Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Dwi Astuti Candrakirana, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : DICKY PANGESTU
NAMA PASIEN
UMUR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS

: Tn. DP
: 22 tahun
: Laki-laki
: Mahasiswa
: Pekanbaru
: Belum menikah

PEND
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

NIM : 1408465691
: SMA
: Kristen
: Melayu
: 9058693
: 14-06-2016

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Jerawat yang berisi nanah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 4 bulan terakhir muncul jerawat berisi nanah di pipi kanan, yang semakin
hari semakin banyak sampai ke dagu. Jerawat memerah, mudah pecah, sebagian berisi
nanah. Pasien juga mengeluhkan ada terdapat bintil hitam dan bintil sewarna kulit
diwajah. tidak terasa gatal, nyeri. Pasien mengaku jerawat hanya terdapat pada bagian
wajah, tidak ada di daerah lain seperti leher, dada, dan punggung. Pasien sering
memencet jerawatnya dengan tangan. Pasien mengeluhkan jerawat semakin banyak
sejak stress mengerjakan skripsi program studinya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien sudah mengeluhkan jerawatnya muncul sejak 4 tahun yang lalu namun
tidak seberat sekarang.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Ibu dan kakak pasien saat remaja juga mengeluhkan hal yang sama.
RIWAYAT SOSIAL, KEBIASAAN :
Pasien seorang mahasiswa semester akhir dengan tugas skripsi. naik motor saat
bepergian kuliah dan kegiatan lainnya namun jarang memakai helm yang menutupi wajah.
RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien belum pernah mengkonsultasikan masalah jerawatnya ke dokter kulit dan tidak
pernah menggunakan obat jerawat. Tidak ada penggunaan sabun pembersih wajah.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
TD

: Tidak tampak sakit

: Komposmentis
: Baik
: 120/80 mmhg

Nadi
Suhu
Napas
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: 80x/menit
: 36,7 C
: 20x/ Menit
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : facialis
Efloresensi : komedo (+), papul eritem (+), pustul (+), black comedo (+) white comedo (+)
nodul (-), talangiektasis (-), edema (-).
Penyebaran : Regional, 10-20 lesi /1 predileksi

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu)
KELAINAN SELAPUT/MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL)

: Tidak dilakukan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARA
-Rutin
Tidak dilakukan
H
-Khusus
URIN
-Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES
-Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung
Pewarnaan KOH
Pewarnaan Gram
Pewarnaan Giemsa
Pewarnaan Ziehl Neelsen
PEMERIKSAAN SEROLOGI

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tes
Serologi : -Kualitatif
Tidak dilakukan
VDRL
-Kuantitatif
Tes
Serologi : -Kualitatif
Tidak dilakukan
TPHA
-Kuantitatif
Tes Serologi Lain
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :
surface lipid

Pemeriksaan ekskohliasi sebum dan pemeriksaan skin

RESUME :
Pasien Tn. DP, laki-laki, 22 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
pada dengan keluhan utama jerawat yang berisi nanah pada wajah
Dari anamnesa didapatkan, keluhan jerawat di wajah terutama di pipi kanan, dagu
semakin memberat 4 bulan ini. memerah, bernanah dan mudah pecah. Memiliki kebiasaan
memencet jerawat dengan tangan. Jerawat diwajah semakin hari semangkin banyak sejak
stress mengerjakan skripsi Keluhan ini sudah dialami sejak 4 tahun yang lalu namun tidak
seberat sekarang. Pasien selalu menggunakan motor saat bepergian kuliah dan kegiatan
lainnya namun jarang memakai helm.
Dari pemeriksaaan dermatologi didapatkan efluresensi polimorfik yaitu : komedo (+),
papul eritem (+), pustul (+), black comedo (+) white comedo (+), jaringan parut (-),
penyebaran : regional wajah, 10-20 lesi /1 perpredileksi
DIAGNOSIS BANDING
:
1.
Acne vulgaris tipe papulopustul
2.
Erupsi akneiformis
3.
Acne rosasea
DIAGNOSIS : Akne Vulgaris tipe papulo-pustular grade II
TERAPI

Umum:
Menjaga kebersihan dan perawatan kulit (mencuci wajah setelah bepergian
maupun sesaat sebelum tidur)
Hindari stress
Istirahat yang cukup, olahraga teratur
Jangan memencet jerawat dengan tangan
Hindari lingkungan yang berdebu dan memakai helm jika berkenderaan.
Kontrol ulang untuk melihat hasil pengobatan 1 bulan lagi

Khusus
:
Sistemik:
Doksisiklin 1 X 100 mg/hari
Vitamin A 1 X 50.000 IU/hari
Lokal

Lotio Kumerfeldi 100 ml (dioleskan malam hari)

Tindakan anjuran : Dermabrasi

PROGNOSIS
:
QUO AD SANAM
: bonam
QUO AD VITAM
: bonam
QUO AD KOSMETIKUM : dubia

Dokter
SIP/STR
Alamat
Hp

: dr. Dicky Pangestu

: 1408465711
: Jl. Diponegoro no.12
: 08117035001
Pekanbaru, 14/06/2016

R/ doksisiklin caps 100 mg no XXX

S. 1 d.d 1 caps p.c pagi
R/ Vit A tab 50.000 IU no XXX
S. 1 d.d 1 caps p.c pagi
R/ Lotio Kumerfeldi lotion 100 ml no 2
S. u.e (malam hari )
Pro : Tn. DP
Umur : 22 tahun