PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang terhormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Risa Fitriana

NIM

: 12.IK.273

Alamat

: Jln. Dharma Budi

Adalah mahasiswa STIKES SARI MULIA BANJARMASIN, akan melakukan

penelitian tentang Korelasi Depresi dan Fungsi Kognitif dengan Status Fungsional
pada Lansia di wilayah kerja Puskesmas Pekauman Banjarmasin
Bersama surat ini saya mohon kesediaan menandatangani lembar
persetujuan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam penelitian.
Jawaban Bapak/Ibu/Saudara akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan sebagai penelitian yang tidak mempengaruhi/menghambat tugas, karier
dan jabatan Bapak/Ibu/Saudara.
Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, Maret 2016

Responden Peneliti

Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya mengerti tujuan pengumpulan data ini murni digunakan hanya untuk
kepentingan pendidikan dalam menyelesaikan Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Sari Mulia Banjarmasin.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia menjadi responden
penelitian yang dilakukan mahasiswa:
Nama

: Risa Fitriana

NIM

: 12.IK.273

Judul Penelitian : Korelasi Depresi dan Fungsi Kognitif dengan Status Fungsional
pada Lansia di wilayah kerja Puskesmas Banjarmasin.
Pembimbing

: 1. Anggrita Sari S.Si. T., M.Pd. M.Kes

2. Syamsul Firdaus, S.Kp., M.Kes

Data yang dihasilkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan semua
berkas yang mencantumkan nama identitas subjek penelitian hanya akan digunakan
untuk keperluan pengolahan data dan bila sudah tidak digunakan akan
dimusnahkan, hanya peneliti yang dapat mengetahui kerahasiaan data.
Demikian tanpa ada unsur paksaan dari siapapun secara sukarela saya
bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Banjarmasin, Maret 2016