LAPORAN HASIL PELATIHAN

REKAM MEDIS

PELATIHAN MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS

DALAM AKREDITASI RS
A. LATAR BELAKANG
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh Dr/Drg tentang tindakan

yang

dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.

Dokumen adalah catatan Dr/Drg atau tenaga kesehatan tertentu, laporan
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro
diagnostik.
Rekam Medis merupakan :
a. Dokumen hukun yang bersifat permanen
b. Berisi informasi yang relevan dengan layanan kesehatan pasien
c. Informasi tersebut dicatat pada setiap kontak dengan pasien
d. Bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim
e. Semua informasi bersifat rahasia
B. TUJUAN PELATIHAN
Petugas RM dapat mendokumentasi Rekam medis untuk :
a. Menunjang pembuatan keputusan dan meningkatkan hasil bagi pasien
b. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi kesehatan
c. Menjamin keselamatan pasien
d. Meningkatkan kinerja pelayanan, terafi dan tata kelola & Manajemen
e. Menunjang proses pelayanan kepada pasien
persyaratan Hukum Rekam Medis
Kelengkapan (semua harus tercatat dan terdokumentasi)
Keakuratan (semua data harus sesuai dengan fakta yang sebenarnya)
Ketepatan waktu (dicatat pada waktu dilaksanakan, pakai tanggal, bulan,

tahun dan jam)

Diisi/dicatat oleh dokter dan perawat, diparaf dan ditanda tangan
Disimpan oleh petugas RM dangan baik
Pengelolahan oleh pimpinan sarana kesehatan (pengelolaan dan
penyajian)

C. PERAN RM DALAM AKREDITASI

Rekam medis menjadi: Bukti tertulis semua tindakan dan pelayanan yg
diberikan dan sebagai bahan telusur/telaah dalam akreditasi karena
hampir setiap standar menggunakan telaah/telusur rekam medis.

Metodologi telusur : Suatu pendekatan untuk menilai keefektifan sistem

dan proses pelayanan kesehatan dan Suatu metode evaluasi yg efektif
untuk menilai kinerja organisasi pelayanan kesehatan yg disediakan
sesuai dg apa yg dilihat dan dialami oleh pasien
Tujuan telusur :
Kepatuhan RS melaksanakan standar evaluasi pengisian RM
Layanan apa yg sudah diterima pasien Surveyor meminta 10-15 RM

untuk ditelaah (track record 4-12 bulan)

Kepatuhan dalam mencatat proses layanan yg disyaratkan berdasar

informasi dari kegiatan tracer

Bagaimana RS melengkapi RM setelah pasien pulang
Perbedaan Standar Akreditasi versi 2007 dengan Standar Akreditasi
versi 2012/JCI :
Versi 2007
Berfokus pada provider
Kuat pada input dan dokumen
Lemah implementasi kurang melibatkan petugas
Versi 2012 / JCI
Berfokus Pada Pasien
Kuat Pada Proses, Output Dan Outcome
Kuat Pada Implementasi Melibatkan Seluruh Petugas
Kesinambungan Pelayanan
Standar JCI tentang dokumentasi rekam medis
Ada 31 standard JCI mengharuskan informasi apa saja yang harus
didokumentasikan dalam rekam medis oleh petugas kesehatan di
rumah sakit

Dokumen yang harus disiapkan dalam standar MKI

Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait
informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
Kebijakan/pedoman ttg pelayanan/penyelenggaraan RM
Dokumen RM untuk masing-masing profesi tenaga kesehatan
Dokumen riview dan buku pembaharuan RM
Kebijakan/panduan/SPO tentang transfer pasien
Dokumen transfer
Pola penyakit
Kebijakan/panduan/SPO tentang akses pasien untuk mendapatkan

informasi kesehatan
Dokumen permintaan informasi
Kebijakan/panduan/SPO tentang pengaturan keamanan dan
permintaan informasi termasuk data

- Dokumen permintaan informasi

- Dokumen pelaksanaan
Kebijakan/panduan/SPO tentang retensi Rekam Medis termasuk
pemusnahan Rekam Medis
- Dokumen pelaksanaan
- Kode diagnosis
- Kode prosedur/tindakan
- Definisi yang digunakan
- Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan
- Singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan
- Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yg berlaku
- Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh

pengguna
- Dokumentasi rapat
Kebijakan/panduan/SPO tentang perlindungan dari:
- Kehilangan dan kerusakan RM
- Gangguan dan penyalahgunaan RM
- Dokumen kehilangan dan kerusakan
Dokumen pelatihan staf
- TOR pelatihan (9 tahap)
- Evaluasi kegiatan (undangan, hasil kegiatan, materi yang
diberikan, dll)
Kebijakan/panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:
- Pengembangan dan perubahan regulasi
- Adaptasi regulasi nasional sbg regulasi RS
- Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tdk berlaku
- Pemantauan pelaksanaan regulasi (misal oleh SPI)
Dokumen rekam medis yg berlaku
Semua formulir rekam medis yang berlaku
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Indikator mutu terkait review pengisian RM
Pelaksanaan riview
Dokumen pelaksanaan program mutu
SPO pelayanan kedokteran
Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
Dokumen data dan pelaporannya
Struktur organisasi RS
Struktur organisasi bagian RMIK
Struktur organisasi panitia PKRS
Peraturan/perundang-undangan
PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
UU 29/2004 ttg praktik kedokteran
UU 36/2009 ttg kesehatan
UU 44/2009 ttg rumah sakit
PMK 269/2008 ttg rekam medis

D. WAKTU dan PELAKSANAAN

Pelatihan dilaksanakan pada tanggal 24 april 2016 s.d 28 april 2016 di

Pusdiklat Aparatur KEMENKES RI jln. Hang Jebat F3 Kebayoran baru Jakarta
Selatan
E. KESIMPULAN dan SARAN
1. Kesimpulan
Peran PMIK sangat penting untuk memastikan :
Setiap pasien harus memiliki rekam medis
Isi rekam medis lengkap sesuai kondisi pasien
Siapa yang mengisi, format dan lokasinya.
Petugas kesehatan yang mengisi harus dapat diidentifikasi
Kerahasian & kemananan
Ketersediaan, perlindungan dari kerusakan
Kebijakan periode penyimpanan

Akreditasi JCI merupakan salah satu akreditasi RS yang bersifat

internasional
Ekpektansi standar meliputi Input,process and outcome
Lebih dari 300 standar dan lebih dari 1000 kriteria untuk pengukurannya
KARS Indonesia dalam proses penyesuaian standar akreditasi yang
mengacu pada a.l standar JCI yang kan diberlakukan tahun 2012 KARS

menerima sertifikat akreditasi dari ISQua ,11 Mei 2015

Standar Akreditasi terdisi dari 15 Bab,dalam kelompok Standar Pelayanan
Berfokus Pasien,Standar Manajemen,Standar Keselamatan

Pasien,Standar MDGs
Penilaian kelulusan bila setiap Bab mencapai nilai diatas 80 %.
Bila setiap Bab mencapai 60 sd 79 % dimungkinkan RS melakukan
Remedial

2. Saran
Diharapkan semua tenaga rekam medis bisa mengikuti pelatihan rekam
medis untuk meningkatkan pengetahuan SDM di bidang rekam medis
RSUD.Dr.H.Ibnu Sutowo Baturaja sehingga terciptanya rekam medis yang
baik, layak dan bermutu.