Surat Rujukan
Surat Rujukan
Anamnesa :
Pemeriksaan fisik :
SURAT RUJUKAN
Nama Pasien
Hub. Keluarga
Nama Peserta
Nomor KPK
Alamat Rumah
:
:
:
:
:
P/I/S/A
JAWABAN RUJUKAN
Anjuran :
Diagnosa :
Terapi yang sudah dilakukan :
Diagnosa Sementara :
Formulir
JAMSOSTEK
6.a.1
Salam sejawat
Paraf Dokter
( ........................................... )
Keterangan :
- Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul
- Surat Rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul ulang
PPK pengirim :
Salam Sejawat,
( ........................................... )
PPK pengirim
[ 221 ]
J A M S O S T E K
No.
MODUL: AKUNTANSI DAN KEUANGAN
RS : ........................
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
:
Nama Pasien
Hub. Keluarga : P / I / S / A Umur : .............. Kelamin : L / P
:
Nama Peserta
:
Nomor KPK
Alamat Rumah :