LAPORAN KASUS

KAJIAN FAKTOR RESIKO PADA KASUS NY. M G1P0A0H0 USIA

KEHAMILAN 39-40 MINGGU DENGAN PRE EKLAMSI BERAT DI
RUANGAN BERSALIN RSUD PARIAMAN TANGGAL 18 JULI 2016
Diajukan Sebagai Syarat Memenuhi Tugas Residensi Praktek Klinik Di RSUD
Pariaman Periode 18 Juli 2016- 12 Agustus 2016

OLEH :
Yessi Ardiani
1420332002

Dosen Pembimbing :
dr.Mutiara Islam,Sp.OG (K)

PROGRAM MAGISTER ILMU KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PROGRAM PASCASARJANA ILMU KEBIDANAN

Yessi Ardiani
1420332002
Kajian Faktor Resiko Pada Kasus Ny. M G1P0A0H0 Usia Kehamilan 39-40
Minggu Dengan Pre Eklamsi Berat Di Ruangan Bersalin RSUD Pariaman
Tanggal 18 juli 2016
iv + 43 Halaman

ABSTRAK
Eklampsia merupakan salah satu komplikasi yang timbul dari Pre Eklampsia
Berat. PEB adalah komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi
>160/110 disertai protein urine dan atau edema, pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
(Agus Abadi, dkk 2008). Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia masih merupakan
salah satu penyebab utama kematian maternal dan perinatal di Indonesia. Mereka
diklasifikasikan ke dalam penyakit hipertensi yang disebabkan karena kehamilan.
Pada NyM Umur 22 tahun G1P0A0H0 usia kehamilan 39 40 minggu mengalami
pre eklamsia berat dengan kriteria TD 160/100 mmHg dan Protein urine +++.
Menurut World Health Organization (WHO), salah satu penyebab morbiditas
dan mortalitas ibu dan janin adalah pre-eklamsia (PE), angka kejadiannya
berkisar antara 0,51%-38,4%. Sedangkan angka kematian ibu yang diakibatkan preeklampsia dan eklampsia di negara berkembang masih tinggi. Tingginya kejadian
preeklamsia-eklamsia di negara berkembang dihubungkan dengan masih rendahnya
status sosial ekonomi dan tingkat pendidikan yang dimiliki kebanyakan masyarakat.
Kedua hal tersebut saling terkait dan sangat berperan dalam menentukan tingkat
penyerapan dan pemahaman terhadap berbagai informasi/masalah kesehatan yang
timbul baik pada dirinya ataupun untuk lingkungan sekitarnya
PEB dapat dicegah dengan penanganan yang adekuat, yaitu dengan
penatalaksanaan yang tepat sesuai dengan kasusnya. Bidan harus meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan dalam menangani ibu hamil dan bersalin dengan PEB,
sehingga diharapkan dapat memberikan kontribusi dalam penurunan angka kematian
ibu dan bayi.
Daftar Pustaka

: 16

Kata Kunci

: Pre Eklamsia Berat, Faktor resiko, Manajemen Pre

Eklamsia

DAFTAR ISI
ABSTRAK.....................................................................................................................i
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang......................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................................2
1.3 Tujuan...................................................................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum..............................................................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus.............................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN TEORI
2.1 Pre Eklamsia Berat...4
2.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan pada Ibu dengan PEB...................................19
BAB III LAPORAN KASUS
3.1 Pengkajian..........................................................................................................27
3.2 Diagnosa.............................................................................................................33
3.3 Identifikasi Masalah Potensial............................................................................35
3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera............................................................................35
3.5 Rencana Asuhan.................................................................................................35
3.6 Implementasi......................................................................................................36
3.7 Evaluasi..............................................................................................................37
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Analisa kasus......................................................................................................38
4.2 Kajian Asuhan Kebidanan..................................................................................41
BAB V
5.1 Kesimpulan.........................................................................................................42
5.2 Saran...................................................................................................................42
DAFTAR PUSTAKA

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Setiap tahun sekitar 160 juta perempuan di seluruh dunia hamil. Sebagian
besar kehamilan ini berlangsung dengan aman. Namun, sekitar 15 % menderita
komplikasi berat, dengan sepertiganya merupakan komplikasi yang mengancam jiwa
ibu. Komplikasi ini mengakibatkan kematian lebih dari setengah juta ibu setiap tahun.
Dari jumlah ini diperkirakan 90 % terjadi di Asia dan Afrika sub sahara, 10 % di
negara berkembang lainnya, dan kurang dari 1 % di negara maju. (Abdul Bari
Saifuddin, 2010)
Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia ( SDKI ) tahun 2012,
Angka Kematian Ibu di Indonesia masih tinggi yaitu 359 per 100.000 kelahiran
hidup. Rasio kematian maternal pada SDKI 2012 dapat berada pada kisaran 239
sampai dengan 478 kematian maternal per 100.000 kelahiran hidup (SDKI,2012).
Tahun 2015 menurut data Dinas Kesehatan Kota Pariaman terdapat 5 kasus kematian
ibu di Kota Pariaman (Dinkes Kota Pariaman, 2015)
Menurut Abdul Bari Saifuddin tahun 2010, kematian ibu dibagi menjadi
kematian langsung dan tidak langsung. Kematian langsung adalah kematian ibu
sebagai akibat komplikasi kehamilan, persalinan atau masa nifas, dan segala
intervensi atau penanganan tidak tepat dari komplikasi tersebut. Kematian ibu tidak
langsung merupakan akibat dari penyakit yang sudah ada atau penyakit yang timbul
sewaktu kehamilan yang berpengaruh terhadap kehamilan, misalnya malaria, anemia,
HIV/AIDS dan penyakit kardiovaskuler.
Secara global lima penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan,
hipertensi dalam kehamilan (HDK), infeksi, partus lama/macet dan abortus. Kematian
Ibu di Indonesia tetap di dominasi oleh tiga penyebab utama kematian yaitu
perdarahan, hipertensi dalam kehamilan (HDK), dan infeksi. Namun pada saat ini
penyebab hipertensi dalam kehamilan proporsinya semakin meningkat, sedangkan
perdarahan dan infeksi semakin menurun. Hampir 30 % kematian ibu di Indonesia

pada tahun 2011 disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan (RAN-PP-AKI-20132015). Menurut Riskesdas 2010, kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh beberapa
hal, seperti perdarahan (27%), eklampsia (23%), infeksi (11%).
Eklampsia merupakan salah satu komplikasi yang timbul dari Pre Eklampsia
Berat. PEB adalah komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi
>160/110 disertai protein urine dan atau edema, pada kehamilan 20 minggu atau
lebih. (Agus Abadi, dkk 2008). Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia masih
merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal dan perinatal di Indonesia.
Mereka diklasifikasikan ke dalam penyakit hipertensi yang disebabkan karena
kehamilan.
Menurut World Health Organization (WHO), salah satu penyebab morbiditas
dan mortalitas ibu dan janin adalah pre-eklamsia (PE), angka kejadiannya
berkisar antara 0,51%-38,4%. Di negara maju angka kejadian pre-eklampsia
berkisar 6-7%dan eklampsia 0,1-0,7%. Sedangkan angka kematian ibu yang
diakibatkan pre-eklampsia dan eklampsia di negara berkembang masih tinggi.
Tingginya kejadian preeklamsia-eklamsia di negara berkembang dihubungkan dengan
masih rendahnya status sosial ekonomi dan tingkat pendidikan yang dimiliki
kebanyakan masyarakat. Kedua hal tersebut saling terkait dan sangat berperan dalam
menentukan tingkat penyerapan dan pemahaman terhadap berbagai informasi/masalah
kesehatan yang timbul baik pada dirinya ataupun untuk lingkungan sekitarnya.
PEB dapat dicegah dengan penanganan yang adekuat, yaitu dengan
penatalaksanaan yang tepat sesuai dengan kasusnya. Bidan harus meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan dalam menangani ibu hamil dan bersalin dengan PEB,
sehingga diharapkan dapat memberikan kontribusi dalam penurunan angka kematian
ibu dan bayi.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah pada kasus ini adalah
Apakah faktor yang ada pada kasus Ny. M G1P0A0H0 Usia Kehamilan 39-40
Minggu Dengan Pre Eklamsi Berat Di Ruangan Bersalin RSUD Pariaman?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengkaji faktor resiko Pre Eklamsia berat pada Kasus Ny M
G1P0A0H0 Usia Kehamilan 39-40 Minggu Di Ruangan Bersalin RSUD Pariaman.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Untuk mengkaji faktor resiko yang
terdapat

pada Kasus Ny M

G1P0A0H0 Usia Kehamilan 39-40

Minggu Di Ruangan Bersalin RSUD
Pariaman
b. Untuk menganalisa adanya hubungan
Pre Eklamsia Berat dengan faktor
resiko pada Kasus Ny M G1P0A0H0
Usia Kehamilan 39-40 Minggu Di
Ruangan Bersalin RSUD Pariaman

BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Pre Eklampsia Berat
2.1.1 Definisi
Preeklampsia sering digambarkan sebagai suatu sindrom spesifik dalam
kehamilan yang dapat mempengaruhi setiap sistem organ secara nyata.
Proteinuria menjadi kriteria diagnostik dalam preeklamsia. Definisi proteinuria
adalah kadar protein urin dalam 24 jam lebih dari 300 mg/dl, rasio
proteinuria/kretinin 0,3 atau protein urin +1 dipstick. Kriteria penting dalam
penegakan diagnosa preeklamsia adalah terdapatnya gejala awal eklamsia
(impending), seperti nyeri kepala, dan pandangan kabur (Cunningham et al.,
2013).
Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai
dengan timbulnya hipertensi >160/110 disertai protein urine dan atau edema,
pada kehamilan 20 minggu atau lebih. (Agus Abadi, dkk 2008)
de Souza Rugolo et al (2011) penyakit preeklamsia dapat
menyebabkan komplikasi akut, seperti tenjadinya eklampsia, gagal ginjal atau
hati akut, edema paru, dan sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan kadar
enzim hati, dan jumlah trombosit yang rendah). Dampak lanjut dapat
menyebabkan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular jangka panjang
2.1.2

Etiologi
Penyebab Pre Eklamsia belum dapat diketahui secara pasti. Beberapa
teori yang dianut terkait preeklampsia yaitu:

1.

Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Pada kehamilan normal terjadi proses remodelling arteri spiralis
(percabangan arteri uterina dan arteri ovarika yang mensuplai darah ke rahim
dan plasenta), yaitu proses distensi dan vasodilatasi arteri spiralis akibat invasi

trofoblast ke dalam lapisan otot arteria spiralis. Distensi dan vasodilatasi lumen
arteri spiralis berdampak pada penurunan tekanan darah, penurunan resistensi
vaskular, dan peningkatan aliran darah pada daerah utero plasenta, sehingga
menjamin pertumbuhan janin.
Pada preeklampsia tidak terjadi invasi trofoblast ke dalam lumen otot
arteri spiralis sehingga lumen arteri spiralis tetap kaku dan keras, serta tidak
memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi, terjadilah kegagalan
remodelling arteri spiralis yang berakibat aliran darah uteroplasenta menurun,
terjadi hipoksia dan iskemia plasenta.
2.

Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel

Plasenta yang iskemia akan menghasilkan oksidan/radikal bebas, salah
satunya adalah radikal hidroksil yang sangat toksis terhadap membran sel
endotel pembuluh darah. Radikal hidroksil akan merusak membran sel yang
mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak.
Peroksida lemak akan merusak membran sel, nukleus dan protein sel endotel.
Akibat paparan peroksida lemak, sel endotel mengalami kerusakan sehingga
mengganggu fungsinya (disfungsi endotel). Disfungsi endotel berakibat
gangguan metabolisme prostaglandin (penurunan PGE2, suatu vasodilator kuat),
agregasi sel-sel trombosit (meningkatkan produksi tromboksan TXA2, suatu
vasokontriktor kuat), perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus,
peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan endotelin (suatu bahan
vasopresor) dan penurunan kadar NO (vasodilator), dan peningkatan faktor
koagulasi.

3.

Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

Pada kehamilan normal, respon imun tidak menolak adanya hasil
konsepsi yang bersifat asing karena adanya HLA-G pada plasenta yang
melindungi trofoblast janin dari lisis oleh Natural Killer (NK) ibu. HLA-G juga
mempermudah invasi sel trofoblast ke dalam jaringan desidua ibu. Pada
hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G yang berakibat
terhambatnya infasi trofoblast ke dalam desidua.

4.

Teori adaptasi kardiovaskularori genetik

Pada kehamilan normal terjadi refrakter pembuluh darah terhadap
bahan vasopresor akibat dilindungi oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel
endotel pembuluh darah yaitu prostasiklin. Pada hipertensi dalam kehamilan
kehilangan daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasokontriktor, dan
terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor. Peningkatan
kepekaan tesebut sudah dapat ditemukan pada kehamilan 20 minggu. Secara
genetik, genotif ibu lebih menurunkan terjadinya hipertensi dalam kehamilan
secara familial jika dibandingkan dengan genotif janin.

5.

Teori defisiensi gizi

Defisiensi kalsium pada diet perempuan hamil mengakibatkan risiko

terjadinya preeklampsia dan eklampsia.

6.
Teori inflamasi
Debris trofoblast dalam aliran darah merupakan rangsangan utama
terjadinya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, plasenta melepaskan debris
trofoblast, sebagai sisa-sisa proses apoptosis dan nekrotik trofoblast dalam
jumlah yang wajar sehingga reaksi inflamasi yang terjadi masih dalm batas
normal. tetapi pada preeklampsia, terjadi peningkatan proses stres oksidatif
sehingga produksi debris apoptosis dan nekrotik tofoblast meningkat. Makin
banyak sel trofoblast plasenta misalnya pada plasenta besar, pada kehamilan
ganda, maka reaksi stres oksidatif akan sangat meningkat sehingga jumlah sisa
sel trofoblast juga meningkat. Keadaan ini meningkatkan reaksi inflamasi di
tubuh ibu dibandingkan pada kehamilan normal. Respons inflamasi selanjutnya
akan mengaktivasi sel-sel endotel dan sel-sel makrofag/granulosit yang lebih
besar sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala
preeklampsia pada ibu (M. Dikman Angsar, 2008).
Faktor predisposisi terjadinya Preeklamsia menurut Ida Ayu Chandranita
Manuaba, Ida Bagus Gde Fajar Manuaba, Ida Bagus Gde Manuaba, 2010 adalah
sebagai berikut:

a.

Primigravida

Wanita nulipara memiliki risiko lebih besar (7 sampai 10 persen)

jika dibandingkan dengan wanita multipara (Leveno, 2009). Preeklampsia
seringkali terjadi pada kehamilan pertama, terutama pada ibu yang berusia
belasan tahun. Selain itu juga sering terjadi pada wanita yang hamil dengan
pasangan baru. Menurut Robillard et al, 1994 dalam Fraser (2009), tingginya
insiden penyakit hipertensi pada primigravida, menurunnya prevalensi
setelah pajanan jangka panjang terhadap sperma paternal, menjadi data yang
mendukung respon imun. Manuaba, 2007 menambahkan kejadian
preeklampsia pada kehamilan primigravida sekitar 7-12% sedangkan pada
b.

kehamilan multigravida preeklampsia terjadi sekitar 5,5-8%.

Usia yang ekstrim (<18 tahun atau >35 tahun)
Wanita berusia diatas 35 tahun mempunyai risiko sangat tinggi
terhadap terjadinya preeklampsia. Menurut Spellacy (1986) yang dikutip
Cunningham (2005) insiden hipertensi karena kehamilan meningkat 3 kali
lipat pada wanita diatas 40 tahun dibandingkan dengan wanita yang berusia

20 - 30 tahun.
c.
Riwayat pre eklampsia pada kehamilan sebelumnya
d.
Riwayat keluarga dengan pre eklampsia atau eklampsia (khususnya
ibu atau saudara wanitanya)
Adanya faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal.
Genotip ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Telah
terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia, 26 % anak
wanitanya akan mengalami preeklampsia pula, sedangkan hanya 8 % anak
e.

menantu mengalami preeklampsia (Angsar MD dalam Saifuddin, 2008).

Obesitas
Dalam Fraser (2009), menyebutkan bahwa peningkatan berat badan
dapat diperlukan untuk memantau perkembangan preeklampsia dalam
kaitannya dengan parameter lain. Dan BMI atau Indeks massa tubuh awal
berguna sebagai prediktor hipertensi pada kehamilan, karena angka BMI
biasanya lebih tinggi pada ibu yang menderita hipertensi.

f.

Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multiple,

hidrops fetalis, bayi besar
Menurut Roberts dan Redman, 1993 (Fraser, 2009), plasentasi
abnormal dan penurunan perfusi plasenta juga dapat terjadi pada kondisi
yang berhubungan dengan penyakit mikrovaskular, misalnya diabetes,

hipertensi, atau trombofilia. Hal ini dapat terjadi jika terdapat massa plasenta
yang besar seperti pada kehamilan kembar atau penyakit trofoblastik
gestasional (mola hidatidosa). Ibu yang menderita penyakit ini berisiko
g.

tinggi mengalami preeklampsia.

Adanya proses penyakit kronis: diabetes mellitus, hipertensi kronik,
penyakit ginjal, penyakit pembuluh darah, lupus eritematosus sistemik
Menurut Chesley (1985) yang dikutip oleh Cunningham (2005)
preeklampsia juga terjadi pada multipara yang menderita penyakit vaskuler,
termasuk hipertensi essensial yang kronis dan diabetes mellitus, atau dengan
penyakit ginjal

2.1.3

Patofisiologi

Mal adaptasi imun

Kualitas pembuluh darah menurun

Defisiensi gizi

Kegagalan remodeling arteri spiralis

Lumen arteri kaku dan keras
Vasokonstriksi

Aliran darah uteroplasenter terganggu

Menghasilkan oksidan dan radikal hidroksil yang toksik

Merusak membran pembuluh darah
Disfungsi endotel
Gangguan metabolisme prostaglandin
Penurunan volume plasma

Hipoksia dan ischemic plasenta

Menghasilkan peroksida lemak

Merusak nucleus sel endotel dan membran endotel
Peningkatan protasiklin
Perubahan kapiler glomerulus

Vasokonstriktor
Kelainan ginjal
8

Peningkatan kreatinin plasma

Protein urin

Peningkatan permeabilitas kapiler

Penurunan tekanan osmotik dan
ketidakseimbangan filtrasi

Peningkatan faktor koagulasi

Penurunan perfusi organ

Perpindahan cairan intravaskuler ke interstisium

Oedema
Hipertensi

Sumber : Muh. Dikman Angsar, 2008

2.1.4

Manifestasi klinis

PRE EKLAMPSIA

Disebut Pre Eklamsia Berat (PEB) jika usia kehamilan 20 minggu atau lebih dan
ditemukan hal-hal berikut ini:
a. Tekanan darah, sistolik 160 mmHg atau diastolik 110 mmHg
b. Proteinuria 5 g/24 jam atau 4 pada pemeriksaan kwalitatif
c. Oedema jari tangan, muka dan tungkai.
d. Oliguria (jumlah produksi urin 500 ml dalam 24 jam atau disertai kenaikan
kadar kreatinin darah)
e. Oedema paru dan sianosis
f. Sakit kepala hebat
g. Gangguan penglihatan
h. Nyeri epigastrium dan ikterus
i. Adanya sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated liver Enzymes, Low
Platelets)
( Ida Bagus Gde Manuaba, Ida Ayu Chandranita Manuaba, Ida Bagus Gde Fajar
Manuaba, 2010)
2.1.5

Potensial komplikasi
Beberapa komplikasi dari Pre Eklamsia Berat yaitu:
1. Atonia uteri
2. HELLP Syndrome (Hemolysis Ellevated Liver enzyme Low Platelet)
3. Ablasio retina
9

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Gagal ginjal
Perdarahan otak
Edema paru
Gagal jantung
Syock
Kematian ibu atau janin

(Ida Ayu Chandranita Manuaba, Ida Bagus Gde Fajar Manuaba, Ida Bagus Gde
Manuaba, 2010)

2.1.6

Perubahan sistem dan organ pada pre eklampsia berat

Pada preeklampsia berat dan eklampsia dijumpai perburukan sejumlah fungsi

organ dan sistem, akibat vasospasme dan ischemia (Angsar MD dalam Saifuddin,
2008).
1. Kardiovaskular
1) Perubahan haemodinamik
Berbagai gangguan pada fungsi kardiovaskular pada dasarnya berkaitan
dengan peningkatan cardiac afterload akibat hipertensi dan penurunan
cardiac preload akibat hipovolemia.
Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volume plasma,
resistensi perifer, dan viskositas darah. Dibandingkan dengan wanita
normotensif, mereka yang mengidap preeklampsia memperlihatkan curah
jantung yang secara bermakna meningkat sebelum diagnosa klinis, tetapi
resistensi perifer total tidak secara bermakna berbeda selama fase praklinis
ini. Pada preeklampsia klinis, terjadi penurunan mencolok curah jantung dan
peningkatan resistensi perifer.
Hipertensi merupakan tanda terpenting guna menegakkan diagnosa
hipertensi dalam kehamilan. Tekanan diastolik menggambarkan resistensi
perifer, sedangkan tekanan sistolik menggambarkan besaran curah jantung.
Pada preeklampsia peningkatan reaktivitas vaskular dimulai umur kehamilan
20 minggu, tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II.
Timbulnya hipertensi adalah akibat vasospasme menyeluruh dengan
ukuran tekanan darah > 140/90 mmHg dan selang pemeriksaan 6 jam.
Dipilihnya tekanan diastolik 90 mmHg sebagai batas hipertensi, karena batas

10

tekanan diastolik 90 mmHg yang disertai proteinuria, mempunyai korelasi

dengan kematian perinatal tinggi.
2) Volume darah
Pada hamil normal volume plasma meningkat dengan bermakna (disebut
hipervolemia), guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Peningkatan
tertinggi volume plasma pada hamil normal terjadi pada usia kehamilan 32-34
minggu. Normalnya volume darah 5000 cc. Sebaliknya, oleh sebab yang tidak
jelas pada preeklampsia terjadi penurunan volume plasma antara 30% - 40%
dibanding hamil normal, dan disebut hipovolemia. Pada

preeklampsia-

eklampsia volume darah menjadi 3500 cc. Hipovolemia diimbangi dengan

vasokonstriksi, sehingga terjadi hipertensi. Volume plasma yang menurun
memberi dampak yang luas pada organ-organ penting. Hipertensi dalam
kehamilan

sensitif

terhadap

tambahan

volume

cairan,

yang

dapat

menimbulkan hipertensi atau ekstravasasi cairan bertambah banyak (Manuaba,

2007).
2. Hematologis
Perubahan hematologis disebabkan oleh hipovolemia akibat vasospasme,
hipoalbuminemia hemolisis mikroangiopatik akibat spasme arteriole dan
hemolisis akibat kerusakan endotel arteriol.
Perubahan tersebut dapat berupa:
1) Peningkatan hematokrit akibat hipovolemia
2) Peningkatan viskositas darah
Vikositas darah ditentukan oleh volume plasma, molekul makro: fibrinogen
dan

hematokrit.mengakibatkan

meningkatnya

resistensi

perifer

dan

menurunnya aliran darah ke organ.

3) Gangguan koagulasi dan fibrinolisis
Perlukaan pembuluh darah menyebabkan terjadi koagulasi trombosit, yang
dipermudah oleh fibronektin. Terjadi timbunan fibrin dan diikuti fibrinolisis.
Trombositopenia (kadar trombosit < 100.000 sel/ml) jarang yang berat tapi
sering dijumpai. Makna klinis trombositopenia, selain jelas menggangu
pembekuan darah, adalah bahwa hal tersebut mencerminkan keparahan proses
patologis. Secara umum, semakin rendah hitung trombosit, semakin besar
mortalitas dan morbiditas ibu serta janin (Leduc dkk, 1992 dalam Cunningham
2005). Pada preeklampsia terjadi peningkatan FDP, penurunan anti thrombin
III, dan peningkatan fibronektin.

11

4) Gejala hemolisis mikroangiopati; hemolisis dapat menimbulkan destruksi

eritrosit. Hal ini meningkatkan fragmen darah: skizositosis, sperositosis,
retikulositosis, hemoglobinemia, dan hemoglobinuri (Manuaba, 2007).

3. Perubahan endokrin
Selama kehamilan normal, kadar renin, angiotensi II, dan aldosteron
dalam plasma meningkat. Penyakit hipertensi dalam kehamilan menyebabkan
kadar berbagai zat ini menurun ke kisaran tidak hamil normal (Weir dkk, 1973
dalam Cunningham 2005). Pada hipertensi sekresi renin oleh aparatus
jukstaglomerulus

berkurang.

Karena

renin

mengkatalisis

perubahan

angiotensinogen menjadi angotensin I (yang kemudian di ubah menjadi

angotensin II oleh converting enzym), maka kadar angotensin II menurun sehingga
sekresi aldosteron menurun.
4. Elektrolit
Kadar elektrolit total menurun pada kehamilan normal. Pada
preeklampsia kadar elektrolit total sama seperti hamil normal. Preeklampsia berat
yang mengalami hipoksia dapat menimbulkan gangguan keseimbangan asam
basa. Peningkatan permeabilitas kapiler pada pasien preeklampsia menyebabkan
ekstravasasi plasma air dan garam (Manuaba, 2007). Pada waktu kejang
eklampsia kadar bikarbonat menurun, disebabkan timbulnya asidosis laktat dan
akibat kompensasi hilangnya karbon dioksida.
5. Tekanan osmotik koloid
Osmolaritas serum dan tekanan osmotik menurun pada usia kehamilan 8
minggu. Pada preeklampsia tekanan osmotik makin menurun karena kebocoran
protein dan peningkatan permeabilitas vaskular.
6. Edema
Edema dapat terjadi pada kehamilan normal. Edema terjadi karena
hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel kapilar. Edema yang patologik adalah
edema yang nondependent pada muka dan tangan, atau edema generalisata.
Kadang-kadang edema tidak terlihat jelas pada pemeriksaan, tetapi termanifestasi
sendiri dalam bentuk kenaikan berat badan mendadak yang disebut sebagai occult
oedema atau edema tersamar. Kenaikan berat badan yang mendadak sebanyak 1

12

kg atau lebih dalam seminggu (atau 3 kg dalam sebulan) adalah indikasi

preeklampsia.

7. Paru
Penderita preeklampsia berat mempunyai risiko besar terjadinya edema
paru. Edema paru dapat disebabkan oleh payah jantung kiri, kerusakan sel endotel
pada pembuluh darah kapilar, dan menurunnya diuresis.
8. Ginjal
Beberapa perubahan yang terjadi pada ginjal:
1) Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia menyebabkan
terjadinya oliguria, bahkan anuria. Berat ringannya oliguria menggambarkan
berat ringannya hipovolemia, sekaligus menggambarkan berat ringannya
preeklampsia.
2) Gangguan filtrasi glomerulus menyebabkan penurunan sekresi asam urat dan
kreatinin. Hal ini dapat menimbulkan azotemia dengan peningkatan kreatinin
plasma yang dapat mencapai > 1 mg/dl-hari. Kadar asam urat serum,
umumnya meningkat > 5 mg/cc.
3) Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya permeabilitas
membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan manifestasinya adalah
proteinuria, dapat juga terjadi pengeluaran molekul besar (glomerulopati).
4) Terjadi Glomerular Capillary Endotheliosis akibat sel endotel glomerular
membengkak disertai deposit fibril.
Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal. Bila sebagian besar
kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka terjadi nekrosis korteks
ginjal yang bersifat irreversible.
5) Dapat terjadi kerusakan intrinsic jaringan ginjal akibat vasospasme pembuluh
darah.
9. Hepar
Resistensi pembuluh darah liver meningkat, permeabilitas naik, dan
menimbulkan edema. Dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia, dan
perdarahan. Bila terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer, akan terjadi
nekrosis hepar dan peningkatan enzim hepar. Perdarahan ini dapat meluas hingga
di bawah kapsula hepar dan disebut subkapsular hematoma. Keadaan ini
menimbulkan rasa nyeri di daerah epigastrium dan dapat menyebabkan ruptur
hepar. Pengeluaran enzim liver yang meningkat merupakan tanda kerusakan berat
pada hepar.
13

10. Neurologi
Peredaran darah otak mempunyai kemampuan untuk regulasi sendiri
sehingga jumlah darahnya relatif tetap. Dalam keadaan preeklampsia-eklampsia
kemampuan regulasinya tidak dapat menahan hipertensi. Perubahan pada otak,
terjadi vasokonstriksi umum yang menimbulkan perubahan seperti edema otak,
nekrosis lokal, disritmi otak meningkatkan sensitivitas motorik, tekanan darah
yang meningkat menimbulkan AVA (Acute Vascular Accident). Manifestasi klinik
dapat berupa nyeri kepala prodomal eklampsia, kejang konvulsi hipersensitif
motorik, koma karena pembengkakan dan perdarahan, gangguan visus.
Perubahan neurologi dapat berupa:
1) Nyeri kepala disebabkan hiperperfusi otak, sehingga menimbulkan vasogenik
edema.
2) Akibat spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi gangguan visus.
3) Hiperrefleksi sering dijumpai pada preeklampsia berat, tetapi bukan faktor
prediksi terjadinya eklampsia.
4) Dapat timbul kejang eklamptik. Faktor-faktor yang menimbulkan kejang
eklamptik ialah edema serebri, vasospasme serebri, dan iskemia serebri.
5) Perdarahan intrakranial meskipun jarang, dapat terjadi pada preeklampsia
berat dan eklampsia.
11. Perfusi uteroplasenta
Preeklampsia-eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin
yang

disebabkan

oleh

menurunnya

perfusi

uteroplasenta,

hipovolemia,

vasospasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta.

Dampak preeklampsia dan eklampsia pada janin adalah:
1) Intrauterine Growth Retardation (IUGR) dan oligohidramnion
2) Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat
Intrauterine Growth Retardation, prematuritas, oligohidramnion, dan solusio
plasenta.

2.1.7

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosa Pre Eklamsia Berat yaitu:
1. Urin: protein, bilirubin, sediaan urin
2. Darah:
a.
evaluasi hematologi:

Hct,

trombosit,

eritrosit,

leucosit;
b.

pemeriksaan fungsi hati: bilirubin, protein serum,

SGOT, SGPT;
14

c.
pemeriksaan fungsi ginjal: ureum, kreatinin
3. USG dan NST : untuk mengetahui keadaan janin
2.1.8

Penatalaksanaan
Tindakan yang dilakukan :
a)

Konservatif

b)

Aktif

Terapi konservatif
Diperlukan lama perawatan konservatif sekitar 7-15 hari.
Indikasi
1)

Janin prematur (umur kehamilan

<34 minggu atau estimasi berat janin <2000 gram)

2)

Janin hidup

3)

Tidak ada impending eklampsi

4)

Tidak dalam inpartu

Pengobatan
1. Di kamar bersalin (selama 24 jam)
d.
Tirah baring
e.
Infus RL yang mengandung 5% Dextrose 60-125
cc/jam
f.

10 gr MgSO4 50% i.m setiap 6 jam, sampai dengan

24 jam pasca persalinan (kalau tidak ada kontra indikasi pemberian
MgSO4)

g.
h.

Diberikan anti hipertensi :

Yang digunakan, Nifedipin 5-10 mg setiap 8 jam,
dapat diberikan bersama-sama Methyldopa 250-500 mg setiap 8 jam.
Nifedipin dapat diberikan ulang sub lingual 5-10 mg dalam waktu 30
menit pada keadaan tekanan sistolik 180 mmHg atau diastolik 110

mmHg (cukup 1 kali saja)

i.
Dilakukan pemeriksaan laboratorium tertentu (fungsi
j.

hepar dan ginjal) dan produksi urin 24 jam

Konsultasi dengan bagian lain :
Bagian Mata
Bagian Jantung
Bagian Neurologi
Bagian Interne

15

2. Pengobatan dan evaluasi selama rawat tinggal di ruang bersalin (setelah 24

a.
b.

jam masuk ruangan bersalin)

Tirah baring
Obat-obat
Roborantia : multivitamin
Aspirin dosis rendah 87,5 mg sehari satu kali
Antihipertensi (Nifedipin 5-10 mg setiap 8 jam atau Methyldopa 250

c.

d.
e.

mg tiap8 jam)
Penggunaan Atenolol dan blocker (dosis regimen) dapat

dipertimbangkan pada pemberian kombinasi

Pemeriksaan laboratorium
Hb, PCV dan hapusan darah tepi
Asam urat darah
Trombosit
Fungsi ginjal dan hepar
Urine lengkap
Produksi urin per 24 jam (Esbach), penimbangan BB setiap hari
Pemeriksaan laboratorium dapat diulangi sesuai dengan keperluan
Diet tinggi protein, rendah karbohidrat
Dilakukan penilaian kesejahteran janin termasuk biometri, jumlah cairan
ketuban, gerakan, respirasi dan ekstensi janin, velosimetri(resistensi),

a.
b.
c.
d.
e.

umbilikalis dan rasio panjang femur terhadap lingkaran abdomen

Perawatan konservatif dianggap gagal apabila
Ada tanda-tanda impending eklampsia
Kenaikan progresif tekanan darah
Ada sindroma HELLP
Ada kelainan fungsi ginjal
Penilaian kesejahteraan janin jelek
Terapi Aktif
Indikasi
1. Hasil penilaian kesejahteraan janin jelek
2. Ada gejala impending eklampsia
3. Ada sindroma HELLP
4. Kehamilan late preterm ( 34 minggu estimasi berat janin 2000 gram)
5. Apabila perawatan konservatif gagal
Pengobatan medisinal
1. Segera rawat inap
2. Tirah baring miring ke satu sisi
3. Infus Rl yang mengandung 5% Dextrose dengan 60-125 cc/jam
4. Pemberian anti kejang : MgSO4
Dosis awal :
MgSo4 20% 4 gr iv
MgSO4 50% 10 gr im (pada bokong kanan dan kiri masing-masing 5 gr)
16

Dosis ulangan :
MgSO4 50% 5 gr im diulangi tiap 6 jam setelah dosis awal sampai dengan 6
jam pasca persalinan.
Syarat pemberian MgSO4
Reflex platellla (+)
Respirasi > 16 kali/menit
Urine sekurang-kurangnya 150 cc/6 jam
Harus selalu tersedia calcium glukonas 1 gr 10% (diberikan iv pelanpelan pada intoksikasi MgSO4 )
5. Anti hipertensi dapat dipertimbangkan diberikan bila : systole 180 mmHg
atau diastole 120 mmHg. Antihipertensi yang diberikan yaitu Nifedipin 510 mg tiap 8 jam atau Methyldopa 250 mg tiap 8 jam
Pengobatan Obstetrik
1. Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada tiap penderita dilakukan
pemeriksaan NST
2. Tindakan SC dikerjakan bila :
a. NST jelek
b. Penderita belum inpartu dengan skor pelvic jelek (Skor Bishop < 5)
c. Kegagalan drip oksitosin
3. Induksi dengan drip oksitosin dikerjakan bila :
a. NST baik
b. Penderita belum inpartu dengan skor pelvik baik (Skor Bishop 5)
(Agus Abadi, M. Nadir Abdullah, Ery Gumilar D., Hermanto Tri J., Aditiawarman,
Bangun T. Purwaka, Agus Sulistyono, 2008)
2.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan pada Ibu dengan PEB
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal proses asuhan kebidanan yaitu
mengumpulkan data, mengolah data dan menganalisis data yang diperoleh dalam
bentuk data subyektif, objektif dan data penunjang yang akan memberikan gambaran
kesehatan klien (Depkes RI, 1996)
Data Subyektif
a.

Biodata
-

Nama yang jelas dan lengkap, bila perlu ditanyakan nama panggilan
sehari-hari, untuk menghindari kekeliruan bila ada kesamaan nama dengan
pasien lain.

Umur dicatat dalam tahun, sebaiknya ditanyakan tanggal lahir klien.

Umur berguna untuk mengantisipasi pasti diagnosa, masalah kesehatan dan
17

tindakan yang akan dilakukan. Pada usia < 18 tahun dan > 35 tahun
merupakan faktor predisposisi terjadinya pre eklampsia (Rustam Mochtar,
1998)
-

Alamat perlu dicatat untuk mempermudah hubungan bila keadaan

mendesak.

Pekerjaan dicatat untuk mengetahui sejauh mana pengaruh kesehatan

klien dengan pembiayaan.

Agama perlu dicatat, karena hal ini sangat berpengaruh didalam

kehidupan termasuk kesehatan.

Pendidikan klien untuk mengetahui tingkat intelektualnya yang

berpengaruh pada sikap perilaku kesehatan seseorang.
Status perkawinan ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan

pengaruh status perkawinan terhadap masalah kesehatan.

-

Suku/bangsa
Untuk mengetahui latar belakang sosial budaya yang mempengaruhi kesehatan
klien.

b.

Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh klien yang menyebabkan adanya
gangguan. Yang perlu ditanyakan pada klien dengan pre eklampsia berat adalah :

Bagaimana keadaan umum ibu : lemah, cukup, baik

-

Apakah ada keluhan : sakit kepala, nyeri ulu hati, gangguan

penglihatan atau kabur, bengkak

c.
d.

Riwayat pernikahan
Primiparitas merupakan salah satu faktor risiko terjadinya preeklampsia
Riwayat Kesehatan yang Lalu
Yang perlu dikaji, apakah klien mempunyai riwayat hipertensi sebelum
hamil atau pernah mengalami pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya. Pasien
dengan penyakit kronis: diabetes mellitus, hipertensi kronik, penyakit ginjal,
penyakit pembuluh darah, lupus eritematosus sistemik memiliki risiko lebih tinggi

e.

untuk terjadinya preeklampsia.

Riwayat Penyakit Keluarga
Yang perlu ditanyakan adalah apakah di keluarga ibu ada yang menderita
hipertensi.

f.

Riwayat Kebidanan
18

1)

Riwayat haid meliputi : menarche, siklus haid, lamanya, dan

HPHT. Hal ini penting untuk mengetahui keadaan alat-alat reproduksi serta
gangguan yang terjadi, dan terutama yang dikaji adalah HPHT untuk
menentukan usia kehamilan dan taksiran persalinan (diagnosa peeklampsia
timbul pada usia kehamilan di atas 20 minggu)

2)

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu. Hal ini penting

untuk mengetahui faktor risiko pada persalinan berikutnya. Yang perlu
ditanyakan : kehamilan, penolong, apakah ada masalah kesehatan yang timbul
seperti perdarahan dan riwayat pre-eklampsia sebelumnya.

3)

Riwayat kehamilan sekarang

Yang perlu dikaji adalah tentang keluhan selama kehamilan klien terutama saat
memasuki Trimester III : bengkak menetap pada kaki dan muka, sakit kepala
hebat, tekanan darah tinggi.

g.

Riwayat Keluarga Berencana

Hal ini penting diketahui apakah kehamilan sekarang direncanakan atau
tidak.

h.
1)

Pola Kebiasaan Sehari-hari

Nutrisi
Pada pola nutrisi pada pre eklampsia berat, diit tinggi protein rendah lemak,
karbohidrat serta garam.

2)

Eliminasi
Pada pre eklampsia berat sering terjadi oligouria < 500 cc/hari

3)
4)

Pola istirahat tidur

Personal hygiene
Pada pasien dengan pre eklampsia berat perlu dibantu dalam memenuhi
kebutuhan personal hygiene.

5)
i.

Aktivitas
Latar Belakang Sosial Budaya
Data ini diperlukan untuk mengetahui kebiasaan keluarga dalam

kehamilan dan kelahiran yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan bayi.
j.

Psikososial dan Spiritual

19

Keadaan jiwa ibu mempengaruhi jiwa individu yang dikandungnya,

ketenangan rohani, kehidupan yang harmonis serta menyenangkan sangat
dibutuhkan wanita hamil.

Data Objektif
Pemeriksaan umum
-

Keadaan umum (dinilai dengan GCS)

Tanda-tanda vital
1.

Tekanan

darah

normal

adalah antara 90/60 mmHg hingga 130/90 mmHg. Pada pre eklampsia berat,
tekanan darah 160/ 110 mmHg
2.

Nadi
Nadi normal sekitar 80x/menit. Bila nadi lebih dari 120x/menit, maka hal ini
menunjukkan adanya kelainan.

3.

Pernafasan
Pernafasan normal 16-24x/menit. Bila lebih dari 24x/menit menandakan
adanya takipnea

4.

Suhu
Suhu normal 900F

a.
99,60F (36,10C 37,60C)
b.

Suhu

tubuh

>

37,60C dikatakan demam dan perlu dicurigai adanya infeksi.

-

Tinggi Badan, Berat Badan dan Lila

a.

Tinggi Badan
TB < 145 cm kemungkinan panggulnya sempit.

b.

Berat Badan
Pertambahan BB yang normal hingga akhir masa kehamilan sekitar 9-13,5 kg.
TB dan BB perlu diketahui untuk mengukur BMI (kejadian preeklampsia
meningkat pada ibu dengan obesitas)

20

c.

Lila
Lila < 23,5 cm merupakan indikator kuat status gizi ibu yang buruk. Sehingga
beresiko untuk melahirkan BBLR.

Pemeriksaan Khusus
1.

Inspeksi
Muka

: Pucat jika mengalami gangguan hemodinamik, bisa timbul edema

Mata

: Pucat jika mengalami gangguan hemodinamik. Kelopak mata yang

bengkak (kemungkinan adanya pre eklampsia)

Thorax

: Adakah tanda dispneu, auskultasi untuk mencari kemungkinan

adanya oedema paru.

Abdomen : adakah BSC, membujur/melintang
Genitalia : Ada kelainan atau tidak.
Ekstremitas : Ada oedem tungkai, terjadi akibat sirkulasi yang terganggu serta
filament meningkat didalam tungkai bunch, bila oedem bertambah dan pitting
oedem maka hal tersebut merupakan pertanda buruk.
2.

Palpasi
Leopold I

: Menentukan tinggi fundus uteri, bagian janin dalam fundus,

dan

Leopold II

konsistensi fundus.

: Menentukan letak punggung janin, pada letak lintang,

tentukan dimana kepala janin

Leopold III

: Menentukan bagian terbawah janin, dan apakah bagian

terbawah janin sudah masuk atau masih goyang

Leopold IV

: Selain untuk memastikan Leopold III juga untuk mengetahui

berapa jauh janin sudah masuk pintu atas panggul

3.

Auskultasi
DJJ normal 120-160x/menit.

4.

Perkusi
Reflek patella
Normalnya : Tungkai bawah akan bergerak sedikit ketika tendon di ketuk. Bila
gerakannya berlebihan dan cepat, maka hal ini mungkin merupakan tanda pre
eklampsia.
Pemeriksaan Penunjang

21

1.

Pemeriksaan laboratorium

Darah
Hb, hematokrit, hapusan darah tepi, asam urat darah, trombosit, fungsi
hepar dan ginjal
Urine
Urine lengkap, produksi urine 24 jam/Esbach, protein urine pada pre
eklampsia berat 5 gr/L atau pada pemeriksaan kwalitatif menunjukkan
hasil (+) 3-4

2.
2.2.2

Pemeriksaan USG dan NST

Interpretasi data
a.

Diagnosa Kebidanan

Diagnosa kebidanan adalah hasil analisis dan perumusan masalah

yang diputuskan sesuai dengan teori dan masalah yang terjadi. Pada pre
eklampsia berat maka diagnosa yang ditegakkan adalah GPusia
kehamilan, tunggal/gemelli, hidup/IUFD, letak, intra uterin/ekstra uterin,
keadaan jalan lahir, keadaan umum ibu dan janin dengan Pre Eklampsia
Berat.
2.2.3

b.
Masalah
Identifikasi diagnosa dan masalah potensial
Pada langkah ini ditetapkan masalah atau diagnosa yang potensial akan
terjadi dengan melihat tanda dan gejala yang telah terkumpul pada langkah
sebelumnya. Potensial yang mungkin terjadi adalah
a.

2.2.4

Pada ibu
Eklampsia
Kegagalan pada organ-organ ; hepar, ginjal, paru, jantung dan CVA
b.
Pada janin
Prematuritas
Intra Uterin Growth Retardation (IUGR)
Gawat janin
Intra Uterin Fetal Death (IUFD)
Identifikasi Kebutuhan Segera
Pada langkah ini ditetapkan tindakan yang segera harus dilakukan bila
diagnosa atau masalah potensial benar-benar terjadi. Salah satunya dengan
kolaborasi dengan dokter.

2.2.5

Perencanaan
22

Mengembangkan suatu rencana tindakan yang komprehensif dengan

didukung oleh penjelasan serta rasional yang benar dengan penekanan pada
kebutuhan yang diambil pada tahap sebelumnya.
Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan kebidanan, tanda-tanda pre

eklampsia berat hilang dan tidak terjadi eklampsia

Kriteria hasil
Keadaan umum

: baik

Tekanan darah

: 110/70 120/80

Nadi

: 76 100 x/menit

Suhu

: 36 37,50 C

Pernafasan

: 16 20 x/menit

Oedem

: (-)

Protein urin

: (-)

Rencana yang dilaksanakan adalah

1.

Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

R/ Hak klien untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan dan informasi
tentang keadaan kehamilannya. Ibu dan keluarga mengetahui tentang
keadaan kehamilannya sehingga dapat menentukan tindakan yang tepat

untuk menjaga kesehatan diri ibu dan janinnya.

2.
Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda
bahaya dan gejala perburukan PEB
R/: ibu dan keluarga mengetahui tanda-tanda bahaya dan gejala
perburukan PEB sehingga dapat dilakukan tindakan selanjutnya tepat
3.

waktu.
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk menghadapi komplikasi seperti
dilakukannya persalinan setiap saat, penentuan pengambil keputusan,
persiapan biaya, donor darah, dan pendamping ibu saat di rumah sakit.
R/: pada PEB kondisi ibu atau janin dapat memburuk setiap saat sehingga
persiapan terjadinya komplikasi harus dilakukan sedini mungkin. Ibu

dengan PEB harus dirawat di rumah sakit

4.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
R/ Melakukan fungsi dependent bidan
5.

Pemasangan dower cateter

23

R/ Memberi penghitungan keluaran urine total yang akurat setiap jam dan
memantau terjadinya masalah ginjal (oligouria)
6.

Observasi TTV terutama tekanan darah

R/ Deteksi dini adanya kelainan

7.

Observasi DJJ
R/ Pemantauan kesejahteraan janin.

8.

Observasi His
R/ Penilaian kondisi ibu dan janin terhadap pembukaan serviks

9.

Observasi penurunan kepala

R/ Deteksi adanya CPD

10.

Observasi Bandle ring

R/ Menilai adanya kemungkinan terjadinya penyulit.

11.

Anjurkan ibu untuk miring kiri

R/ Mencegah penekanan vena cava inferior.

12.

Berikan Asuhan sayang ibu

R/ Memenuhi kebutuhan ibu akan rasa nyaman.

13.

Ajarkan relaksasi
R/ Relaksasi dapat mengurangi persepsi rasa nyeri.

14.

Pantau dilatasi cerviks

R/ Observasi kemajuan persalinan

2.2.6

Pelaksanaan
Implementasi secara langsung dari rencana tindakan yang telah disusun
secara efisien dan menjamin rasa aman klien.

2.2.7

Evaluasi
Menilai tentang efektifitas tindakan yang telah diberikan serta
mengadakan penyesuaian kembali pada langkah sebelumnya pada setiap aspek
dari proses manajemen yang tidak efektif.

24

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Pengkajian
A. Data Subjektif
Tanggal Masuk

: 18 Juli 2016

Pukul

: 12.30 WIB

No MR

: 103351

Identifikasi
- Nama

: Ny.M

- Umur

: 22 tahun

- Agama

: Islam

- Pendidikan

: SMA

- Pekerjaan

: IRT

- Nama Suami

: Tn.R

- Umur

: 31 Tahun

- Alamat

: Kalam payan pasir Pariaman

-Nomor Hp

: 081 261 687 xxx

Keluhan utama:
Ny.M berusia 22 tahun masuk kamar bersalin RSUD Pariaman pada tanggal
18 Juli 2016 rujukan dari puskesmas Sungai Limau dengan diagnosis G1P0A0H0
gravid 39 40 minggu dengan tekanan darah 150/90 mmHg, protein urin +3, Oedema
ekstremitas +/+, VT 2-3 cm, ketuban +, Hodge II III, DJJ 140 x/i, dan blood slem
+.

25

3.

Riwayat Penyakit Yang Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti penyakit
kuning, TBC, dan penyakit menurun seperti kencing manis; menahun seperti jantung
dan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya
seperti tumor, kanker, penyakit menular seksual seperti kencing nanah, sifilis. Namun
ibu memiliki tensi tinggi sejak masih muda.

4.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti penyakit
kuning, TBC; Penyakit menurun seperti kencing manis; menahun seperti jantung dan
tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya seperti
tumor, kanker, penyakit menular seksual seperti kencing nanah, sifilis. Namun saat ini
tekanan darah ibu tinggi yaitu 160/100 mmHg, sedangkan pada saat periksa
kehamilan sebelumnya tekanan darah ibu berada dalam batas normal.

5.

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah atau sedang menderita
penyakit menular seperti penyakit kuning, TBC; terdapat penyakit menurun dalam
keluarga yaitu tekanan darah tinggi dan tidak pernah menderita penyakit yang
berhubungan dengan alat reproduksinya seperti tumor, kanker, penyakit menular
seksual seperti kencing nanah, sifilis.

6.

Riwayat perkawinan
Nikah

: 1 kali tahun 2015

Usia pertama menikah

: 21 tahun

Lamanya

: 1 tahun

Jumlah anak

:26

Usia anak terkecil

7.

:-

Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus Haid
Jumlah
Lamanya
HPHT

8.

: 13 tahun
: 28 hari
: 2-3 x ganti pembalut/hari
: 5-6 hari
: 15 10 -2015

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

No

Tgl

Usia

JK

BB/PB

lahir kehamilan
Ini merupakan kehamilan pertama
9.

Jenis

Ditolong

persalinan

oleh

Nifas

Menyusui

Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

10.

Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan pertama kali pada saat ibu tahu bahwa dirinya hamil dan sampai saat ini
ibu telah melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 3x ke bidan. Awal kehamilan
ibu merasakan mual muntah sedikit. Sejak kehamilan sampai saat ini ibu tidak pernah
mengalami perdarahan. Gerakan anak pertama kali dirasakan sejak usia kehamilan 5
bulan. Ibu ada merasakan nyeri pinggang menjalar ke ari ari dan ada keluar lendir
bercampur darah dari kemaluan. HPHT 15 10 2015. Ibu mulai menderita tekanan
darah tinggi pada saat dilakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas, tekanan darah
ibu yaitu 150/90 mmhg. Ibu tidak diberikan therapy apapun oleh pihak puskesmas dan
setelah dilakukan pemeriksaan fisik ibu lansung di rujuk oleh puskesmas ke RSUD
Pariaman dengan diagnosa G1P0A0H0 37 38 minggu hipertensi dalam kehamilan
(HDK).

27

Ket

11.

HPHT

: 15-10-2015

TP

: 22-07-2016

Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan tidak pernah diberikan imunisasi TT selama kehamilan. Terakhir
imunisasi TT pada saat sebelum menikah.
B. Data Objektif

Status Saat ini

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Keadaan Umum
Kesadaran
Kesadaran emosional
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
Status Gizi
Tinggi badan
Berat badan

: Sedang
: Compos Mentis
: Cemas
: 160/100 mmHg
: 88 x/menit
: 17 x/menit
: 36,5 0C
: sedang
: 162 cm
: sebelum hamil 51 kg, BB sekarang 73 kg

Pemeriksaan fisik
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Kulit
Kelenjar getah bening
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gigi/mulut

: tidak ada cloasma gravidarum

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada caries dentis
j. Leher :Kelenjar tiroid dan kelenjer limfe tidak
ada
k. Dada

l. Abdomen
Inspeksi

pembesaran
: Tidak ada massa abnormal pada

mamae, kolustrum (-)

:
: Perut ibu membesar sesuai dengan usia
kehamilan

39 40 minggu, linea mediana

hiperpigmentasi, terdapat strie livide

28

Palpasi
:
L I : Fundus teraba 3 jari dibawah px, Pada fundus teraba bundar, lunak,
dan tidak melenting
L II : Pada perut ibu bagian kanan teraba keras dan memanjang, pada
perut ibu bagian kiri teraba bagian bagian kecil janin
L III : Pada bagian perut ibu bagian bawah teraba keras dan melenting
L IV : Posisi tangan divergen
TFU Mc Donald
: 36 cm
TBBJ : 3.875 gram
Auskultasi
: DJJ 140 x/i
His
:+
m. Punggung
: tidak ada kelainan
n. Kelamin
Vaginal Toucher
o. Ekstremitas

:
: 2-3, hodge II III
: reflek patella +/+, oedema +/+. Pada tangan

kiri terpasang IUFD RL Regimen MgSO4 40% dalam 500 cc mulai dari
dosis initial lanjut maintenance 28 tetes/i.
3

Pemeriksaan penunjang (18/07/16)

1 Hematologi
a. Hitungan Jenis :
basofil
:0
Eosinovil
:0
N.batang
:0
N.Segmen
: 85
Limposit
: 13
Monosit
:2
b. Haemoglobin : 13,4
c. Hitung leukosit : 13.620
d. Hitung eritrosit : 4.760.000
e. Hitung trombosit: 253.000
f. Hitung hematokrit : 39,1
g. Golongan darah : B
2 Kimia klinik

0 1%
13%
26%
50 70 %
20 40 %
28%
(5.000-10.000/m3
PR (4,0 5,6 juta/mm3
150.000 400.000 mm3
pr (37 40 vol %)

a. SGOT

: 19

<31 u/L

b. SGPT

: 12

<31 u/L

c. LDH

: 484

d. Gula darah rondum

: 84

180 mg/dl

e. Ureum

: 18

10 50 mg/dl
29

f. Creatini

: 0,7

0,5 0,9 mg/dl

g. Total protein

: 5,7

6,6 8,7 g/dl

Albumin

: 2,9

3,8 5,1 g/dl

Globulin

: 2,8

3 Urinanalisa
Protein
4 USG

: +++

3.2 Diagnosa
Ibu G1P0A0H0 UK 39 - 40 minggu, janin hidup, tunggal, intra uterin, letak
membujur, pres-kep, 2-3, dengan pre eklamsia berat (PEB).

Data subjektif:
1 Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Data objektif:
Tanda-tanda vital : TD

: 160/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 0C

Abdomen:
Inspeksi : Perut ibu membesar sesuai dengan usia kehamilan 39 40
minggu, linea mediana hiperpigmentasi, terdapat strie livide
Palpasi :
L I : Fundus teraba 3 jari dibawah px dan teraba kepala
L II : Puka
L III : Preskep
L IV : divergen
TFU Mc Donald
: 36 cm
TBBJ :
gram
Auskultasi
Kelamin

3.875

: 140 x/i

30

Vaginal Toucher : 2-3, hodge II III

Ekstremitas

: reflek patella +/+, oedema +/+

Pemeriksaan penunjang
a. Hematologi
Hitungan Jenis :
basofil
:0
Eosinovil
:0
N.batang
:0
N.Segmen
: 85
Limposit
: 13
Monosit
:2
Haemoglobin : 13,4
Hitung leukosit : 13.620
Hitung eritrosit : 4.760.000
Hitung trombosit: 253.000
Hitung hematokrit : 39,1
Golongan darah : B

0 1%
13%
26%
50 70 %
20 40 %
28%
(5.000-10.000/m3
PR (4,0 5,6 juta/mm3
150.000 400.000 mm3
pr (37 40 vol %)

b. Kimia klinik

c.
d.

SGOT

: 19

<31 u/L

SGPT

: 12

<31 u/L

LDH

: 484

Gula darah rondum

: 84

180 mg/dl

Ureum

: 18

10 50 mg/dl

Creatini

: 0,7

0,5 0,9 mg/dl

Total protein

: 5,7

6,6 8,7 g/dl

Albumin

: 2,9

3,8 5,1 g/dl

Globulin

: 2,8

Urinanalisa
Protein
USG

: +++

31

3.3 Identifikasi Masalah Potensial

Pada ibu
Pada bayi

: eklampsia, kegagalan organ-organ seperti hepar, ginjal, paru,

jantung, dan CVA
: gawat janin,IUFD

3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera

Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk memantau pasien dan
janinnya
3.5 Rencana Asuhan
1.
2.
3.
4.

Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu

Pantau DJJ
Pantau kemajuan persalinan
Kolaborasi dengan dokter, anestesia, dan laboratorium

3.6 Implementasi

Tanggal

18/07/2016
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu : usia kehamilan 39
40 minggu (9 bulan), tafsiran persalinan tanggal 22 Juli 2016, TD 160-100
mmHg dan ibu sedang mengalami kelainan khusus yang hanya terjadi saat
kehamilan yaitu preeklamsia berat/keracunan kehamilan dan keadaan janin
baik (DJJ 140x/i)
2. Memantau DJJ dengan hasil DJJ :
3. Memantau kemajuan persalinan
Pada pukul 17.30 wib VT 4-5 cm, his +, ketuban + jernih, H I-II
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter, hasil:
IVFD RL Regimen Mgso4 40% dalam 500 cc lancar
Tangan kiri IVFD RL drip oxytosin 1 ampu 20 tetes/i lancar
32

Dokter kandungan :
Jam 14.00 wib
a. IVFD RL Regimen Mgso4 40% dalam 500 cc mulai dari dosis initial lanjut
maintenance 38 tetes
b. Metal dopamine 3 x 500 mg
c. Nifedipin 3 x 10 mg
d. Injeksi cefoperazone 2 x 1 gr dan injeksi gentamicin 2 x 80 gr

3.7 Evaluasi
1. Ibu mengerti tentang keadaan kehamilannya dan ibu tampak cukup tenang
2.

DJJ masih dalam batas normal

3. Persalinan tidak maju, didapatkan pada pukul 17.30 wib VT 4-5 cm, his +,
ketuban + jernih, H I-II.
4. Pasien dianjurkan SC oleh dokter, persiapan dan persetujuan +. Pasien di antar
ke OK pukul 18.00

33

BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan kasus yang dialami oleh NyM di Kamar Bersalin Kebidanan RSUD
Pariaman ini dapat dilakukan analisa sebagai berikut :
4.1 Analisa kasus
Ny M didiagnosa mengalami pre-eklamsi berat. Data yang diperoleh dari
hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik menunjukkan kesesuaian dengan kriteria
Hasil Anamnesa :
preeklampsia berat yang dikeluarkan oleh kelompok kerja NHBPEP-National
- Ibu G1P0A0H0
IbuPressure
mengatakan
sebelumnya
tidak
High -Blood
Education
Program
tentang klasifikasi penyakit hipertensi
pernah mengalami hipertensi
yang -mempersulit
Kenaikankehamilan.
tensi baru diketahui pada
pemeriksaan

di

IGD

RSUD

Pariaman pada hari senin, 18 Juli

2016 (gestasi 39-40 minggu)
Hasil pemeriksaan fisik :
- TD 160/100 mmHg
- sUdem +/+
Pemeriksaan Penunjang :
-

Protein urin (+3)

Hb 10,2gr%

Kriteria Minimum :
-

TD 140/90 mmHg
yang

terjadi

setelah

gestasi 20 minggu
Proteinuria 300 mg/24
jam atau 1+ pada
34

pemeriksaan carik celup

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Bila
peningkatan tekanan darah tercatat pada waktu kunjungan pertama kali dalam
trimester pertama atau kedua awal, ini mungkin menunjukkan bahwa penderita
menderita hipertensi kronik. Tetapi bila tekanan darah ini meninggi dan tercatat
pada akhir trimester ketiga, mungkin penderita menderita preeklampsia. Pada
kasus ini didapatkan bahwa Ny M dengan tekanan darah 160/100 mmHg di usia
kehamilan >20 minggu yaitu usia kehamilan 39-40 minggu, disertai proteinuria +3

sehingga ibu kemungkinan menderita preeklampsia.

Dari hasil pemeriksaan ditemukan udem +/+ pada kaki ibu. Edema ialah
penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan
tubuh, dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan
serta pembengkakan pada kaki, jari-jari tangan, dan muka, atau
pembengkan pada ektremitas dan muka. Edema pretibial yang
ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak
seberapa berarti untuk penentuan diagnosa pre-eklampsia. Hanya
saja apabila ditemukan kenaikan berat badan > 0,57 kg setiap
35

minggu beberapa kali atau 3 kg dalam sebulan pre-eklampsia

harus

dicurigai

tanda

pre

eklampsia.

Tambah

berat

yang

sekonyong- konyong ini disebabkan retensi air dalam jaringan dan

kemudian udem nampak dan udem tidak hilang dengan istirahat.
Edema dapat terjadi pada semua derajat PIH ( Hipertensi dalam
kehamilan) tetapi hanya mempunyai nilai sedikit diagnostik
-

kecuali jika edemanya general.

Beberapa faktor resiko terjadinya pre eklampsia berat yang ditemukan pada Ny
M adalah ibu primigravida (G1P0A0H0), kenaikan berat badan ibu selama hamil
melebihi normal (22 kg), dan semakin tuanya usia kehamilan (>37 minggu).
Namun, tidak semua faktor resiko tersebut jika terjadi pada pasien lain dapat
menyebabkan terjadinya pre eklamsia. Hal ini menunjukkan bahwa faktor resiko

pre eklamsia / ekslamsia adalah multifaktorial.

Faktor resiko pre eklamsia 10 kali lebih sering terjadi pada primigravida.
Preeklampsia seringkali terjadi pada kehamilan pertama sekitar 7 12 % kasus dan
terbanyak pada usia 20-24 tahun (usia Ny.M juga termasuk yaitu 22 tahun).
Preeklamsia/eklamsia lebih sering terjadi pada usia muda dan nulipara diduga
karena adanya suatu mekanisme imunologi disamping endokrin dan genetik dan
pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen

plasenta belum sempurna, yang makin sempurna pada kehamilan berikutnya.

Indeks massa tubuh Ny.M normal (nilai indek masa tubuh = 19,8), namun terjadi
peningkatan berat badan melebihi normal yaitu 22 kg dari pertambahan berat
badan selama hamil yang normal yaitu 12 kg 16 kg. Hal ini kemungkinan yang
menyebabkan odema yang dialami oleh ibu.
IMT = BB sebelum hamil (kg) = 52 kg = 52 kg = 19,8
TB2(meter)
1,622
2,62

36

Penatalaksanaan pre eklampsia dengan pemberian anti kejang MgSo4 sudah

dilakukan pada Ny.M. Penatalaksanaan ini sudah sesuai dengan teori dan SOP
dalam panduan praktek klinik RSUD Pariaman. Pengobatan pre eklamsia dengan
MgSo4 secara signifikan dapat menurunkan resiko pre eklamsia sebesar 58% dan
resiko kematian sebesar 45% (Danmus, Sada et al. 2016)

Berdasarkan Jurnal yang berjudul Prevention of Preeclampsia, saat ini strategi

untuk dasar dan pencegahan sekunder pada pre eklamsia dia antaranya adalah : fokus
pada pengawasan kehamilan, modifikais gaya hidup, suplemen gizi, dan farmakologi
terapi. Sedangkan pencegahan pre eklamsia berdasarkan intervensi utama di
anataranya adalah : istirahat, pembatasan kegiatan / biasa latihan, tindakan gizi seperti
mengurangi asupan garam, dan mengkonsumsi aktioksidan seperti vitamin C dan E.
4.2 Kajian Asuhan Kebidanan

Asuhan kebidanan bertujuan untuk :

-

Memantau kondisi ibu dan janin

Mencegah perburukan kondisi
Membantu ibu dan keluarga memahami kondisinya serta merencanakan

asuhan terbaik bersama-sama

Memberi dukungan emosional pada ibu

37

BAB V

5.1 Kesimpulan
Telah ditegakkan diagnosis pre ekslamsia berat pada Ny M berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan labor, serta pemeriksaan penunjang lainnya di IGD
dan Kamar bersalin RSUD Pariaman. Preeklampsia merupakan suatu sindrom
spesifik dalam kehamilan yang dapat mempengaruhi setiap sistem organ secara
nyata. Proteinuria menjadi kriteria diagnostik dalam preeklamsia. Kriteria penting
dalam penegakan diagnosa preeklamsia adalah terdapatnya gejala awal eklamsia
(impending), seperti nyeri kepala, dan pandangan kabur.
Asuhan kebidanan yang diberikan sesuai dengan permasalahan yang ada pada
kasus Ny.M, dimana ibu beresiko untuk terjadinya ekslamsia dan bayi beresiko
untuk terjadinya gawat janin. Asuhan yang diberikan adalah penanganan aktif
karena usia kehamilan ibu sudah >37 minggu serta memberikan penjelasan kepada
ibu, melakukan observasi, dan kolaborasi dengan dokter dan anestesia.
5.2 Saran
5.1.1 Bagi Ny.M dan keluarga
Perlunya dukungan penuh dan bantuan dari suami serta keluarga agar ibu
5.1.2

mampu melalui proses persalinannya.

Bagi tenaga kesehatan
Kepada bidan diharapkan agar tetap melakukan pemeriksaan sesuai dengan
SOP, memberikan informasi, pendidikan kesehatan, dukungan kepada ibu

38

setiap melakukan asuhan kebidanan serta dapat membantu rumah tangga

mengidentifikasi tanda tanda bahaya kehamilan, memahami perlunya
arahan melalui pelatihan sumber daya masyarakat, melibatkan advokasi
perempuan dalam kelompok kelompok masyarakat. Anamnesa yang
lengkap dan pemeriksaan kehamilan yang rutin juga perlu dilakukan oleh
bidan agar dapat dengan segera mendekteksi kemungkinan terjadinya pre
ekslamsia pada ibu hamil untuk segera dilakukan penanganan baik secara
mandiri dan kolaborasi.

DAFTAR PUSTAKA

Chapman, Vicky. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Kelahiran. Jakarta: EGC
Dikman Angsar, M, 2008. Hipertensi dalam kehamilan dalam Ilmu kebidanan. Jakarta
: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

39

Danmus, Sada et al. 2016. Scale-up of magnesium sulfate for treatment of preeclampsia and eclampsia in Nigeria. International Journal of Gynecology and
Obstetrics. IJG-08738; No of Pages: 4
Leveno, JK., Cunningham, G., dan Gant, N.,
ringkas edisi 21. Jakarta : EGC

2009. Obstetri williams panduan

Manuaba, IBG, Chandranita Manuaba, IA, dan Fajar Manuaba, IBG, 2010. Ilmu
kebidanan, penyakit kandungan, dan KB untuk pendidikan bidan. Jakarta : EGC
Mochtar, R., 1998. Sinopsis obstetri jilid 1. Jakarta : EGC
Saifuddin, AB., 2008. Kematian ibu dan perinatal dalam ilmu kebidanan. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Saifuddin, AB., Wignjosastro, H., Affandi, B., dan Waspodo, D., 2002. Buku panduan
praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo
Saifuddin, AB, Wignjosastro, G., dan Waspodo, D., 2006. Buku acuan nasional
pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
Wiknjosastro, Gulardi dkk. 2008. Paket pelatihan pelayanan obstetri dan neonatal
emergensi komprehensif (PONEK). Jakarta : JNPK-KR
Varney, H., Kriebs, JM., dan Gegor, C., 2008. Buku ajar asuhan kebidanan volume 1.
Jakarta : EGC.
___________, 2008. Buku ajar asuhan kebidanan volume 2. Jakarta : EGC.
chnrl.org/pelatihan-demografi/SDKI-2012.pdf
dinkes.pariamankota.go.id
https://perdesaansehat.com/2014/04/04/ran-pp-aki-2013-2015-pdf/

40