UNIT PERAWATAN INTENSIF

PSIKIATRI (UPIP)
Ali Mustofa, S.Kep, Ns, M.M.
 PENDAHULUAN
• Perlunya pelayanan intensif: PICU di rumah
sakit umum
Prevalensi gangguan jiwa di masyarakat Butuh
pelayanan akut/intensif baik untuk yang akut
maupun eksaserbasi akut Dengan penanganan
yang tepat diharapkan pulih segera, hendaya
minimal PICU di rumah sakit umum Rujukan
ke atas ke RSJ, rujukan ke bawah dengan
CMHN/Puskesmas
KONSEP KEPERAWATAN JIWA DI UPIP
• Pengertian kedaruratan dan intensif
Pengertian kedaruratan jiwa dan intensif jiwa
Pola manajemen pelayanan keperawatan di
UPIP Pola manajemen asuhan keperawatan di
UPIP Alur pelayanan kepada pasien di UPIP
 KEDARURATAN
• Ancaman segera terhadap kehidupan,
kesehatan, harta benda atau lingkungan
Kehilangan kehidupan, gangguan kesehatan,
kerusakan harta benda dan lingkungan
Cenderung peningkatan bahaya yang tinggi
dan segera terhadap kehidupan, kesehatan,
harta benda atau lingkungan
 TINDAKAN INTENSIF
• Tindakan diberikan secara terus menerus pada
pasien dengan kondisi darurat. Disesuaikan
dengan level kedaruratan yang dialami pasien.
Tiga fase tindakan intensif
 DARURAT PSIKIATRI TINDAKAN
INTENSIF
• KEDARURATAN PSIKIATRI
Gangguan pikiran, perasaan, perilaku dan atau
sosial yang membahayakan diri sendiri atau
orang lain yang membutuhkan tindakan
intensif yang segera. kondisi darurat dan
tindakan intensif yang segera.
 MANAJEMEN KEPERAWATAN
• Planning: Visi, misi, filosofi, rencana jangka
panjang, menengah, dan pendek (rencana
harian)
• Organizing: case management: Struktur
Organisasi Daftar Pasien Daftar Dinas
• Directing: Komunikasi Supervisi Penyelesaian
konflik Manajemen waktu Delegasi
Controlling: Indikator mutu umum Indikator
mutu khusus Audit dokumentasi
 Compensatory Reward Proses
rekruitmen di UPIP Proses seleksi di
UPIP
• Proses orientasi di UPIP Penilaian kinerja di
UPIP Pengembangan staf perawat UPIP
 Profesional Relationship
• Struktur tim keswa di UPIP Hubungan dan
aktivitas tim Hubungan professional antar
anggota tim UPIP
 Diagram Hubungan Profesional UPIP
• Perawat - Perawat
• Profesi Lain
• Dokter Umum/Psikiater
 PROSES KEPERAWATAN di UPIP
• Pengkajian Diagnosis Perencanaan
Implementasi Evaluasi
 PROSES PERAWATAN INTENSIF
• Pengkajian Demografi GAF RUFA Diagnosis
Rufa 1-10 Rufa 11-20 Rufa 21-30 Tindakan
Intensif 1 Intensif 2 Intensif 3 Monitoring dan
Evaluasi
 TINDAKAN INTENSIF INTENSIF 1: 24
jam pertama INTENSIF 2: 24 – 72 jam
• INTENSIF 3: 72 jam – 10 hari
KRITERIA PASIEN DARURAT PSIKIATRI: GAF (Global
Assessment of Functioning Scale) 21-30 Behavior is
considerably influenced by delusions or hallucinations
OR serious impairment in communication or judgment
OR inability to function in almost all areas. 11-
20 Some danger of hurting self or others
OR occasionally fails to maintain minimal
person hygiene OR gross impairment in
communication. 1 - 10 Persistent danger of severely
hurting self or others OR persistent inability to
maintain minimal personal hygiene OR serious suicidal
act with clear expectation of death.
 RESPONS UMUM FUNGSI ADAPTASI (RUFA)
(Global Assessment of Response Functioning)
• Pengkajian keperawatan untuk menentukan
kondisi darurat pasien Menentukan tindakan
yang harus diberikan kepada pasien RUFA
untuk setiap diagnosa keperawatan
• Skore 1 – 10 memerlukan tindakan intensif 1
• Skore 11 – 20 memerlukan tindakan intensif 2
• Skore 21 – 30 memerlukan tindakan intensif 3
Indikasi : Prinsip tindakan : TINDAKAN
INTENSIF 1
• Pasien dengan skor skala RUFA Prinsip
tindakan : Life saving Mencegah cedera pada
pasien, orang lain dan lingkungan
TINDAKAN INTENSIF 1 (lanjutan..)
• Tindakan Intensive 1: Observasi ketat (setiap
15 – 30 menit) Pemenuhan kebutuhan dasar
(makan, minum, perawatan diri) Manajemen
pengamanan pasien yang efektif Terapi
modalitas: terapi musik. Psikofarmakoterapi
intensif:: efektif dan rasional (titrasi
psikofarmaka) Evaluasi Evaluasi RUFA setiap
shift untuk indikasi tindakan intensif 2
 Indikasi : Prinsip tindakan Pasien
dengan skor 11-20 skala RUFA
• TINDAKAN INTENSIF 2 Indikasi : Pasien dengan
skor skala RUFA Prinsip tindakan Observasi
lanjutan dari fase krisis (tiap 30 menit – 1 jam)
Pencegahan cedera pada pasien, orang lain
dan lingkungan
TINDAKAN INTENSIF 2 (lanjutan..)
• Observasi 30 menit – 1 jam Tindakan
keperawatan intensif 2 Terapi modalitas:
terapi musik dan terapi olah raga.
Psikofarmaka dengan dosis optimal (mungkin
masih perlu parenteral) Evaluasi Evaluasi RUFA
setiap shift untuk indikasi tindakan intensif 2
Indikasi : Prinsip tindakan TINDAKAN
INTENSIF 3
• Pasien dengan skor skala RUFA Prinsip
tindakan Observasi setiap 2 – 4 jam Awal
perawatan mandiri pasien
TINDAKAN INTENSIF 3 (lanjutan..)
• Observasi setiap 2 – 4 jam Tindakan
keperawatan intermediate dimulai (Sp 1, 2)
Terapi modalitas: terapi musik, terapi olah
raga dan life skill therapy. Psikofarmaka: dosis
optimal, per oral. Evaluasi Evaluasi RUFA
setiap shift untuk indikasi rujukan: Ke perawat
CMHN di Puskesmas Ke ruang rawat
intermediate
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN DI
PSYCHIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
• Perilaku Kekerasan dan Risiko Perilaku Kekerasan
• Halusinasi
• Waham
• Risiko Bunuh Diri
• Isolasi Sosial
• Ansietas Berat – Panik
• Putus Zat/ Over dosis
• Defisit Perawatan Diri
 RUFA PERILAKU KEKERASAN
• Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II Intensif III
Pikiran Orang lain / makhluk lain mengancam
Perasaan Marah dan jengkel terus-menerus
Marah dan jengkel (seringkali) Kadang marah dan
jengkel, sering tenang Tindakan Terus-menerus
mengancam orang lain (verbal) Terus-menerus
berusaha mencederai orang lain (fisik)
Komunikasi sangat kacau Hanya mengancam
secara verbal Tidak ada tindakan kekerasan fisik
Komunikasi kacau Kadang-kadang masing
mengancam secara verbal. Komunikasi cukup
koheren
 TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PERILAKU KEKERASAN
• Intensif I Kendalikan secara verbal Pengikatan
ATAU Isolasi Psikofarmaka: anti psikotik
parenteral, anti ansietas Intensif II Dengarkan
keluhan pasien tanpa menghakimi Latih cara fisik
mengendalikan marah: nafas dalam Beri
psikofarmaka: antipsikotik oral Intensif III
Dengarkan keluhan pasien Latih cara
mengendalikan marah dengan cara verbal,
spiritual. Pertahankan pemberian psikofarmaka
oral: anti psikotik
RUFA HALUSINASI Domain Intensif I 1
- 10 Intensif II 11 - 20
• Intensif III Pikiran Sangat dikendalikan oleh isi
halusinasi Lebih dikendalikan oleh halusinasi,
kadang-kadang masih bisa mengendalikan diri
Masih bisa mengendalikan diri Perasaan Takut,
marah, “lucu” (tergantung isi halusinasi)
RUFA HALUSINASI Domain Intensif I 1
- 10 Intensif II 11 - 20
• Intensif III Tindakan Perilaku terteror semacam panik. Risiko
tinggi bunuh diri atau membunuh orang lain. Aktivitas fisik
merefleksikan halusinasi (kekerasan, agitasi, menarik diri,
katatonia) Tak mampu berespon thd perintah yang
kompleks Tak mampu berespon terhadap lebih dari satu
orang Perilaku lebih dikendalikan oleh isi halusinasi.
Kesulitan berhubungan dengan orang lain. Rentang
perhatian hanya beberapa detik atau menit. Gejala fisik
seperti ansietas berat (keringat dingin, tremor, tak mampu
mengikuti perintah). Meningkatnya tanda-tanda sistem
syaraf terhadap ansietas: meningkatnya denyut jantung,
pernafasan, dan tekanan darah). Perhatian mulai sedikit
menyempit. Asyik dengan pengalaman sensori dan belum
mampu membedakan halusinasi dan kenyataan
 TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
HALUSINASI
• Intensif I Dengarkan ungkapan pasien tanpa
membantah atau mendukung Yakinkan pasien
dalam keadaan aman Berikan psikofarmaka
parenteral: anti psikotik Intensif II Dengarkan
keluhan pasien tanpa menghakimi Latih cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik Beri
psikofarmaka: antipsikotik oral Intensif III
Dengarkan keluhan pasien Latih cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap dengan orang lain,
dan melakukan aktivitas terjadwal. Pertahankan
pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik
 RUFA WAHAM Domain Intensif I 1 -
10 Intensif II 11 - 20 Intensif III
• Pikiran Terus menerus terfiksasi dengan
wahamnya Pikiran didominasi oleh isi waham,
kadang masih memiliki pikiran yang rasional
Pikiran kadang-kadang dikendalikan wahamnya
Perasaan Sangat dipengaruhi oleh wahamnya
Lebih dipengaruhi wahamnya Kadang masih
dipengaruhi wahamnya Tindakan Komunikasi
sangat kacau, selalu dipengaruhi oleh waham.
Mungkin mengancam orang lain Mencederai
orang lain Komunikasi masih kacau. Tidak
mencederai orang lain Komunikasi sering
terganggu waham
 TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
WAHAM
• Intensif I Dengarkan ungkapan klien walaupun
terkait wahamnya tanpa membantah atau
mendukung Berkomunikasi sesuai kondisi
obyektif Psikofarmaka: anti psikotik parenteral,
anti ansietas Intensif II Dengarkan keluhan pasien
tanpa menghakimi Komunikasi sesuai kondisi
obyektif pasien Beri psikofarmaka: antipsikotik
oral Intensif III Dengarkan keluhan pasien Bantu
identifikasi stimulus waham dan usahakan
menghindari stimulus tersebut Pertahankan
pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik
 RUFA RISIKO BUNUH DIRI Domain
Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20
• Intensif III Pikiran Terus-menerus berpikir
bunuh diri Sering dipengaruhi pikiran bunuh
diri Kadang-kadang berpikir untuk bunuh diri
Perasaan Terus menerus putus asa Seringkali
putus asa Kadang-kadang putus asa Tindakan
Mencoba bunuh diri dengan cara yang
lethalitasnya tinggi Mengancam bunuh diri
Isyarat bunuh diri
 TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
RISIKO BUNUH DIRI
• Intensif I Tempatkan di tempat yang mudah
diawasi Awasi kondisi pasien dengan ketat
Observasi variatif Berikan psikofarmaka
Pertimbangkan mengusulkan ECT jika perlu
Intensif II Dengarkan keluhan pasien tanpa
menghakimi Buat kontrak keamanan Tingkatkan
harga diri pasien Kerahkan dukungan sosial Awasi
dengan ketat Beri psikofarmaka: anti depresan
oral Intensif III Dengarkan keluhan pasien Latih
cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti
depresan
 RUFA PANIK Domain Intensif I 1 - 10
Intensif II 11 - 20 Intensif III
• Pikiran Tidak mampu berkonsentrasi sedikitpun Hanya
berkonsentrasi pada hal tertentu Konsentrasi berkurang Perasaan
Teror Takut Khawatir berat Khawatir Tindakan Napas pendek, rasa
tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetar
Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali
Bloking, berteriak Ketakutan Agitasi, mengamuk, marah Napas
pendek, berkeringat, tekanan darah naik Persepsi sangat sempit,
merasa tidak mampu menyelesaikan masalah Bicara cepat
terkadang blocking Tegang Gelisah, kurang atau sama sekali tak
mampu berkonsentrasi napas pendek,mulut kering, anoreksia,
diare/konstipasi Banyak bicara dan cepat Sering merasa gelisah,
gerakan tersentak-sentak (meremas tangan) Adanya perasaan tidak
aman Hanya berfokus pada masalahnya
 TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PANIK
• Intensif I Yakinkan pasien dalam keadaan
aman Reaksi tenang Berikan anti ansietas
parenteral Intensif II Yakinkan pasien aman
Respons tenang Berikan anti ansietas oral
Ajarkan tentang cara relaksasi: nafas dalam
Intensif III Dengarkan keluhan pasien Latih
cara mengendalikan ansietas dengan verbal
dan spiritual. Pertahankan pemberian
psikofarmaka oral: anti ansietas
 RUFA PUTUS ZAT Domain Intensif I ( 1
– 10) Intensif II (11 – 20)
• Intensif III (21 – 30) Pikiran Keinginan memakai zat sangat kuat Keinginan memakai zat kuat Keinginan
memakai zat agak kuat Perasaan Putus asa Tindakan Mual menetap kadang-kadang muntah Goose flesh
jelas pada tubuh dan tangan Berkeringat basah di muka dan dada Sepanjang waktu melakukan pergerakan
atau berpindah atau bolak-balik Air mata mengalir ke muka Adanya tremor berat walaupun lengan tidak
diekstensikan atau dilebarkan Midriasis Bersin dengan konstan dan berair Sering menguap Adanya rasa
sakit, abdominal cramp, diare,hiperaktivitas dan bising usus meningkat Tidak ada perubahan suhu Tidak
ada kejang otot, otot lengan dan leher tidak kaku sewaktu istirahat (nyeri berat) Sistolik Nadi x /menit
Mual ringan tanpa muntah Goose flesh jelas dan dapat diraba Butir-butir keringat jelas di dahi Gelisah dan
kurang istirahat yang moderat, sering bertukar posisi Mata berair, air mata di sudut mata Adanya tremor
yang moderat pada saat lengan diekstensikan atau dilebarkan Kadang-kadang bersin Kadang-kadang
menguap Adanya gelombang rasa sakit, abdominal cramp Adanya perubahan suhu yang tidak terkontrol
Nyeri otot yang ringan (nyeri sedang) Sistolik di bawah 160 Nadi x/ menit Adanya nyeri otot yang berat,
Merasa kedinginan,tangan kedinginan dan berkeringat Tidak ada rasa sakit, bowel sound normal Tidak
menguap Tidak ada penyumbatan hidung & bersin Tidak mual dan tidak muntah atau Mual yang hilang
timbul Kadang-kadang ada goose flesh tapi tidak teraba dan tidak jelas atau Tidak tampak goose flesh
Jarang keringat yang jelas,telapak tangan basah atau Keringat tidak kelihatan Aktivitas lebih dari
normal,gerakan kaki naik turun, kadang-kadang berubah posisi atau Aktifitas normal Tidak keluar air mata
Tremor tidak terlihat atau tremor tidak kelihatan tapi dapat dirasakan dari ujung-ujung jari Sistolik
dibawah 130 Nadidi bawah 70 x permenit
 TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PUTUS ZAT
• Intensif I Bina hubungan saling percaya
Dengarkan keluhan pasien Jelaskan mekanisme
terjadinya nyeri hebat Ajarkan teknik relaksasi
untuk mengatasi nyeri Psikofarmaka: analgesik +
diazepam Intensif II Diskusikan obat untuk
mengatasi gangguan nutrisi Mendiskusikan cara
mengatasi gejala fisik yang masih muncul Intensif
III Mendiskusikan mekanisme terjadinya reaksi
putus zat Mendiskusikan rencana rehabilitasi
yang akan dijalani oleh pasien
RUFA OVER DOSIS Domain Intensif I 1
- 10 Intensif II 11 - 20
• Intensif III Pikiran Keinginan pakai tinggi Perasaan Putus asa
Tindakan 1. Tingkat kesadaran koma 2. Komunikasi tidak ada
3.Tanda-tanda vital : Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali
permenit, Heart rate bradikardi, suhu badan hipotermia dan
tekanan darah menurun (hipotensi) 4. Respon fisik :pupil miosis
(pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru 1. Tingkat kesadaran
somnolen 2. Komunikasi terbatas : non verbal dan bicara kacau 3.
Tanda-tanda vital : respirasi normal, heart rate bradikardi , suhu
badan fluktuatif, tekanan darah hipotensi 4. Respon fisik : pupil
dilatasi 1. Tingkat kesadaran compos mentis 2. Komunikasi koheren
baik verbal maupun non verbal serta gelisah 3.Tanda-tanda vital
(gejala putus zat ): respirasi normal, heart rate takikardi,suhu badan
fluktuatif, tekanan darah meningkat dari normal 4.Respon fisik
(gejala putus zat) : pupil dilatasi, gooseflesh,yawning,lakrimasi,
berkeringat, rhinorea, emosi labil, nyeri abdomen, diare , mual dan
atau muntah dan tremor
 TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
OVER DOSIS
• Intensif I Komunikasi terapeutik ● Bicara dengan tenang ● Gunakan
kalimat singkat dan jelas b) Kaji keadekuatan pernafasan, ventilasi
dan oksigensiasi dan tingkat kesadaran pasien c) Pasang O2 100%
sesuai kebutuhan d) Observasi adanya needle track bekas suntikan
pada lengan dan kaki pasien e) Kolaborasi : untuk ambil darah untuk
analisis kimia darah f) Observasi TTV setiap 5 menit selama 4 jam g)
Kolaborasi :Pertimbangkan intubasi endotrakheal bila ragu
keadekuatan pernafasan, oksigenasi kurang dan hipoventilasi
menetap h) Kolaborasi : pasang IVFD (NaCl 0,9% atau dextrose 5 %)
untuk mendukung tekanan darah, mencegah koma dan dehidrasi i)
Pasang kathether untuk analisis urine untuk menentukan jenis zat
yang digunakan terakhir j) Pasien dipuasakan untuk menghindari
aspirasi k)Coba untuk mendapat riwayat penggunaan obat dari
orang lain yang ikut bersama pasien. l) Kolaborasi terapi medis
pemberian antidotum naloxon
• Intensif II a) Komunikasi terapeutik d)
Obsevasi tanda-tanda vital setiap 4 jam e)
Observasi drip naloxon dalam IVFD NaCl 0,9%
atau dextrose 5 % 500 ml per 6 jam f)
Kolaborasi terapi medis lainnya secara
simtomatik
• Intensif III a) Kaji tingkat nyeri pasien dengan
menggunakan skala nyeri 1-10 (1-3 nyeri ringan , 4-7
nyeri sedang, 8-10 nyeri berat) b) Kaji lokasi nyeri,
intensitas nyeri dan karakteristik nyeri c) Diskusikan
dengan klien penyebab nyeri yang terjadi d) Diskusikan
pengalaman pasien dalam mengatasi nyeri e) Ajarkan
teknik distraksi ( ngobrol, melakukan kegiatan yang
menyenangkan) f) Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas
dalam g) Obsevasi CINA setiap 4 jam h) Kolaborasi
pemberian therapy analgesik (sesuai keluhan) a. Tramal
3x50 mg b. Jika perlu , injeksi diazepam 1 ampul IM
atau IV. i) Libatlan pasien dalam terapi modalitas :
Living skill dan terapi musik
• RUFA ISOS Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II
Intensif III Pikiran 1. Selalu berfikir bahwa
orang lain akan mencelakakan dia 1. Sering
berfikir orang lain akan mencelakakan dia 1.
Kadang-kadang berfikir orang lain akan
mencelakakan Perasaan 1.Afek datar 2. Afek
tumpul 3.Afek tumpul
• RUFA ISOS Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 -
20 Intensif III
Tindakan 1.Respon terhadap lingkungan apatis 2.
Respon motorik kataton dan stupor 3. Komunikasi
dengan orang lain tidak ada 4. Kemampuan
perawatan diri total care 2. Respon motorik mulai
ada pergerakan tubuh 3. Komunikasi dengan
orang lain ada tapi non verbal 4. Kemapuan
perawatan diri total care 1.Respon terhadap
lingkungan ada tapi jarang 2.Respon motorik ada
tapi jarang 3 Komunikasi dengan orang lain verbal
seperlunya 4. Kemampuan perawatan diri care
• Tindakan Keperawatan pada Isos
Intensif 1 Intensif 2 Intensif 3 Penuhi kebutuhan dasar
pasien (tidur, makan, personal hygiene ) Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian obat yang dibutuhkan
pasien. Kaji tingkat masalah isolasi sosial pada pasien
Penuhi kebutuhan dasar pasien (tidur, makan, personal
hygiene) Latih pasien berhubungan dengan perawat
Bantu pasien mengenal penyebab isolasi Bantu pasien
mengenal keuntungan berhubungan dengan orang lain
Bantu pasien mengenal kerugian bila tidak
berhubungan dengan orang lain Bantu pasien
berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
• Terapi Modalitas Rekreasi Intensif I Intensif II
Intensif III
Living Skill
Olah Raga
Diagnosis dan Terapi Medis di Intensif
Psikotik Intensif I Intensif II Intensif III Depresi
Delirium Ansietas Adiksi Napza
• NO TGL Dx.Kpr IMPLEMENTASI EVALUASI 1. 14/13-10 GSP : Hall,
RPK, Isolasi, DPD Hall : Suara bisikan setan, Kadang dikendalikan,
merasa takut, sulit berhubungan dg orla (Rufa 2); Mampu
menghardik (B) RPK : Mondar-mandir, tegang, terkadang
mengancam secara verbal (Rufa 3); Mampu nafas dalam (M) Isos :
Komunikasi seperlunya, ada pikiran takut (Rufa 3), Mampu cara
berkenalan (B/Motivasi) Th/kepr : Melatih mengontrol hall dg
bercakap-cakap dg orla Melatih pukul bantal, verbal Melatih
berkenalan dg 1 orang RTL : Evaluasi/validasi kemampuan dan
motivasi Latih Sp 2 Isos Lanjutkan Sp 3 Hall, Sp2 RPK S : Mau
melatih utk berkenalan, bercakap-cakap dg orla dan pukul bantal O :
Mengontrol Hall dg bicara orla, melatih pukul bantal tepat
dilakukan, berkenalan kurang tepat dilakukan A : Hall (+) mampu lat
bicara dg orla, RPK (+) mampu pukul bantal dan bicara asertif, Isos
(+) tidak mampu berkenalan dg orla P : Klien : Latih Sp 2 Hall 3 x/hr
Latih Sp2 RPK 4 x/hr (Nama dan Paraf)