PENGAWASAN PESTISIDA

INSPEKSI SANITASI
TEMPAT PEMBUATAN PESTISIDA

Nama perusahaan :
Alamat :
Nama pemilik :
Nama supervisor :
Nomor Ijin Usaha :
Nama dagang pestisida :
Bahan aktif :

No Variabel Bobot Variabel Yang Diamati Nilai Skor

1 2 3 4 5 6
1 Lokasi (20) a. Terletak didaerah yang bebas banjir. 3
b. Terletak pada daerah industri 3
(industrial estate).
c. Terletak pada jarak yang aman dari 2
lokasi pemukiman.
d. Dapat dijangkau kendaraan 2
pengangkut, pemadam kebakaran
dan ambulan.
2 Konstruksi (20) a. Lantai dan dinding kedap air serta 2
bangunan mudah dibersihkan.
b. Halaman kedap air, dikelilingi oleh 2
parit kedap air yang dihubungkan
dengan sarana pengolahan air
limbah dan dikelilingi oleh sekat
kedap air setinggi 15 cm.

c. Langit-langit terbuat dari bahan 1

yang ringan, kuat dan tidak tembus
cahaya. 1
d. dilengkapi dengan penghisap debu
yang terpusat. 1
e. Pencahayaan di ruang pembuat
pestisida utama 200 lux. 1
f. Terdapat pintu darurat selain pintu
utama. 1
g. Bahan bangunan tidak mudah
terbakar. 1
h. Instalasi listrik aman dari bahaya
kebakaran.
3 Fasilitas (15) a. Tersedia air bersih yang cukup. 2
sanitasi b. Memiliki instalasi pengolahan air 2
limbah.
c. Jumlah WC untuk setiap karyawan : 2
 s/d 20 =1
21 s/d 40 =2
41 s/d 70 =3
71 s/d 100 = 4
101 s/d 140 = 5
141 s/d 180 = 6
d. Jumlah kamar mandi untuk setiap 1
karyawan.
s/d 20 =1
21 s/d 40 =2
41 s/d 70 =3
71 s/d 100 = 5
101 s/d 180 = 6
e. Tempat cuci tangan dilengkapi
dengan sabun dan lap. 1
s/d 20 =2
21 s/d =3
41 s/d 70 =5
71 s/d 100 = 6
101 s/d 140 = 7
141 s/d 180 = 8
f. Tersedia Pembersih lantai, absorben
dan bahan kimia penetralisasi. 1
g. Tersedia tempat sampah domestik
dan sampah khusus pestisida 1
4 Tata ruang (15) Memiliki ruang khusus dan terpisah
a. Ruang proses pembuatan pestisida. 2
b. Kantor. 1
c. Tempat ruang ganti. 1
d. Ruang makan 1
e. Tempat penyimpanan bahan baku 2
pestisida.
f. Tempat penyimpanan pestisida yang 2
telah jadi.
g. Ruang perawatan sementara untuk 1
keracunan /kecelakaan.

5 Tata letak (15) a. Diletakan dengan rapi pada rak 5

penyimpanan b. Peletakan alat-alat produksi harus 5
pestisida jadi tidak menimbulkan pencemaran
pada saat digunakan dan
memudahkan pemeliharaan serta
pengawasannya.

6 Sarana (15) a. Memiliki sarana pemantauan kualitas 1

pengamanan udara.
b. Tersedia pelayanan medis baik untuk 2
tindakan-tindakan darurat (PPPK)
maupun pemeriksaan kesehatan
karyawan termasuk pemeriksaan
keracunan rutin.
c. Memiliki peralatan dan obat antidota 2
 keracunan.
d. Memiliki alat pemadam kebakaran 2
dan masih berfungsi.
e. Memiliki supervisor yang 3
bertanggung jawab atas
pencegahan keracunan penjamah
pestisida dan pertolongan pertama
pada keadaan darurat.
TOTAL SKOR

Keterangan :
Skor = Bobot x Nilai
Skor < 700 Tidak Baik
Skor > 700 Baik

Kesimpulan :

………………,………………………………….
.
Penanggung jawab industri Petugas Pemeriksa

(……………………….) (…………………………)
NIP
 PENGAWASAN PESTISIDA
INSPEKSI SANITASI
TEMPAT PENYIMPANAN PESTISIDA

Nama Gudang (Pestisida) :

Lokasi :
Pemilik/penanggung jawab gudang :
Nama supervisor :
Jenis pestisida :
No Variabel Bobot Variabel Yang Diamati Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
1 Lokasi (10) a. Terletak didaerah yang bebas 4
banjir.
b. Terletak pada jarak yang aman 4
dari lokasi pemukiman.
c. Dapat dijangkau kendaraan 3
pengangkut, pemadam
kebakaran dan ambulan.
2 Konstruksi (10) a. Lantai dan dinding kedap air 2
bangunan serta mudah dibersihkan.
b. Halaman bangunan kedap air, 2
dikelilingi oleh parit kedap air
yang dihubungkan dengan
sarana pengolahan air limbah
dan dikelilingi oleh sekat kedap
air setinggi 15 cm.
c. Langit-langit atap terbuat dari 1
bahan yang ringan, kuat dan
tidak tembus cahaya.
d. Bangunan dilengkapi dengan 1
penghisap debu yang terpusat.
e. Pencahayaan di ruangan 1
pembuat pestisida utama 200
lux.
f. Terdapat pintu darurat selain 1
pintu utama.
g. Bahan bangunan tidak mudah 1
terbakar.
h. Instalasi listrik aman dari bahaya 1
kebakaran.
3 Fasilitas (15) a. Tersedia air bersih yang cukup. 2
sanitasi b. Memiliki instalasi pengolahan air 2
limbah.
c. Jumlah WC untuk setiap 1
karyawan :
s/d 20 =1
21 s/d 40 =2
 41 s/d 70 =3
71 s/d 100 = 4
101 s/d 140 = 5
141 s/d 180 = 6
d. Jumlah kamar mandi untuk 1
setiap karyawan.
s/d 20 =1
21 s/d 40 =2
41 s/d 70 =3
71 s/d 100 = 5
101 s/d 180 = 6
e. Tempat cuci tangan dilengkapi
dengan sabun dan lap. 1
s/d 20 =2
21 s/d =3
41 s/d 70 =5
71 s/d 100 = 6
101 s/d 140 = 7
141 s/d 180 = 8
f.Tersedia pembersih lantai, 2
absorben dan bahan kimia
penetralisasi.
g.Tersedia tempat sampah 1
domestik dan sampah
khusus pestisida
4 Tata ruang (15) Memiliki ruang khusus dan terpisah:
a. Ruang proses pembuatan 2
pestisida.
b. Kantor. 1
c. Tempat ruang ganti. 1
d. Ruang makan 1
e. Tempat penyimpanan bahan 2
baku pestisida.
f. Tempat penyimpanan 2
pestisida yang telah jadi.
g. Ruang perawatan 1
5 Tata letak (30) a. Memiliki ruang khusus dan 4
tempat terpisah untuk :
penyimpanan Pestisida yang mudah terbakar
Pestisida yang korosif
Pestisida yang toksisitasnya
tinggi
Pestisida yang toksisitasnya
rendah
Herbisida
Melakukan perubahan atau
perbaikan /mengganti
kemasan
Barang-barang lain yang
masih diperkenankan disimpan
digudang
Karyawan dan barang
b. Pintu untuk ruangan pestisida 2
dan barang berhubungan
langsung dengan ruangan
khusus lalu lintas karyawan dan
barang.
c. Pintu utama berhubungan 2
langsung dengan bagian luar
gudang.
d. Ruangan khusus untuk 1
melakukan perubahan atau
perbaikan kemasan tidak
berada didekat dengan pintu
utama.
e. Ruangan administrasi gudang 1
terpisah dengan ruangan
tempat pestisida.

6 Tata cara (20) a. Setiap barang yang akan 2

penyimpanan masuk gudang diperiksa
terlebih dahulu.
b. Tidak menyimpan bahan 2
makanan, tekstil, pakaian dan
barang-barang sejenisnya
dalam satu ruangan dengan
pestisida.
c. Pestisida dengan kemasan 2
berat (drum, kantong dan
kotak) diletakkan/disusun
diatas palet. 2
d. Pestisida dengan kemasan
kecil diletakkan diatas rak. 1
e. Tinggi susunan kemasan
maksimal 2 (dua) meter dan
jarak dari atap gudang
minimal 1 (satu) meter. 1
 f. Sistim sirkulasi dengan prinsip
First In First Out (FIFO).
TOTAL SKOR

Keterangan :
Skor = Bobot x Nilai
Skor < 700 Tidak Baik
Skor > 700 Baik

Kesimpulan :
………………,…………………………………..

Penanggung jawab gudang Petugas Pemeriksa

(……………………….) (…………………………)
NIP
 PENGAWASAN PESTISIDA
INSPEKSI SANITASI
RUANG PERAGA PESTISIDA
Nama tempat peraga :
Lokasi :
Nama pemilik bangunan :
Nama supervisor :
No Variabel Bobot Variabel Yang Diamati Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
1 Konstruksi (30) a. Ruang penyajian mudah 3
ruang dibersihkan.
b. Luas ventilasi minimal 20 % dari 3
luas lantai.
c. Pencahayaan minimal 200 lux. 4
2 Tata letak (50) a. Jenis (nama dagang) pestisida 2
yang diperagakan maksimal 3
(tiga) macam.
b. Setiap jenis pestisida diletakkan 2
dalam rak/lemari dengan
ketinggian maksimal 2 (dua)
meter dan diberi alas palet.
c. Pestisida terbatas yang bersifat 2
sangat berbahaya diletakkan
dalam lemari kaca yang terkunci.
d. Masing-masing jenis pestisida 2
memiliki ruang sendiri dan
terpisah.

e. Bahan makanan, obat-obatan 2

dan barang konsumsi lainnya
diletakkan berjauhan dengan
pestisida untuk menghindari
kontaminasi.
3 Sarana lain (20) a.Memiliki alat pemadam 4
kebakaran.
b.Jumlah WC untuk setiap 2
karyawan :
s/d 20 =1
21 s/d 40 =2
41 s/d 70 =3
71 s/d 100 = 4
101 s/d 140 = 5
141 s/d 180 = 6
c.Jumlah kamar mandi untuk setiap 2
karyawan.
s/d 20 =1
21 s/d 40 =2
41 s/d 70 =3
 71 s/d 100 = 5
101 s/d 180 = 6
d.Tempat cuci tangan dilengkapi
dengan sabun dan lap. 2
s/d 20 =2
21 s/d =3
41 s/d 70 =5
71 s/d 100 = 6
101 s/d 140 = 7
141 s/d 180 = 8
TOTAL SKOR
Keterangan :

Skor = Bobot x Nilai

Skor < 700 Tidak Baik
Skor > 700 Baik

Kesimpulan :
………………,…………………………………..

Penanggung jawab ruang peraga Petugas Pemeriksa

(……………..………….) (…………………………)
NIP
 PENGAWASAN PESTISIDA
INSPEKSI SANITASI
KENDARAAN PENGANGKUT PESTISIDA

Nomor polisi kendaraan :

Nama pengemudi :
Nama pemilik barang :
Nama pestisida :
Karakteristik pestisida :
No Bobot Variabel Yang Diamati Nilai Skor
1 2 3 4 5
1 (30) Barang dan ruang pengemudi terpisah. 10
2 (20) Kendaraan pengangkut pestisida 10
menempelkan stiker peringatan (50x50 cm)
pada keempat sisi kendaraan sesuai
dengan karakteristik pestisida :
a. Coklat tua : sangat berbahaya
sekali
b. Merah : sangat berbahaya
c. Kuning Tua : berbahaya
d. Biru muda : cukup berbahaya 10
3 (30) Kegiatan bongkar muat pestisida diawasi
oleh supervisor. 10
4 (20) Pestisida dalam kendaraan disusun dan
diatur dengan rapi agar terhindar dari
benturan saat pengiriman.
TOTAL SKOR
Keterangan :

Skor = Bobot x Nilai

Skor < 700 Tidak Baik
Skor > 700 Baik

Kesimpulan :
………………,…………………………………..

Pengangkut Barang Petugas Pemeriksa

(……………………….) (…………………………)
NIP