SATUAN ACARA PENYULUHAN KESEHATAN

BAHAYA MEROKOK DAN ETIKA BATUK

DI RUANG GELATIK RSJ MENUR SURABAYA

Disusun oleh :
Azizs Nurulhuda

131523143065

Dewi Noer Maimunah

131523143066

Tri Medyan Prasetyo

131523143069

Fatma Risda Hidayanti

131523143080

Kurnia Dwi Sucianti

131523143081

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok Bahasan

: Keperawatan Jiwa

Tema

:Bahaya merokok dan etika batuk yang benar.

Sasaran

:Pasien rawat inap di ruang Gelatik RSJ Menur Surabaya

Hari/ Tanggal
Tempat

:
: Ruang Rawat Inap Gelatik RSJ Menur Surabaya

Pelaksana

:Program Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan

Universitas Airlangga dan TIM PKRS RSJ Menur Surabaya

Waktu

: Pukul 10.00 WIB

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan penyuluhan kesehatan, diharapkan pasien di Ruang Rawat
Inap Gelatik RSJ Menur Surabaya mengerti dan memahami tentang bahaya
merokok dan etika batuk yang benar.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti penyuluhan selama 1 X 30 menit diharapkan pasien
mampu:
a. Memahami tentang pengertian rokok
b. Memahami kandungan dari rokok
c. Menyebutkan akibat yang ditimbulkan dari merokok
d. Mengetahui cara berhenti merokok
e. Mengetahui cara etika batuk yang benar
f. Mengetahui manfaat etika batuk yang benar
B. Pokok Bahasan
1. Pengertian rokok
2. Macam kandungan rokok
3. Akibat dari merokok
4. Cara berhenti merokok
5. Cara etika natuk yang benar
6. Manfaat etika batuk yang benar
C. Metode
1. Ceramah
2. Tanya jawab
D. Media
1. Flipchart
2. Leaflet

E. Kegiatan Penyuluhan
No
1

Tahapan
Kegiatan
Pendahuluan

Waktu
5
Menit

Kegiatan Pendidikan

Kegiatan Peserta

1. Mengucapkan salam dan

1. Menjawab salam

memperkenalkan diri
2. Menyampaikan tujuan dan

2. Mendengarkan
tujuan dan maksud

maksud penyuluhan
3. Menjelaskan kontrak waktu
dan mekanisme

kontrak waktu dan

mekanisme
4. Mendengarkan

4. Menyebutkan materi
penyuluhan
3

Pelaksanaan

20
Menit

penyuluhan
3. Mendengarkan

materi penyuluhan

yang diberikan
1. Menggali pengetahuan terkait Menjelaskan apa yang di
merokok, kandungan rokok, ketahui

tentang

akibat merokok, cara berhenti merokok,

merokok,etika

batuk

kandungan

yang rokok, akibat merokok,

benar, manfaat etika batuk cara

yang benar.

berhenti

merokok,etika
yang

benar,

batuk
manfaat

etika batuk yang benar.

Mendengarkan
2. Menjelaskan materi meliputi: penyuluhan
a. Pengertian rokok
diberikan
b. Kandungan rokok
c. Akibat merokok
d. Cara berhenti merokok
e. Cara etika batuk yang

materi
yang

benar
f. Manfaat etika batuk yang
benar
3. Memberikan

Peserta
kesempatan pertanyaan

mengajukan
mengenai

peserta

untuk

mengajukan materi

yang

beum

pertanyaan mengenai materi dipahami

4

Penutup

5
menit

yang disampaikan.
Evaluasi :
1. Menanyakan kembali materi
yang telah disampaikan

2. Penyaji menyimpulkan materi

yang telah disampaikan

1. Peserta

menjawab

pertanyaan

yang

diajukan

oleh

penyaji
2. Peserta
mendengarkan
kesimpulan

3. Tim penyuluh membagikan

leaflet kepada semua peserta

yang disampaikan
3. Peserta penyuluhan
menerim lealet

penyuluhan
F. Pengorganisasian
1. Pembimbing Akademik: Dr Hanik Endang Nihayati, S.Kep., Ns., M.Kep.
2. Pembimbing Klinik
: Yuli Anggraini, S.Kep., Ns.
3. Penyaji
: Fatma Risda Hidayanti
4. Moderator
: Azizs Nurulhuda
5. Observer dan Notulen
: Dewi Noer Maimunah
6. Fasilitator
: Tri Medyan Prasetyo, Kurnia Dwi Sucianti
G. Job Description
1. Penyaji
a. Menggali pengetahuan keluarga pasien tentang peran keluarga dalam
mencegah kekambuhan.
b. Menyampaikan materi untuk peserta penyuluhan agar bisa memahami halhal tentang isi, makna, dan maksud dari penyuluhan
2. Moderator
a. Bertanggung jawab atas kelancaran acara
b. Membuka dan menutup acara
c. Mensetting waktu penyaji sesuai dengan rencana kegiatan
3. Fasilitator
a. Membantu kelancaran acara penyuluhan
b. Mendorong peserta untuk bertanya kepada penyaji
c. Membagikan leaflet kepada semua peserta penyuluhan
4. Observer dan Notulen

materi

a. Mengamati jalannya acara penyuluhan

b. Mencatat pertanyaan dari peserta
c. Mengevaluasi serangkaian acara penyuluhan mulai dari awal hingga akhir

d.
H. Setting Tempat

X Banner
Moderator

Fasilitator I

Penyaji

P
P

Observer & Notulen

Fasilitator II

Pembimbing

Keterangan:
P

: Peserta PKRS

I. Kriteria Evaluasi
1. Kriteria Struktur
a. Kontrak waktu dan tempat diberikan 1 hari sebelum acara dilakukan
b. Pengumpulan SAP 2 hari sebelum pelaksanaan penyuluhan
c. Peserta hadir pada tempat yang telah ditentukan
d. Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan oleh mahasiswa bekerja sama
dengan TIM PKRS RSJ Menur Surabaya
e. Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan sebelum dan
saat penyuluhan dilaksanakan
2. Kriteria Proses
a. Acara dimulai tepat waktu
b. Peserta antusias terhadap materi penyuluhan
c. Peserta mengikuti kegiatan sesuai dengan aturan yang telah dijelaskan
d. Peserta mendengarkan dan memperhatikan penyuluhan
e. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan penyuluhan
f. Pengorganisasian berjalan sesuai dengan job description

3. Kriteria Hasil
a. Peserta yang datang sejumlah 5 orang
b. Ada umpan balik positif dari peserta seperti dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan pemateri
c. Peserta mampu menjawab dengan benar 75% atau 3 dari 4 pertanyaan
yang diberikan oleh penyuluh.
4. Antisipasi
a. Mengundang peserta lebih dari target yang ditentukan dilebihkan 1 sampai
2 orang agar sesuai dengan jumlah peserta.
b. Fasilitator menganjurkan peserta untuk fokus dan aktif saat diskusi.
c. Moderator dan pemateri serta fasilitator bekerja sama agar suasana diskusi
dan suasaa penyuluhan menarik dan membuat peserta nyaman.

MATERI PENYULUHAN
Bahaya Merokok
A. Pengertian Rokok
Rokok adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm
(bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun
tembakau yang telah dicacah. Rokok dibakar pada salah satu ujungnya dan dibiarkan
membara agar asapnya dapat dihirup lewat mulut pada ujung lainnya. Rokok
biasanya dijual dalam bungkusan berbentuk kotak atau kemasan kertas yang dapat
dimasukkan dengan mudah ke dalam kantong. Sejak beberapa tahun terakhir,
bungkusan-bungkusan tersebut juga umumnya disertai pesan kesehatan yang
memperingatkan perokok akan bahaya kesehatan yang dapat ditimbulkan dari
merokok, misalnya kanker paru-paru atau serangan jantung (walapun pada
kenyataanya itu hanya tinggal hiasan, jarang sekali dipatuhi).
Rokok adalah hasil olahan tembakau yang terbungkus termasuk cerutu
/bentuk lain nya yang di hasilkan dari nicotiana tambacum,nikotiana Rustica, dan
spesies lainya yang mengandung NIKOTIN dan TAR atau tampa bahan tambahan
B. Kandungan Rokok

1. Nikotin
Nikotin adalah cairan berminyak yang tidak berwarna dan dapat membuat rasa
perih yang sangat. Nikotin ini menghalangi kontraksi rasa lapar, itu sebabnya
seseorang bisa merasakan tidak lapar karena merokok
Zat ini mengandung candu bisa menyebabkan seseorang ketagihan untuk terus
menghisap rokok. Pengaruh bagi tubuh manusia :
a.
b.
c.
d.

Menyebabkan kecanduan / ketergantungan.

Merusak jaringan otak.
Menyebabkan darah cepat membeku.
Mengeraskan dinding arteri.

2. Tar
Bahasa indonesianya disebut ter. Zat ni sejenis cairan kental berwarna coklat
tua atau hitam yang diperoleh dengan cara distilasi dari kayu atau arang.ter terdapat
dalam rokok yang terdir dari ratusan bahan kimia yang dapat menyebabkan kanke
paru-paru.
Bahan dasar pembuatan aspal yang dapat menempel pada paru-paru dan bisa
menimbulkan iritasi bahkan kanker. Pengaruh bagi tubuh manusia :
a. membunuh sel dalam saluran darah.

b. Meningkatkan produksi lendir diparu-paru.

c. Menyebabkan kanker paru-paru.
3. Karbon Monoksida
Adalah sejenis gas yang tidak berbau. Unsure ini dihasilkan oleh pembakaran
yang tidak sempurna dari unsur zat arang atau karbon. Zat ini sangat beracun, racun
carbon monoksida akan membuat seseorang gampang cape dan gerogi.
Gas yang bisa menimbulkan penyakit jantung karena gas ini bisa mengikat
oksigen dalam tubuh. Pengaruh bagi tubuh manusia :
a. Mengikat hemoglobin, sehingga tubuh kekurangan oksigen.
b. Menghalangi transportasi dalam darah.
4. Zat Karsinogen
Pengaruh bagi tubuh manusia adalah memicu pertumbuhan sel kanker dalam
tubuh.
5. Zat Iritan
Pengaruh bagi tubuh manusia adalah mengotori saluran udara dan kantung
udara dalam paru-paru serta menyebabkan batuk.
C. Bahaya atau akibat dari merokok
Kerugian yang di timbulkan oleh rokok sangat banyak bagi kesehatan. Tapi
sayang nya masih saja banyak orang yang tetap memilih untuk menikmatinya. Dalam
asap rokok terdapat 4000 zat kimia yang berbahaya untuk kesehatan, dua diantara nya
adalah nikotin yang bersifat adiktif dan Tar yang bersifat karsinogenik (Bahar ,2002).
Racun dan kasinogen yang timbul akibat pembakaran tembakau dapat memicu
terjadinya kanker. Pada awalnya rokok mengandung 8-20 mg nikotin dan setelah di
bakar nikotin yang masuk kedalam sirkulasi darah hanya 25%. Walaupun demikian
jumlah kecil tersebut memiliki waktu hanya 15 detik sampai ke otak manusia .
1.

Kanker Paru
Diketahui sekitar 90% kasus kanker paru diakibatkan oleh rokok. Hal
ini karena asap rokok akan masuk secara inhalasi ke dalam paru-paru. Zat dari
asap rokok ini akan merangsang sel di paru-paru menjadi tumbuh abnormal.
Diperkirakan 1 dari 10 perokok sedang dan 1 dari 5 perokok berat akan
meninggal akibat kanker paru.

2.

Kanker Kandung Kemih

Kanker kandung kemih terjadi pada sekitar 40 persen perokok. Studi
menemukan kadar tinggi dari senyawa 2-naphthylamine dalam rokok menjadi

3.

karsinogen yang mengarah pada kanker kandung kemih.

Kanker Payudara
Perempuan yang merokok lebih berisiko mengembangkan kanker
payudara. Hasil studi menunjukkan perempuan yang mulai merokok pada usia
20 tahun dan 5 tahun sebelum ia hamil pertama kali berisiko lebih besar
terkena kanker payudara.

4.

Kanker Serviks
Sekitar 30 persen kematian akibat kanker serviks disebabkan oleh
merokok. Hal ini karena perempuan yang merokok lebih rentan terkena
infeksi oleh virus menular seksual.

5.

Kanker Kerongkongan
Studi menemukan bahwa asap rokok merusak DNA dari sel-sel
esofagus sehingga menyebabkan kanker kerongkongan. Sekitar 80 persen
kasus kanker esofagus telah dikaitkan dengan merokok.

6.

Kanker Pencernaan
Meskipun asap rokok masuk ke dalam paru-paru, tapi ada beberapa
asap yang tertelan sehingga meningkatkan risiko kanker gastrointestinal
(pencernaan).

7.

Kanker Ginjal
Ketika seseorang merokok, maka asap yang mengandung nikotin dan
tembakau akan masuk ke dalam tubuh. Nikotin bersama dengan bahan kimia
berbahaya lainnya seperti karbonmonoksida dan tar menyebabkan perubahan
denyut jantung, pernapasan sirkulasi dan tekanan darah. Karsinogen yang
disaring keluar dari tubuh melalui ginjal juga mengubah sel DNA dan
merusak sel-sel ginjal. Perubahan ini mempengaruhi fungsi ginjal dan memicu
kanker.

8.

Kanker Mulut

Tembakau adalah penyebab utama kanker mulut. Diketahui perokok 6

kali lebih besar mengalami kanker mulut dibandingkan dengan orang yang
tidak merokok, dan orang yang merokok tembakau tanpa asap berisiko 50 kali
lipat lebih besar.

9.

Kanker Tenggorokan
Asap rokok yang terhirup sebelum masuk ke paru-paru akan melewati
tenggorokan, karenanya kanker ini akan berkaitan dengan rokok.

10.

Serangan Jantung
Nikotin dalam asap rokok menyebabkan jantung bekerja lebih cepat
dan meningkatkan tekanan darah. Sedangkan karbon monoksida mengambil
oksigen dalam darah lebih banyak yang membuat jantung memompa darah
lebih banyak. Jika jantung bekerja terlalu keras ditambah tekanan darah
tinggi, maka bisa menyebabkan serangan jantung.

11.

Penyakit Jantung Koroner (PJK)

Sebagian besar penyakit jantung koroner disebabkan oleh rokok dan
akan memburuk jika memiliki penyakit lain seperti diabetes melitus.

12.

Aterosklerosis
Nikotin dalam asap rokok bisa mempercepat penyumbatan arteri yang
bisa disebabkan oleh penumpukan lemak. Hal ini akan menimbulkan
terjadinya

jaringan

parut

dan

penebalan

arteri

yang

menyebabkan

arterosklerosis.
13.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Kondisi ini menyebabkan aliran darah terhalangi sehingga membuat
seseorang sulit bernapas, dan sekitar 80 persen kasus PPOK disebabkan oleh
rokok. Kondisi ini bisa menyebabkan terjadinya emfisema (sesak napas akibat
kerusakan pada kantung udara atau alveoli) dan bronkitis kronis (batuk
dengan banyak lendir yang terjadi terus menerus selama 3 bulan).

14.

Impotensi
Bagi laki-laki berusia 30-an dan 40-an tahun, maka merokok bisa
meningkatkan risiko disfungsi ereksi sekitar 50 persen. Hal ini karena
merokok bisa merusak pembuluh darah, nikotin mempersempit arteri sehingga
mengurangi aliran darah dan tekanan darah ke penis. Jika seseorang sudah
mengalami impotensi, maka bisa menjadi peringatan dini bahwa rokok sudah
merusak daerah lain di tubuh.

15.

Gangguan medis lainnya

Beberapa gangguan medis juga bisa disebabkan oleh rokok seperti
tekanan darah tinggi (hipertensi), gangguan kesuburan, memperburuk asma
dan radang saluran napas, berisiko lebih tinggi mengalami degenerasi makula
(hilangnya penglihatan secara bertahap), katarak, menjadi lebih sering sakitsakitan, menimbulkan noda di gigi dam gusi, mengembangkan sariawan di
usus serta merusak penampilan.

D. Cara Berhenti Merokok

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rencanakan waktu berhenti

Obat-obatan
Bantu diri anda sendiri dengan informasi yang meyakinkan untuk menjauh dari
rokok setelah berhenti merokok
carilah dukungan dari orang-orang yang juga ingin berhenti merokok
Konseling
langsung berhenti merokok
Olahraga
minta Sahabat/Keluarga jika Anda mengalami masa-masa sulit
Dalam upaya prevensi, motivasi untuk menghentikan perilaku merokok penting
untuk dipertimbangkan dan dikembangkan. Dengan menumbuhkan motivasi dalam
diri untuk berhenti atau tidak mencoba untuk merokok, akan membuat mereka
mampu untuk tidak terpengaruh oleh godaan merokok yang datang dari teman, media
massa atau kebiasaan keluarga/orang tua. Selain itu ada beberapa tips yang bisa
dilakukan :

1.
2.
3.

Niat yang sungguh-sungguh untuk berhenti merokok.

Belajar membenci rokok.
Bergaulah dengan orang yang tidak merokok.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Pindahkan semua barang-barang yang berhubungan dengan rokok.

Jika ingin merokok, tundalah 10 menit lagi.
Beritahu teman dan orang terdekat kalau kita ingin berhenti merokok.
Kurangi merokok sedikit demi sedikit.
Hilangkan kebiasaan bengong atau menunggu.
Sering-seringlah pergi ke rumah sakit, agar tahu pentingnya kesehatan.
Cari pengganti rokok, misalnya permen dan lain lain.
Coba dan coba lagi jika masih gagal.
Suatu program kampanye anti merokok yang dilakukan dapat dijadikan contoh
dalam melakukan upaya pencegahan agar tidak merokok, karena ternyata program
tersebut membawa hasil yang menggembirakan. Kampanye anti merokok ini
dilakukan dengan cara membuat berbagai poster, film dan diskusi-diskusi tentang
berbagai aspek yang berhubungan dengan merokok. Lahan yang digunakan untuk
kampanye ini adalah sekolah-sekolah, televisi atau radio. Pesan-pesan yang
disampaikan meliputi:
Meskipun orang tuamu merokok, kamu tidak perlu harus meniru, karena kamu
mempunyai akal yang dapat kamu pakai untuk membuat keputusan sendiri. Iklaniklan merokok sebenarnya menjerumuskan orang. Sebaiknya kamu mulai belajar
untuk tidak terpengaruh oleh iklan seperti itu.
Kamu tidak harus ikut merokok hanya karena teman-temanmu merokok. Kamu
bisa menolak ajakan mereka untuk ikut merokok.
Perilaku merokok akan memberikan dampak bagi kesehatan secara jangka
pendek maupun jangka panjang yang nantinya akan ditanggung tidak saja oleh diri
kamu sendiri tetapi juga akan dapat membebani orang lain (misal: orang tua)

Etika Batuk yang Benar

1.Pengertian
Batuk bukanlah suatu penyakit. Batuk merupakan mekanisme pertahanan
tubuh pernapasan dan merupakan gejala suatu penyakit atau reaksi tubuh terhadap
iritasi di tenggorokan karena adanya lendir,makanan,debu,asap dan sebagainya. Etika
adalah teori tentang tingkah laku perbuatan manusia dipandang dari segi baik dan
buruk sejauh yang dapat ditentukan oleh akal. Etika Batuk adalah tata cara batuk
yang baik dan benar, dengan cara menutup hidung dan mulut dengan tissue atau
lengan baju. jadi bakteri tidak menyebar ke udara dan tidak menular ke orang lain.
2.Tujuan Etika Batuk
Mencegah penyebaran suatu penyakit secara luas melalui udara bebas
(Droplets) dan membuat kenyamanan pada orang di sekitarnya. Droplets tersebut
dapat mengandung kuman infeksius yang berpotensi menular ke orang lain
disekitarnya melalui udara
pernafasan. Penularan penyakit melalui media udara pernafasan disebut air borne
disease.
3.Penyebab terjadinya Batuk
a. Infeksi Produksi dahak yang sangat banyak karena infeksi saluran pernapasan.
Misal : flu, bronchitis,dan penyakit yang cukup serius meskipun agak jarang
pneumoni, TBC, Kanker paru-paru.
b. Alergi Masuknya benda asing secara tidak sengaja ke dalam saluran
pernapasan.Misal : debu,asap,makanan dan cairan. Mengalirnya cairan hidung kea
rah tenggorokan dan masuk ke saluran pernapasan. Misal : rhinitis alergika, batuk
pilek. Penyempitan pada saluran pernapasan. Misal : Asma
4.Kebiasaan batuk yang salah
a. Tidak menutup mulut saat batuk atau bersin di tempat umum.
b. Tidak mencuci tangan setelah digunakan untuk menutup mulut atau hidung saat
batuk dan bersin.
c. Membuang ludah batuk disembarang tempat.
d. Membuang atau meletakkan tissue yang sudah dipakai disembarang tempat.
e. Tidak menggunakan masker saat flu atau batuk.

5.Dampak dari Batuk

Batuk dapat menyebabkan :nRasa lelah, Gangguan tidur, Perubahan pola hidup,
Nyeri musculoskeletal, Suara serak, Mengganggu nafas,dll.
6.Cara Batuk yang Baik dan Benar
Hal-hal perlu anda perlukan:
-

Lengan baju

Tissue

Sabun dan air

Gel pembersih tangan

Langkah 1
Sedikit berpaling dari orang yang ada disekitar anda dan tutup hidung dan mulut
anda dengan menggunakan tissue atau saputangan atau lengan dalam baju anda setiap
kali anda merasakan dorongan untuk batuk atau bersin.
Langkah 2
Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah.
Langkah 3
Tinggalkan ruangan/tempat anda berada dengan sopan dan mengambil kesempatan
untuk pergi cuci tangan di kamar kecil terdekat atau menggunakan gel pembersih
tangan.
Langkah 4
Gunakan masker.

DAFTAR PUSTAKA

Jacksen, A. 2002. Bye..Bye..Smoke. Jakarta : Nexxmedia.

http://ebookbrowse.com/bahaya-merokok-pdf-d280773325. 2011. diakses pada Senin
27 Juni 2016.
WHO. 2008. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Gueneva, Switzerland.
www.who.int/csr diakses pada 27 Juni 2016.

LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN PENYULUHAN

MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kriteria Struktur
a. Kontrak waktu dan
tempat diberikan 1
hari sebelum acara
dilakukan
b. Pengumpulan SAP
2 hari sebelum
pelaksanaan
penyuluhan
c. Peserta hadir pada
tempat yang telah
ditentukan
d. Penyelenggaraan
penyuluhan
dilakukan oleh
mahasiswa bekerja
sama dengan TIM
PKRS RSUD Dr.
Soetomo Surabaya
e. Pengorganisasian
penyelenggaraan
penyuluhan
dilakukan sebelum

Kriteria Proses
a. Acara dimulai
tepat waktu
b. Peserta antusias
terhadap materi
penyuluhan
c. Peserta mengikuti
kegiatan sesuai
dengan aturan
yang telah
dijelaskan
d. Peserta
mendengarkan dan
memperhatikan
penyuluhan
e. Pelaksanaan
kegiatan sesua
POA
f. Pengorganisasian

Kriteria Hasil
a. Peserta yang
datan
sejumlah
5 orang
b. Ada umpan
balik positif
dari peserta
seperti dapat
menjawab
pertanyaan
yang
diajukan
pemateri
c. Peserta
mampu
menjawab
dengan

berjalan sesuai

benar 75%

dengan job

dari

description

pertanyaan
penyuluh

dan saat
penyuluhan
dilaksanakan
DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN
MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Ruang

: Rawat Inap Gelatik RSJ Menur Surabaya

Hari/ Tanggal :
Waktu
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

: 30 Menit
Nama

Alamat

TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.