Conoh GENERAL CONSENT PDF
Conoh GENERAL CONSENT PDF
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien
NomorRekamMedis
TanggalLahir
Alamat
No Telp
Yang bertandatangandibawahini :
Nama:
Alamat:
No Telp:
SelakuPasien/Walihukum RS XXYY denganmenyatakanpersetujuan :
Jikasayamemutuskanuntukmenghentikanperawatanmedisuntukdirisayasendiri.Sayamema
hamidanmenyadaribahwaRumahSakit
XXYYataudoktertidakbertanggungjawabatashasil
yang merugikanSaya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Sayamemahamiinformasi
yang
adadidalamdiriSaya,
termasukDiagnosis,
hasillaboratoriumdanhasiltesdiagnostikyangakan
di
gunakanuntukperawatanmedis,
RumahSakitXXYYakanmenjaminkerahasiaannya.
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentangtentangdiagnosis,
hasilpelayanandanpengobatanbiladiperlukanuntukmemprosesklaimasuransi/
perusahaandanataulembagapemerintah
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentang diagnosis,
hasilpelayanandanpengobatansayakepadaanggotakeluargasayadankepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________
di
RumahSakitXXYYmelalui Leafletdan banner yang diediakanolehpetugas.
SayamemahamibahwaRumahSakit XXYYtidakbertanggungjawabataskehilanganbarangbarangpribadidanbarangberharga yang di bawakeRumahSakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
SayaTidak di perkenankanuntukmembawabarang-barangberhargakeruangrawatinap,
jikaadaanggotakeluargaatautemanharusdimintauntukmembawapulanguangatauperhiasan.
Bilatidakadaanggotakeluarga, RS sakitmenyediakantempatpenitipanbarangmilikpasien di
tempatresmi yang telahdisediakan RS.
Sayatelahmenerimainformasitentangperaturan
diberlakukanolehRumahSakitdansayabesertakeluargabersediauntukmematuhinya,
termasukakanmematuhi jam berkunjungpasiensesuaidenganaturan di rumahsakit,
yang
Anggotakeluargasaya
yang
menunggusaya,
bersediauntukselalumemakaitandapengenalkhusus yang diberikanoleh RS, dan demi
keamananseluruhpasiensetiapkeluargadansiapapun yang akanmegunjungisayadiluar jam
berkunjung,
bersediauntukdiminta/diperiksaidentitasnyadanmemakaiidentitias
diberikanoleh RS
yang
V. PRIVASI
Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:
Keluargadanhandaitaulanserta orang orang yang akanmenengoksaya ( sebutkannama
(bilaadapermintaankhususygtidakdiijinkan ): ..
yang
TANDA TANGAN
Dengantandatangansayadi bawah, sayamenyatakanbahwasayatelahmembacadanmemahami
item padaPersetujuanUmum/ General Consent.
TandaTangandanNama
(walijikapasien< 18 tahun)
TandaTangandanNama
Saksi
Tanggal
Tanggal