen Tujuan : Klien mempertahankan tingkat energi yang adekuat tanpa stress tambahan. Kriteria hasil : a. Anak menentukan dan melakukan aktivitas yang sesuai dengan kemampuan. b. Anak mendapatkan waktu istirahat/tidur yang tepat. Intervensi keperawatan/rasional a. Berikan periode istirahat yang sering dan periode tidur tanpa gangguan. b. Anjurkan permainan dan aktivitas yang tenang. c. Bantu anak memilih aktivitas yang sesuai dengan usia, kondisi, dan kemampuan. d. Hindari suhu lingkungan yang ekstrem karena hipertermia atau hipotermia meningkatkan kebutuhan oksigen. e. Implementasikan tindakan untuk menurunkan ansietas. f. Berespons dengan segera terhadap tangisan atau ekspresi lain dari distress. 3. Diagnosa keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan; isolasi sosial. Tujuan : Pasien mengikuti kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan. Anak mempunyai kesempatan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang sesuai dengan usia Kriteria hasil : a. Anak mencapai pertumbuhan yang adekuat. b. Anak melakukan aktivitas sesuai usia c. Anak tidak mengalami isolasi social Intervensi Keperawatan/rasional a) Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang untuk mencapai pertumbuhan yang adekuat. b) Pantau tinggi dan berat badan; gambarkan pada grafik pertumbuhan untuk menentukan kecenderungan pertumbuhan. c) Dapat memberikan suplemen besi untuk mengatasi anemia, bila dianjurkan. d) Dorong aktivitas yang sesuai usia. e) Tekankan bahwa anak mempunyai kebutuhan yang sama terhadap sosialisasi seperti anak yang lain.

Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh

Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

f) Izinkan anak untuk menata ruangnya sendiri dan batasan aktivitas karena anak akan beristirahat bila lelah. 4. Diagnosa keperawatan : Risiko tinggi infeksi berhubungan dgn status fisik yg lemah. Tujuan : Klien tidak menunjukkan bukti-bukti infeksi Kriteria hasil : Anak bebas dari infeksi. Intervensi Keperawatan/rasional a. Hindari kontak dengan individu ya ng terinfeksi b. Beri istirahat yang adekuat c. Beri nutrisi optimal untuk mendukung pertahanan tubuh alami. 5. Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi cedera (komplikasi) berhubungan dengan kondisi jantung dan terapi Tujuan : Klien/keluarga mengenali tanda-tanda komplikasi secara dini. Kriteria hasil : a. Keluarga mengenali tanda-tanda komplikasi dan melakukan tindakan yang tepat. b. Klien/keluarga menunjukkan pemahaman tentang tes diagnostik dan pembedahan. Intervensi Keperawatan/rasional a. Ajari keluarga untuk mengenali tanda-tanda komplikasi : Gagal jantung kongestif : Takikardi, khususnya selama istirahat dan aktivitas ringan. Takipnea Keringat banyak di kulit kepala, khususnya pada bayi. Keletihan Penambahan berat badan yang tiba-tiba. Distress pernapasan To ksisitas digoksin Muntah (tanda paling dini) Mual Anoreksia Bradikardi Disritmia Peningkatan upaya pernapasan retraksi, mengorok, batuk, sianosis. Hipoksemia sianosis, gelisah. Kolaps kardiovaskular pucat, sianosis, hipotonia. b. Ajari keluarga untuk melakukan intervensi selama serangan hipersianotik Tempatkan anak pada posisi lutut-dada dengan kepala dan dada ditinggikan. Tetap tenang. Beri oksigen 100% dengan masker wajah bila ada. Hubungi praktisi c. Jelaskan/klarifikasi informasi yg diberikan oleh praktisi dan ahli bedah pd keluarga. d. Siapkan anak dan orang tua untuk prosedur. e. Bantu membuat keputusan keluarga berkaitan dengan
Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh

Handout Keperawatan Anak-1

Henny Lilyanti, S.Kep, Ns

pembedahan. f. Gali perasaan mengenai pilihan pembedahan. 6. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan penyakit jantung (ASD) Tujuan : Klien/keluarga mengalami penurunan rasa takut dan ansietas Klien menunjukkan perilaku koping yang positif Kriteria hasil : Keluarga mendiskusikan rasa takut dan ansietasnya Keluarga menghadapi gejala anak dengan cara yang positif Intervensi Keperawatan/rasional : Diskusikan dengan orang tua dan anak (bila tepat) tentang ketakutan mereka dan masalah defek jantung dan gejala fisiknya pada anak karena hal ini sering menyebabkan ansietas/rasa takut. Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak selama hospitalisasi untuk memudahkan koping yang lebih baik di rumah. Dorong keluarga untuk memasukkan orang lain dalam perawatan anak untuk mencegah kelelahan pada diri mereka sendiri. Bantu keluarga dalam menentukan aktivitas fisik dan metode disiplin yang tepat untuk anak.

Evaluasi
Proses : langsung setalah setiap tindakan Hasil : tujuan yang diharapkan 1. Tanda-tanda vital anak berada dalam batas normal sesuai dengan usia 2. Anak berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang sesuai dengan usia 3. Anak bebas dari komplikasi pascabedah
~ End ~

Sumber :
Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM (1996), Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Buku Ajar KEPERAWATAN KARDIOVASKULER (2001), Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita, Jakarta. Buku Saku Keperawatan Pediatrik (2002), Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta

Prodi Keperawatan/FIKes/Univ Galuh