Askep Picu
Askep Picu
PSIKIATRI DAN
ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI
(UPIP)
By.
RIZKI FITRYASARI PK, SKep.Ns.
ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI (UPIP)
A. Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Prilaku Kekerasan
1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan di ruang UPIP dengan
menggunakan rentang skore 1 30 skala Repon Umum Fungsi Adaptaf
(RUFA ) dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3 kelompok
berdasarkan skala RUFA yaitu :
ASPEK
Intensif I
Intensif II
Intensif III
24 jam
24-72 jam
(Skor: 1-10)
(Skor: 1-10)
(Skor: 1-10)
diri
sendiri,
Perilaku Melukai
orang
lain,merusak
lingkungan, mengamuk,
menentang,
mengancam,
mata
melotot
Bicara kasar, intonasi
Verbal
tinggi, menghina orang
lain,
menuntut,
berdebat
Emosi
Fisik
Menentang,
mengancam,
melotot
Bicara
kasar,
Intonasi
sedang,
menghina
orang
lain,
menuntut,
berdebat
Labil,
mudah Labil,
mudah
tersinggung,
ekspressi tersinggung,
tegang, marah- marah, ekspressi
dendam, merasa tidak tegang,dendam
aman
merasa tidak aman
Muka merah, Pandangan Pandangan tajam,
tajam, napas pendek, tekanan
darah
keringat (+), tekanan meningkat
darah meningkat
Menentang
mata
Tindakan Keperawatan
1) Tujuan :
Intonasi
sedang,
menghina
orang
lain,
berdebat
Labil,
mudah
tersinggung,
ekspressi
tegang,
merasa tidak aman
Pandangan
tekanan
menurun
tajam,
darah
c.
b)
kekerasan
c)
d)
e)
intensif I
d.
Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh
perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :
seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar,
intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan
tajam, tekanan darah masih meningkat
e.
Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level
intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan
level intensif I.
f.
Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil
evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan
gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak /
pengekangan
Tindakan Keperawatan
1)
2)
Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan
a)
b)
c)
Tindakan:
Komunikasi terapeutik
Bicara dengan tenang
Vokal jelas dan nada suara tegas
Intonasi rendah
Gerakkan tidak tergesa-gesa
Pertahankan posisi tubuh
Jaga jarak 1 3 langkah dari klien
Siapkan lingkungan yang aman
Lingkungan tenang
Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan
Kolaborasi
Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser
sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan
d)
Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada
level intensif 3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di
perawatan level intensif I.
5)
Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil
evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan
gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak /
pengekangan
a) Komunikasi terapeutik
Tujuan
Keluarga dapat merawat pasien di rumah
b.
Tindakan
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,
tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku
tersebut)
3) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera
dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul
benda/orang lain
4) Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan
a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan
yang telah diajarkan oleh perawat
b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila
pasien dapt melakukan kegiatan tersebut secara tepat
c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila
pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan
5) Buat perencanaan pulang bersama keluarga
c.
Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh
perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :
seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar,
intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan
tajam, tekanan darah masih meningkat
d.
Rujukan
Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil
evaluasi dari tindakan tersebut serta surat rujukan
Intensif I: 24 jam
(Skor: 1-10 skala RUFA)
Aktif
mencoba
Aktif
Mungkin
sudah
bunuh diri dengan cara:
memikirkan rencana
memiliki
ide
untuk
gantung diri
bunuh diri, namun
mengakhiri
hidupnya,
tidak
disertai
namun
tidak
disertai
minum racun
dengan
percobaan
dengan
ancaman
dan
memotong urat nadi
bunuh diri
percobaan bunuh diri
menjatuhkan
diri
Mengatakan
Mengungkapkan
dari tempat yang
ingin
bunuh
diri
perasaan
seperti
rasa
tinggi
namun tanpa rencana
bersalah / sedih / marah /
Mengalami depresi
yang spesifik
putus asa / tidak berdaya
Mempunyai rencana
Menarik
diri
Mengungkapkan
halbunuh
diri
yang
dari
pergaulan
sosial
hal
negatif
tentang
diri
spesifik
sendiri
yang
Menyiapkan
alat
menggambarkan harga diri
untuk
bunuh
diri
rendah
(pistol, pisau, silet, dll)
Mengatakan: Tolong
jaga anak-anak karena saya
Jika ditemukan data bahwa pasien memberikan ancaman atau mencoba bunuh diri,
masalah keperawatan yang mungkin muncul adalah Risiko Bunuh Diri.
2. Tindakan Keperawatan
a) Fase Intensif I: 24 jam pertama (skor: 1-10 skala RUFA)
1)
positif.
1. Pengkajian
Pengkajian pasien gangguan panik di ruang UPIP menggunakan skala Respon
Umum Fungsi Adaptif dengan rentang skor 1 30, dimana rentang tersebut
terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan data sebagai berikut:
Skore 01 10 (katagori intensif 1)
1.
Respon Fisik
Napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala,
pucat dan gemetar
2.
Persepsi
3.
Perilaku
4.
Emosi
ketakutan
5.
Verbal
Bloking, berteriak
Respon Fisik
2.
Persepsi
3.
Perilaku
4.
Emosi
tegang
5.
Verbal
Respon Fisik
2.
Persepsi
3.
Perilaku
4.
Emosi
5.
Verbal
Diagnosa
Panik
2)
Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan
b)
Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
Bicara dengan tenang
Gunakan kalimat sederhana dan singkat
(2) Siapkan lingkungan yang aman
Berikan Lingkungan yang tenang, stimulus eksternal minimal
(misalnya tidak ada suara musik yang keras, tidak berdekatan
dengan pasien lain yang gelisah)
Singkirkan semua benda yang membahayakan seperti alat-alat
tajam, kaca dan lainnya.
(3) Dampingi terus pasien saat panik, bimbing pasien latihan tarik
napas dalam
(4) Kolaborasi
Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti
antiansietas sesuai program terapi pengobatan (Pengobatan
dapat berupa suntikan diazepam (valium) 10 mg IM/IV , dapat
diulang 30 60 menit) sesuaikan dgn instruksi dokter
Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
(5) Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya
peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan
dengan respon fisik, respon kognitif, respon perilaku dan emosi.
(6) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba
melukai dirinya sendiri atau orang lain,
dapat dilakukan
tindakan manajemen pengamanan pasien yang efektif (lihat
protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien di modul
Asuhan Keperawatan Intensif Pasien Dengan Perilaku
Kekerasan).
3)
Tujuan:
(1) Keluarga mampu mengenal masalah panik pada anggota
keluarganya
(2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah panik
(3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
panik
(4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan
panik di level intensif I
b)
Tindakan keperawatan
(1) Diskusikan tentang pengertian panik
(2) Diskusikan tentang tanda dan gejala panik
(3) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari panik
(4) Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan cara
mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
(5) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I
4)
Evaluasi
Evaluasi respon umum fungsi adapatasi dilakukan setiap akhir shif oleh
perawat. Pada pasien panik evaluasi meliputi: respon fisik yang mulai
menurun, tidak adanya palpitasi, kebas dan kesemutan, gemetar dan
diaforesis, serta hipotensi, respon kognitif mengalami perbaikan
dimana klien mulai mampu berfikir logis namun masih belum mampu
menyelesaikan masalah. Respon perilaku dan emosi sedikit lebih
terkendali dimana pasien sudah tidak mengalami amuk, agitasi dan
persepsi mulai membaik.
5)
Rujukan
Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, perawatan dilanjutkan pada
level intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di
perawatan level intensif I.
6)
Dokumentasi
Dokumentasikan hasil observasi perilaku klien terkait panik, terapi
injeksi yang diberikan, respon setelah penyuntikan, jika pada pasien
Diagnosa
Ansietas Berat
2)
Tujuan :
Pasien tidak mengalami kembali panik
b)
(1)
Tindakan:
Komunikasi terapeutik
Bicara dengan tenang
Gunakan kalimat sederhana dan singkat
(2)
a)
berat
b)
Evaluasi
Evaluasi keadaan pasien, yang ditandai dengan, respon fisik yang mulai
menurun, dimana frekuensi napas pendek,sakit kepala dan berkeringat
berkurang, respon kognitif sedikit meluas namun hanya berfokus pada
hal yang menjadi pusat perhatiannya saja.Respon perilaku dan emosi
sedikit lebih terkendali dimana perasaan terancam mulai berkurang,
verbal cenderung cepat namun tidak lagi mengalami bloking serta klien
masih merasa tidak aman
5)
Rujukan
Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, perawatan dilanjutkan pada
level intensif 3, jika tidak tercapai tetap di level intensif II dan jika
perilaku kembali kacau maka kembali ke level intensif 1.
6)
Dokumentasi.
Dokumentasikan semua tindakan keperawatan yang diberikan seperti
latihan peregangan otot, terapi injeksi yang masih diberikan
(keefektifan, respon post injeksi, efek samping, dsb). Catat juga hasil
observasi perilaku terkait cemas berat.
Diagnosa
Ansietas Sedang
2)
Tujuan :
Pasien tidak mengalami kembali ansietas berat-panik
b)
Tindakan Keperawatan
1. Komunikasi terapeutik
(1) Bicara dengan tenang
(2) Vokal jelas (Intonasi rendah, Gerakkan tidak tergesa-gesa,
Pertahankan posisi tubuh)
2. Siapkan lingkungan yang aman
(1) Lingkungan tenang
(2) Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan
semua benda yang membahayakan
3. Diskusikan bersama pasien:
Diskusikan kemungkinan penyebab terjadinya ansietas/panik
Motivasi pasien menceritkan pengalaman traumatisnya dalam
lingkungan yang nyaman
Diskusikan tanda dan gejala dari ansietas yang meningkat
Ajarkan cara memutus ansietas yang meningkat dengan:
Terapi visualisasi
Pengalihan situasi
c)
1.
Skor 01 10 : intensif 1
1. Prilaku :
a. Pasien kehilangan kontrol diri, melukai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan akibat mengikuti isi halusinasinya
b. PK secara verbal
Prilaku :
a.
PK secara verbal
b.
Bicara, senyum dan tertawa sendiri
c.
Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium dan
atau merasa sesuatu yang tidak nyata
d.
Sikap curiga dan bermusuhan
e.
Frekuensi munculnya halusinasi sering
2. Penilaian realitas:
a. Mulai dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata
b. Kadang- kadang mengalami gangguan berpikir
3. Perasaan :
a. Cemas berat
b. Reaksi emosional berlebihan atau berkurang, mudah tersinggung
Skor 21 30 : intensif 3
1.
Prilaku :
a.
Prilaku sesuai
b.
Ekspresi tenang
c.
Frekuensi munculnya halusinasi jarang
2. Penilaian realita :
c. Pasien sudah mengenal halusinasinya
d. Berpikir logis
e. Persepsi adekuat
3. Perasan :
a. Cemas sedang
Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan
terhadap pasien, Bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 kategori Yaitu:
RUFA 01 10 masuk dengan katagori intsensif 1
RUFA 11 20 masuk dalam katagori intensif 2
RUFA 21 30 masuk dengan katagori intensif 3
2)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
1)
2)
3)
a)
Komunikasi terapeutik
Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif
Melakukan kontak mata
Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas
Memanggil pasien dengan namanya
Menggunakan sentuhan
Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap
Siapkan lingkungan yang aman
Menyiapkan lingkungan yang tenang
Singkirkan semua benda yang membahayakan
Kolaborasi
Berikan obat-obatan: Valium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin)
dan injeksi Haloperidol/ Serenace / Lodomer 5 mg IM (golongan
butirofenon). Pemberian dapat diulang 30- 60 menit. Selain obat
b)
c)
d)
e)
d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shift oleh
perawat. Pada pasien halusinasi yang membahayakan diri, orang lain dan
lingkungan evaluasi meliputi : respon prilaku dan emosi lebih terkendali,
dimana pasien sudah tidak mengamuk lagi, masih ada PK verbal, bicara dan
tertawa sendiri,sikap curiga dan bermusuhan,perasaan cemas berat dan
mudah tersinggung. Sedangkan persepsi pasien mulai membaik, pasien
dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
e. Rujukan
Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level
intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level
intensif 1
f. Dokumentasi
Dokumentasikan alasan pengekangan, tindakan yang dilakukan, respons
pasien dan alasan penghentian pengekangan
c)
1)
Tujuan :
Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi di
level intensif 2
Tindakan keperawatan
Pendidikan kesehatan kepada keluarga yaitu melatih keluarga merawat pasien
meliputi :
1) Cara berkomunikasi
2) Pemberian obat
3) Pemberian aktivitas kepada pasien
d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shift oleh
perawat, meliputi : Respon prilaku sesuai, ekspresi tenang, pasien sudah
mengenal halusinasinya: isi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yaang
menimbulkan halusinasi, serta responnya saat mengalami halusinasi, pasien
dapat mengontol halusinasinya dengan 2 cara : menghardik dan bercakap-cakap
dengan orang lain. Berpikir logis, persepsi adekuat,perasaan cemas sedang dan
emosi sesuai dengan kenyataan.
e. Rujukan
Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif
3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif 2
f. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang dilakukan dan respon pasien
1)
2)
d. Evaluasi
Evaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi yang telah diajarkan
e. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien
Skore 11-20
Skore 21-30
Hsail dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan
terhadap pasien , bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 kategori yaitu :
RUAF 01-10 termasuk dalam kategori intensif 1
RUAF 11-20 termasuk dalam kategori intensif 2
RUAF 21-30 termasuk dalam kategori intensif 3
D. Diagnosa keperawatan intensif pada pasien overdosis opioid
1. Asuhan keperawatan intensif 1 (24 jam pertama)
a. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif
b.Tindakan Keperawatan
1) Tujuan :
CATATAN KEPERAWATAN
DI UPIP
Nama Pasien
: Bpk Andi
Ruang
: Intensif II
No RM
: 02 34 56
Tgl
: 2 September 2007
Data
Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali
pinggang)
c)
Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien
mendapatkan obat
d)
Menjelaskan pada pasien bahwa perawat akan melindungi pasien sampai tidak
ada keinginan bunuh diri
e)
Merawat luka akibat percobaan bunuh diri (kalau ada)
Evaluasi :
S
REFERENSI
Keliat, BA dkk (2008). Modul Unit Perawatan Intensif Psikiatri. Jakarta: Tidak
diterbitkan