ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T 44 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DERMATOFIBROSARKOMA DI RUANG KANA LANTAI II
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
Diajukan sebagai salah satu Tugas Praktek Blajar Klinik

Disusun Oleh :
Muhammad Shodiqin Surianata
NIM. 012012032

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG
1436 H/2015 M
Jl. K.H. Ahmad Dahlan (Banteng) Dalam No. 6 Bandung 40264 Telp. 022-7305269, 7312423, 7301745 Fax. 022- 7305269

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T 44 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DERMATOFIBROSARKOMA DI RUANG KANA LANTAI II
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

I.

PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA :
1. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial)
Tempat tanggal lahir/Umur
Jenis kelamin
Status perkawina
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. T
44 tahun
Wanita
Menikah
Islam
SMA
IRT
Jl. Citepus I RT 03 RW 05 Kel. Pajajaran
Kec. Cicendo Kota Bandung

Tanggal masuk RS

: 09 Maret 2015

Pukul : 18.07 WIB

Tanggal pengkajian

: 15 April 2015

Pukul : 10.00 WIB

No. Medrec

: 0001273063

Diagnosa medic

: Dermatofibrosarkoma

Golongan darah

: O

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (Inisial)
: Tn. E
Tempat tanggal lahir/Umur : 48 tahun
Jenis kelamin
: Pria
Hubungan dgn klien
: Suami klien
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Citepus I RT 03 RW 05 Kel. Pajajaran
Kec. Cicendo Kota Bandung
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 15 januari 2015 klien mengalami perdarahan disertai nyeri di area
punggung post oprasi pengankatan benjolan, klien mengatakan saat terjadi
perdarahan di ikuti pula oleh nyeri yang teramat sangat, jika terasa nyeri klien
berupaya mengobati dengan cara mengompres dengan air hangat atau berobat ke
pusat kesehatan terdekat dan di berikan analgetik namun tetap saja rasa nyeri klien

tidak terobati, klien mengatakan nyeri yang sangat disertai perdarahan itu muncul
ketika sedang melakukan aktifitas dan dirasakan terus menerus, di perkirakan
skala nyeri klien pada saat itu 10 dari rentang 0 - 10 dan di sertai perdarahan
sekitar 50 cc jika di takar, Pada tanggal 20 Februari 2015 klien di bawa ke RSUD
Kota Cirebon namun klien hanya di beri transfuse darah dan analgetik. Pada
tanggal 9 Maret 2015 klien di rujuk ke RSHS dengan alasan RS tersebut tidak
memiliki alat yang cukup untuk menangani klien. Pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 15 April 2015 klien mengatakan nyeri di sekitar luka post op area
punggung skala nyeri klien 8 dari rentang 0 - 10 nyeri dirasakan jika klien
bergerak atau merubah posisi, terdapat luka post op pengangkatan jaringan di
sekitar area punggung dengan panjang 15 cm luka tertutup kasa dan paha sekitar
20 cm luka tertutup kasa dan terbalut kasa elastis.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pada tahun 2012 klien mengatakan terdapat benjolan di sekitar punggungnya dan
semakin membesar, pada tanggal 07 Mei 2013 klien mengatakan melakukan
tindakan oprasi pertama pengangkatan benjolan di punggung namun setelah
beberapa bulan benjolan tersebut muncul kembali di bawah luka post oprasinya
dengan ukuran yang lebih bersar dan seperti bergerak gerak. Klien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau tekanan darah tinggi, klien
mengatakan pola makan klien lebih di dominasi oleh makanan instan dan
mengandung MSG.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit yang diturunkan dari orang tuanya seperti
diabetes mellitus, jantung dan hipertensi
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Nilai GCS
: 15 E4 M6 V5
b. Tanda - tanda Vital
Tekanan Darah : 130/60 MmHg
Nadi
: 97 X/Menit
Respirasi
: 26 X/Menit
Suhu
: 37 0C
c. System Integumen
Saat di inspeksi rambut bersih agak sedikit berrminyak, warna rambut hitam lurus,
kuku klien agak panjang, warna kulit sawo matang, terdapat luka post op area
punggung sepanjang 20 cm tertutup kasa serta pada kanan sepanjang 15 cm

tertutup kasa dan terbalut kasa elastis saat di palpasi tidak tedapat nyeri tekan,
tidak terdapat masa tonjolan pada area ekstermitas atas dan bawah, tidak terdapat
oedema pada area ekstermitas, IV line terpasang pada area ekstermitas kanan
dengan cairan NaCl 0,9 % dan tetesan 20 gtt/ menit.
d. System Kardio Vaskuler
Saat di inspeksi tidak terdapat sianosis diarea perifer, tidak terdapat peningkatan
JPV dan saat dipalpasi nadi klien kuat N : 97 X/Menit dengan Frekuensi regular
Tekanan darah : 130/60 MmHg, CRT : Kembali kurang dari 3 detik, saat
dilakukan auskultasi bunyi jantung di ICS 4 terdengar lup dan di ICS 2 terdengar
dup bunyi jantung jelas dan jernih.
e. System Respirasi
Saat di inspeksi tidak terdapat pergerakan otot tambahan saat menarik nafas, tidak
retdapat sumbatan di area lubang hidung, tidak terdapat pembengkakan pada area
sinus, saat di auskultasi suara paru nafas terdengar bronkho vesikuler RR : 26
X/Menit.
f. System Gastro Intestinal
Saat di inspeksi warna bibir merah muda, tidak terdapat lesi, mukosa bibir kering,
gigi terdapat yang tanggal pada beberapa bagian, tidak terdapat perdarahan pada
area gusi, asupan nutrisi klien baik dengan makan habis 1 porsi dengan diet TKTP.
g. System Resproduksi.
Kilen mengatakan haidnya teratur dengan siklus 7 hari per bulan.
h. System persyarafan
I.
Nervus Olvaktorius
Fungsi penciuman klien baik di buktikan dengan klien dapat membedakan
II.

wangi - wangian yaitun aroma kayu putih.

Nervus Optikus
Fungsi penglihatan klien baik dibuktikan dengan klien dapat membaca name
tag perawat dari jarak 20 cm, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,

III.

pupil berkonstriksi saat diberi rangsangan cahaya.

Nerfus Okulo Motorius
Klien dapat mengerutkan alis, bola mata klien dapat bergerak kesegala arah

IV.

yaitu kedalam dan keluar

Nervus Trochlearis
Pupil berkonstriksi terhadap cahaya bola mata dapat bergerak kesegala arah

V.
VI.
VII.

yaitu ke atas dan ke bawah.

Nervus Trigeminus
Gerakan mengunyah klien baik, tidak terasa sakit saat menelan
Nervus Abdusen
Klien dapat menggerakan bola mata secara lateral
Nervus Vacialis
Klien dapat mengerutkan dahi dan dapat tersenyum, senyum klien simetris.

VIII.
IX.

X.
XI.

Nervus Vestibulocochlearis
Bicara klien jelas dengan intonasi yang teratur dan dapat di mengerti.
Nervus Glosovaringeus.
Uvula terdapat ditengah, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, fungsi
pengecapan klien baik, tidak terasa sakit saat menelan.
Nervus Vagus
Fungsi menelan klien baik, tidak terasa sakit saat menelan.
Nervus Aksesorius
Klien dapat menoleh kekana dan kekiri, kekuatan otot leher klien baik, klien
dapat menggerakan bahu ke atas dan ke bawah dan dapat melawan tahana
pada bahu klien.

XII.

Nervus Hipoglosus
Warna lidah klien putih, klien dapat menggerakan lidah kesegala arah.
i. System Mukuloskeletal
Kekuatan otot ekstermitas atas klien baik dengan nilai 5 : 5
Kekuatan otot ekstermitas bawah klien baik dengan nilai 5 : 5
ROM pasif
Tidak terdapat oedema pada area ekstermitas.
j. System Haemopoetik
Klen tidak memilikialergi terhap makanan atau pada obat - obatan.
k. System Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan para thyroid.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama/ inisial : Ny. T
Usia
: 44 Tahun
No
1

Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Tanggal pemeriksaan : 16 April 2015

No. Merdec
: 0001273063
Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

10.5

P : 12.0 - 16.0 g/dl

31

P : 35 - 47 %

8.900

4.400 - 11.300 /mm3

4.03

P : 3.6 - 5.8

Hematologi 8 Parameter

Hemoglobin
Hematocrit
Lekosit
Eritrosit
Trombosit

Index Eritrosit

MCV
MCH
MCHC

398.000
76.2
26.1
34.2

5. DATA PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

150.000 - 450.000 /mm3

80 - 100 fL
26 - 34 pg
32 - 36 %

a. Data Psiko
Status emosi klien stabil, saat di kaji klien bersikap sabar dan menerima
keadaannya.
Konsep Diri :
- Peran

: di keluarga klien merupakan seorang istri dari suaminya dan

ibu dari satu orang anak klien merupakan orang tua yang baik

bagi anak anaknya.

- Identitas diri : klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita
- Gambaran diri : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
- Hargadiri
: klien merupakan seseorang yang sangat mudah bergaul.
b. Data Sosial
Pendidikan terakhir
: SMA
Hubungan sosial
: hubungan social klien baik di buktikan dengan banyak
Anggota keluarga yang datang menjenguk serta teman
teman yang memeberi semangat.
c. Data Spiritual
Klien seorang yang beragama islam.

6. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

N

Jenis

o
1

Sebelum sakit

Sesudah sakit

Nutrisi
a.
Makan
Frekuensi

3 x/hari
Nasi dan lauk pauk

Jenis

Tidak ada

Keluhan

Tidak ada

3 x/hari
Diet TKTP
Tidak ada
Tidak ada

Pantangan/ alergi
5 8 gelas / hari
b.

8 10 gelas / hari

Minum
Frekuensi
Jenis
Pantangan

Air putih
Air putih
Tidak ada
Tidak ada

Eliminasi
a.

BAB
1 x/hari

Frekuensi

Lembek

Konsistensi

Coklat khas feses

Warna
b.

BAK

6 x/hari

Frekuensi
Kuning jernih
Warna
Kesulitan
3

keras
Coklat khas feses

4 7 x/hari
Kuning jernih
Tidak ada

Istirahat tidur
a.

Tidak ada

jarang

Tidur malam

4 jam

2 3 jam

3 jam

2 jam

Mandi

1 x/hari

1 x/hari di seka

Sikat gigi

2 x/hari

1 x/hari

Cuci rambut

3 hari 1x

4 hari 1x

IRT

Tidak ada

b.
Tidur siang
Personal hygiene

Aktivitas

7. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)

Nama obat
Ketorolac
Certriaxon
Ranitidine
NaCL 0,9%

B.

Dosis
3 x 2 ml
2 x 1 gr
3 x 2 ml
20 gtt/ menit

ANALISA DATA

Rute
IV
IV
IV
IV

Data
DS :

klien mengeluh nyeri yang

hilang timbul pada area
pungung dan paha seperti

disayat-sayat
menurut klien apabila
sedang timbul rasa nyeri
tersebut biasanya klien
tidak bisa tidur

Etiologi
Luka akibat pembedahan

Masalah
Nyeri akut

Terputusnya kontinuitas jaringan

Kerusakan pada ujung saraf

Merangsang pengeluaran
histamin,bradikinin, asetikolin di saraf
perifer

DO:

Implus di hantarkan ke Thalamus

terdapat luka post op hari

ke 5 di area punggung dan

Cortex serebri

kaki
luka area punggung
tertutup kasa dan paha
tertutup kasa dan di balut

kasa elastis
Skala nyeri klien 8 dari

rentang 0 10
Klien terlitat meringis
Klien beraha pada posisi

Nyeri di persepsikan

Nyeri akut

duduk saat nyeri timbul

dan terlihat hati hati saat
bergerak
DS :

Luka Post op pengangkatan jaringan

klien mengatakan gatal di

Kulit rusak

sekitar area luka

klien mengatakan belum
dilakukan tindakan
pencucian luka.

DO:

Terdapat luka post op area

punggung 20 cm dan

Luka tertutup

Berkurangnya fungsi imun disertai

hilangnya fungsi protektif kulit

Resiko infeksi

paha 15 cm
Luak tertutup kasa pada

Masuknya mikroorganisme

bagian punggung dan

Resiko infeksi

paha tertutup kasa serta

kasa elastis
Terdapat kemerahan di
sekitar area luka.

DS : DO:

Post op pengangkatan jaringan pada

Kerusakan intregritas

bagian paha dan punggung

kulit

Terdapat luka post op

pengangkatan jaringan

Kehilangan barier kulit

area punggung 20 cm

Kehilangan intregritas kapiler

dan paha 15 cm
Kulit paha di cangkokan

pada punggung
Luak tertutup kasa pada

Kerusakan intregritas kulit

bagian punggung dan

paha tertutup kasa serta
kasa elastis

II.

III.

DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post op pengangkatan jaringan.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien
: Ny. T
Usia
: 44 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut

Diagnosa medis : Dermatofibrosarkoma

No medrec
: 0001273063
Nama perawat : M. Shodiqin S
TUJUAN

Setelah dilakukan

INTERVENSI
1. Pantau lokasi nyeri,

berhubungan dengan tindakan

karakteristik,

terputusnya

lamanya dari nyeri,

keperawatan selama

RASIONAL
1. untuk mengetahui
tingkat nyeri

kontinuitas jaringan.

1x 24 jam nyeri akut

frekuensi, kualitas,

DS :

pasien berkurang

tingkat keparahan

klien mengeluh

dengan kriteria hasil:

dan faktor yang

nyeri yang hilang

dapat memperparah

timbul pada area

kenyamanan

pungung dan

meningkat
kala nyeri

paha seperti

3 5 dari rentang

wensi, karakteristik

(0 10) sehingga

nyeri, kwalitas

timbul rasa nyeri

klien nyaman

nyeri dan durasi

tersebut biasanya

untuk tidur
Klien dapat

timbulnya nyeri

terdapat luka post

op hari ke 5 di

nyerinya
Level nyeri

berkurang
Setelah dilakukan

area punggung

intervensi

dan kaki
luka area

keperawatan Klien

paha tertutup
kasa dan di balut

kasa elastis
Skala nyeri klien
8 dari rentang 0

10
Klien terlitat
meringis
Klien beraha
pada posisi duduk
saat nyeri timbul
dan terlihat hati
hati saat bergerak

beberapa
derajat,perubahan
lokasi/karakter/in
tensitas nyeri
dapat
mengindikasikan
terjadinya

3. rawat luka dengan

komplikasi
3. suhu berubah dan

kompres NaCl 0,9

gerakan udara

%, tutup dengan

dapat

perban

menyebabkan
nyeri hebat pada

mengatakan nyeri

punggung
tertutup kasa dan

selalu ada pada

mengontrol rasa

tidur
DO:

2. nyeri hampir

komprehensif
mengenai,lokasi,frek

klien tidak bisa

nyeri
2. observasi secara

berkurang menjadi

disayat-sayat
menurut klien
apabila sedang

Tingkat

berkurang
Skala nyeri 3 5
dari skala 0 -10.

pemajanan ujung
4. kolaborasi dengan

saraf
4. metode IV sering

petugas medis untuk

di gunakan pada

pemberian terapi

awal untuk

analgetik

memaksimalkan

5. ajarkan tehnik
distraksi dengan
nafas dalam dan
bimbingan imajinasi

5.

efek obat
untuk membantu
mengurangi
konsentrasi nyeri

Resiko infeksi

Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan

adanya luka post op

keperawatan selama

pengangkatan

3x 24 jam

jaringan.

pasien tidak

DS :

mengalami

klien mengatakan

infeksi dengan kriteria

gatal di sekitar

hasil:

area luka
klien mengatakan

Klien bebas dari

belum dilakukan

infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk

tindakan
pencucian luka.

Terdapat luka
post op area

punggung 20

cm dan paha 15
cm
Luak tertutup
kasa pada bagian
punggung dan
paha tertutup

pemberian nutrisi

timbulnya infeksi
Jumlah leukosit

2. berikan diet TKTP

memberikan
yang adekuat
2. kalori dan protein
di perlukan untuk
mempertahankan
berat badan dan
kebutuhan
metabolik dan
penyembuhan
3. untuk

3. jelaskan kepada
klien dan keluarga
mengenai diet

meningkatkan
partisipasi klien
dan keluarga
dalam perawatan

dalam batas

dan dapat

normal
Status imun,

memperbaiki
pemasukan
4. mencegah

gastrointestinal,
4. lakukan perawatan

terjadinya infeksi

dalam batas

luka dengan teknik

dan mempercepat

normal

steril

penyembuhan

genitourinaria

luka
5. mencegah

kasa serta kasa

1. untuk
intake nutrisi

tanda dan gejala

mencegah

DO:

1. monitoring

elastis
Terdapat

5. kolaborasi dengan

terjadinya infeksi

petugas medis untuk 6. berguna dalam

kemerahan di

pemberian antibiotik
6. kolaborasi dengan

sekitar area luka.

ahli gizi mengenai

pemberian diet
selanjutnya
Kerusakan integritas

Setelah dilakukan

kulit berhubungan

tindakan keperawatan

1. Anjurkan pasien
untuk

membuat
kebutuhan nutrisi
individu
berdasarkan BB
dan cedera area
permukaan tubuh
1. Untuk
mengurangi

dengan tindakan

selama 7 x 24 jam

menggunakan

pembedahan.

kerusakan integritas

pakaian yang

DS : -

jaringan pasien

DO:

teratasi dengan

Terdapat luka
post op
pengangkatan
jaringan area

Tidak ada tanda-

tanda Infeksi
Ketebalan dan
tekstur jaringan

cm dan paha 15

normal
Menunjukan

berulang
Menunjukan

cangkokan pada

punggung
Luak tertutup
kasa pada bagian
punggung dan
paha tertutup

tetap bersih dan

kriteria hasil:

punggung 20
cm
Kulit paha di

longgar
2. Jaga kulit agar
kering
3. Monitor kulit
akan adanya
kemerahan

tekanan pada area

sekitar luka
2. Agar kelembaban
kulit tetp terjaga
3. Mencegah
terjadinya
kerusakan kulit
kembali
4. Untuk mencegah
klien berdiam

pada satu sisi

4. Monitor aktivitas 5. Untuk membantu
dan mobilisasi
pemahaman dalam
penyatuan
klien
proses perbaikan
kembali jaringan
6.
Untuk
kulit dan
5. Monitor status
mengetahui
mencegah
nutrisi pasien
keadaan dan
terjadinya cidera

kasa serta kasa

terjadinya proses

elastis

penyembuhan luka

6.

Observasi luka

karakteristik luka

lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,war
na cairan,
granulasi,
jaringan
nekrotik, tandatanda infeksi
lokal, formasi
traktus
7. Ajarkan pada

7. Agar keluarga
dapat mencegah
terjadinya
perburukan luka
8. Untuk
memberikan
pemenuhan

keluarga

nutrisi pada

tentang luka

penyembuhan

dan perawatan
luka
8. Kolaborasi ahli
gizi pemberian

luka
9. Mencegah
terjadinya
perburukan pada

diet TKTP

luka
10. Agar tidak
mengganggu
pertautan

9. Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
10. Berikan posisi
yang
mengurangi
tekanan pada
luka

jaringan.