C.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Definisi Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam
beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang
diharapkan. (Gordon, 1994). Intervensi keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang
perawat lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang diprakarsai oleh
perawat, dokter, atau intervensi kolaboratif. (McCloskey & Bulechek, 1994).
2. Tipe Intervensi
Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu, intervensi yang diprakarsai oleh
perawat, dokter, dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan didasarkan pada kebutuhan
klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari ketiga kategori, sementara klien
lainnya mungkin hanya membutuhkan intervensi yang diprakarsai oleh perawat dan dokter.
a. Intervensi Perawat
Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan
dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah Suatu tindakan autonomi
berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan klien dalam cara yang
diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien.
(Bulechek & McCloskey, 1994).
Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orang lain. Sebagai
contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat
atau aktivitas kehidupan sehari hari yang berhubungan dengan higiene adalah
tindakan keperawatan mandiri.
Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya. Dokter
seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi keperawatan mandiri.
Namun demikian berdasarkan undang undang praktik keperawatan di sebagian besar
negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari

~ 357 ~

hari,

penyuluhan

kesehatan,

promosi

kesehatan,

dan

konseling

berada

dalam domain praktik keperawatan.

b. Intervensi Dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa medis, dan
perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter. (Bulechek & McCloskey,
1994). Memberikan

medikasi,

mengimplementasikan

suatu

prosedur

invasif,

mengganti balutan, dan menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah

contoh-contoh dari intervensi tersebut.
Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi perawat
untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi intervensi tersebut
berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk menyelesaikan instruksi
tersebut dan untuk mengkhusukan pendekatan tindakan.
Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik dan
pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat-obatan, perawat
bertanggung jawab untuk mengetahui kalasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya, dosis
normal, efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan kerja
obat atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian
medikasi bergatung pada instruksi tertulis dokter.
c. Intervensi Kolaboratif
Intervensi kolaboratif

adalah

terapi

yang

membutuhkan

pengetahuan,

keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan.

Intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif membutuhkan
penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika menghadapi
intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis
mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi yang
diminta sesuai untuk klien.

~ 358 ~

3. Pemilihan Intervensi Keperawatan

a. Karakter diagnosa keperawatan
1) Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang
berkaitan dengan tabel diagnostik.
2) Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangkan faktor faktor resiko,
yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan Faktor resiko.
b. Hasil yang diharapkan
Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk mengevaluasi
keefektifan intervensi.
c. Dasar riset
1) Tinjauan riset keperawatan klinis yang berhubungan dengan label diagnostik dan
masalah klien.
2) Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan
linkungan klinis yang serupa.
d. Kemungkinan untuk dikerjakan
1) Interaksi dari intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan oleh
profesional kesehatan lain.
2) Biaya : Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis maupun
biaya?
3) Waktu : Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik?
e. Penerimaan klien
1) Rencana tindakan harus sejalan dengan tujuan klien dan nilai perawatan kesehatan
klien.
2) Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual.
3) Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang dapat
membantu dalam perawatan kesehatan tersebut.
f. Kompetensi dari perawat
1) Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi.
2) Memiliki keterampilan fisiologis dan psikomotor yang diperlukan untuk
menyelesaikan intervensi.
3) Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien
menggunakan sumber perawatan kesehatan.
4. Syarat Intervensi
a. Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu.

~ 359 ~

b.
c.
d.
e.

Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia.

Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien.
Sesuai dengan terapi lain.
Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan dari ilmu

pengetahuan yang relevan.

f. Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara bagian, asosiasi
profesional (American Nurses Association), dan kebijakan institusi.

5. Langkah Langkah Pembuatan Intervensi

a. Menentukan Prioritas
Secara realistis perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan semua
diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada sebagian klien
sebagai

individu,

keluarga

dan

masyarakat.

Dengan

mengidentifikasi

prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif, perawat

dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.
Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa
yang

penting.

1)

Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan jika tidak diatasi saat ini akan

2)

berdampak buruk terhadap keaadaan fungsi status kesehatan klien

Diagnosa yang penting adalah diagnosa keperawatan dimana intervensi dapat
ditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadap status fungsi kesehatan
klien
Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan mempergunakan Hirarki

Abraham Maslow. Hirarki Maslow (1943) menjelaskan kebutuhan manusia ada 5

tahap yaitu :
a) Fisiologis
b) Rasa aman dan nyaman
c) Sosial
d) Harga diri
e) Aktualisasi diri
b. Penetapan Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat.

~ 360 ~

Diagnosa

keperawatan

yang dipertimbangkansebagai

mengidentifikasi
suatu

masalah

respon
bagi

aktual
klien.

dan

resiko

Misalnya,

diagnosa keperawatan, Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan

dengan

adanya

kesukaran

klien

untuk

mengunyah

makanan,menandakan bahwa status nutrisi klien kurang dari optimal. Diagnosa

tersebut menandakan bahwa peningkatan nutrisi diperlukan.
c. Penulisan Kriteria Hasil
1) Berfokus pada klien
S = Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang

2)

perilaku klien: dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau).

A = Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
R = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah)

T = Time (Tujuan keperawatan).

Singkat dan Jelas
Dengan menggunakan kata-kata singkat dan jelas pada criteria hasil,maka
akan mempermudahkan perawat untukmengidentifikasikan tujuan dan rencana
tindakan. Oleh karena itu dalam menuliskan criteria hasil perlu membatasi kata-

kata klien akan pada awal kalimat.

3) Dapat diobservasi dan diukur
Outcomes yang dapat diobservasidan diukur meliputi pertanyaan apa
dan sejauh mana. Measurable (dapat diukur) adalah suatu kata kerja
yang menjelaskan prilaku klien atau keluarga yang anda harapkan akan terjadi
jika tujuan telah tercapai.
4) Ada Batasan Waktu
Komponen waktu dibagi lagi menjadi 2 :
a) Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam jangka
waktu lama, biasanya lebih dari 1 minggu atau 1 bulan.
b) Jangka pendek: suatu tujuan yang diharapkan biasa tercapai dalam waktu
yang singkat, biasanya kurang dari 1 minggu.
5) Realistis
Kriteria hasil harus biasa dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang
tersedia, meliputi: biaya, peralatan, fasilitas, tingakt pengetahuan, affek emosi dan
kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus menjadi salah satu
bahan pertimbangan dalam penysunan outcomes.

~ 361 ~

6)

Ditentukan oleh perawat dan klien

Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalam interveni.Misalnya
pada waktu interview, perawat mempelajari apa yang bisa dikerjakan atau dilihat
klien sebagai masalah utama, sehingga muncul diagnosa keperawatan. Kemudian
perawat dan klien mendiskusikan kriteria hasil dan rencana tindakan untuk
memvalidasi.

d. Manifestasi Terhadap Respon Manusia

Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan
perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum
mencapai

tujuan

Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan

Perubahan fungsi tubuh)

1) Kognitif : pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan

kepada klien.
2) Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang
dihadapi (status emosional)
3) Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien
sebagai hasil dari rencana pengajaran

4) Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi

Ciri-ciri keberhasilan
a). Berhubungan dengan tujuan
b). Bersifat khusus dan konkrit
c). Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain
d). Dinyatakan dengan istilah yang positif.

e. Menetapkan intervensi
Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang perawat
menetapkan intervensi keperawatan yang akan di berikan kepada klien.

f. Menuliskan

dan

mendokumentasikan

perencanaan

asuhan

keperawatan

Mendokumentasikan perlu di lakukan sebagai bukti dan juga dapat di gunakan

sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan keperawatan lain
di

kemudian

Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut.

~ 362 ~

hari.

1) Memekai tenaga kerja yang tepat

2) Dapat memodifikasikan
3) Bersifat spesifik

Siapa yang akan akan melakukan

Apa yang akan di lakukan
Dimana dilakukan
Kapan dilakukan
Bagaimana melakukan

F. Contoh Intervensi Keperawatan

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

Keperawatan

~ 363 ~

Intervensi

Rasionalisasi

Senin, 01-02-2016
Pukul : 10.00 WITA

Tujuan

NIC

Setelah dilakukan tindakan

Temperature regulation

suhu

keperawatan 1 x 24 jam

1. Monitor suhu

tubuh

suhu tubuh klien naik atau

minimal tiap dua jam.

2. Rencanakan

klien naik

Diagnosa I :

kembali normal.

Hipotermia berhubungan

NOC

dengan usia ekstrem

Thermoregulation

monitoring suhu

1. Thermoregulation :
neonate
Kriteria hasil

Suhu tubuh dalam

rentang normal.
Nadi dan RR dalam
rentang normal.

secara kontinu.
3. Monitor TD, nadi,
dan RR.
4. Monitor warna dan
suhu kulit.
5. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi.
6. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi.
7. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
8. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas.
9. Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dan
kedinginan.
10. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihandan
penangan emergency
yang diperlukan.

~ 364 ~

1. Agar

atau
kembali
normal.
2. Agar laju
metabolis
me klien
kembali
normal.
Agar
ventilasi
klien
normal

11. Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan.
12. Berikan anti pieretik
jika perlu Vital sign
monitoring.
13. Monitor TD , nadi,
suhu, dan RR.
14. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah.
15. Monitor vital sign
saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri.
16. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan.
17. Monitior TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
setelah aktifitas.
18. Monitor kualitas dari
nadi.
19. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan.
20. Monitor suara paru.
21. Monitor pola
pernapasan abnormal
22. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit.
23. Monitor sianosis
perifer.
24. Monitor adanya
cushing triad

~ 365 ~

( tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik).
25. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

Keperawatan

~ 366 ~

Intervensi

Rasionalisasi

Selasa, 02-02-2016
Pukul : 07.00 WITA
Diagnosa I :

Tujuan

NIC

Menunjukan peningkatan

Nutrition Management

dan

yang diharapkan individu

mengurangi

dengan kreteria menyatakan

dengan

tidak enak setelah makan

n anoriksia

berat badan mencapai rentan 1. Kaji adanya alergi

Nutrisi kurang dari kebutuhan pemahaman kebutuhan

berhubungan

1. Meminimalka

rasa nutrisi
NOC
Nutritional Status
1. Nutritional status: food
and fluid intake
2. Nutritional status:
nutrient intake
3. Weight control
Kriteria Hasil

Adanya peningkatan
berat badan sesuai

dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

Mampu
mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi

makanan
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk

atau lambung
menentukan jumlah 2. Membantu
kalori dan nutrisi

Intervensi

yang dibutuhkan

Kebutuhan

pasien.
3. Anjurkan pasien

yang spesifik
meningkatkan

untuk meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan pasien

intake diet
klien
3. Mengantur

untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
5. Berikan substansi
gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
7. Berikan makanan
yang terpilih( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien

pengecapan dari

bagaimana membuat

menelan
Tidak terjadi penurunan

catatan makanan

berat badan yang berarti

iritasi gaster

harian.
9. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan

~ 367 ~

keefektifan
nutrisi

kalori
10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. Monitor adanya
penurunan berat
badan
2. BB pasien dalam
batas normal
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor
kekeringan,rambut
kusam,dan mudah

~ 368 ~

patah
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor kadar
albumin,total
protein,Hb,dan kadar
Ht
12. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor
pucat,kemerahan,
dan kekeringan
jaringan konjungtiva
14. Monitor kalori dan
intake nutrisi
15. Catat adanya edema,
hiperemik,hipertonik
papilla lidah dan
cavitas oral.
16. Catat jika lidah
berwarna
magenta,scarlet

17. Beri makan dalam

porsi kecil tapi
sering
18. kaji pola diet klien
yang di sukai atau
yang tidak di sukai
19. Monitor intake dan
output secara priodik

~ 369 ~

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan
Rabu, 03-01-2016

Tujuan

NIC

Membantu

Elastisitas turgor kulit

Fluid management

klien

baik, membran mukosa

1. Timbang

menerima

Pukul : 12.00 WITA

Diagnosa I :
keseimbangan

Perubahan
cairan

dan

elektrolit

lembab, tidak ada rasa

popok/pembalut jika

haus yang berlebihan.

Mempertahankan atau

diperlukan
2. Pertahankan catatan

menunjukkan perubahan

berhubungan dengan adanya

keseimbangan cairan

mual muntah

dibuktikan stabil
membran mukosa
lembab turgorkulit baik
NOC
1. Fluid balance
2. Hydration
3. Nutritional status : Food
and Fluid

~ 370 ~

intake dan output

yang akurat
3. Monitor status hidrasi
(kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika
diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan
makanan/cairan dan

perasaan
bahwa akibat
muntah atau
menggunakan
laksatif
mencegah
kehilangan
cairan

4. Intake
Kriteria Hasil

Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal

Tekanan darah, nadi,

suhu tubuh dalam batas
normal

Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi

hitung intake kalori

harian
6. Kolaborasikan
pemberian ciran IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV
pada suhu ruan gan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggatian
nesogatrik sesuai
output
11. Dorong keluarga
untuk membantu
klien makan
12. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
13. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
14. Atur kemungkinan
tranfusi
15. Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
Management
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb
dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon klien
terhadap penambahan

~ 371 ~

cairan
6. Monitor berat badan
7. Anjurkan klien untuk
menambah intake oral
8. Pemberian cairan IV
monitor adanya tan
da dan gejala
kelebihan volume
cairan
9. Monitor adanya tanda
gagal ginjal
10. Diskusikan strateki
untuk menghentikan
muntah dan
penggunaan laksatif

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

~ 372 ~

Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan
Kamis, 04-02-2016
Pukul : 14.00
Diagnosa I :
Defisit

perawatan

Tujuan

NIC

Setelah dilakukan asuhan

Self-care assistance :

kemampua

keperawatan, klien dan

toileting

n klien

keluarga mampu merawat

1. Pertimbakan budaya

untuk

diri sendiri
diri NOC

1. Mengkaji

klienketika

melakukan

mempromosikan

perawatan

eliminasi

berhubungan 1. Activity intolerance

aktivitas keperawatan
2. Mobility: physical
dengan kelemahan fisik
diri
impaired
2. Pertimbangkan usia
3. Fatigue level
klien
4. Self care deficit toileting
5. Self care deficit hygiene
mempromosikan
6. Urinary incontinence :
keperawatan diri
funfctional
3. Lepaskan pakaian

diri
eliminasi
2. Membimb
ing
keluarga
dank lien

Kriteria Hasil

yang penting yang

agar

memungkinkan

keterampil

Perawatan diri: aktifitas

kehidupan sehari-hari
(ADL) mampu untuk
melakukan aktifitas
perawatan fisikdan
pribadi secara mandiri

toilet pada selang

waktu tertentu
5. Pertimbangkan
respon klien terhadap

atau alat bantu

Perawatan hygiene :

kurangnya privasi
6. Menyediakan privasi

mampu untuk

saat eliminasi
7. Memfasilitasi

mempertahankan
kebersihan penampilan

kebersihan toilet

yang rapi secara mandiri

setelah selesai

dengan atau tanpa alat

penghapusan
4. Membantu klien ke

bantu
Perawatan eliminasi:
mampu untuk
melakukan eliminasi

~ 373 ~

eliminasi
8. Ganti pakaian saat
selesai eliminasi
9. Menyiram toilet
10. Mulai ke toilet sesuai
11. Memulai klien/ tepat

an yang
telah
diajarkan
diterapkan
dalam
perawatan
diri

secara mandiri atau

lain dalm toilet rutin

12. Memulai

tanpa alat bantu

Mampu duduk dan turun

mandi, sesuai dengan

dari kloset
Membersihkan setelah

eliminasi
Mengenali dan

menyediakan alat

mengetahui kebutuhan
gangguan untuk
eliminasi

mengelilingi kamar
dan dibutuhkan
bantu misalnya
kateter ekternal atau
urinal sesuai
kebutuhan
13. Memantau integritas
kulit klien.

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

~ 374 ~

Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan
Jumat, 05-02-2016
Pukul : 07.00 WITA

Tujuan :

NIC

Setelah dilakukan tindakan

1. Evaluasi efek

keperawatan selama 3 x 24

samping pengobatan

jam keseimbangan dan

terhadap

Diagnosa I :

elektrolit dipertahankan

Diare berhubungan dengan

secara maksimal.

kebiasaan defekasi tidak

NOC

teratur

gastrointestinal
2. Ajarkan klien untuk

1. Mengganti
cairan guna
keseimbangan
elektrolit
2. Mengganti

menggunakan obat

antidiare
Bowel elimination
3. Instrusikan klien dan
Fluid balance
Hydration
keluarga untuk
Electrolyte and acid base
mencatat warna,
balance
jumlah, frekuensi dan
Kriteria hasil :
konsistensi dari feses
Tanda vital dalam batas 4. Evaluasi intake
3.
makanan
yang
masuk
normal (N : 120-60
5. Identifikasi faktor
x/menit; 36-37,5oC; RR
penyebab dari diare
: 16-24 x/menit)
6. Monitor tanda dan
Turgor elastic,
gejala diare
membrane mukosa
7. Observasi turgor kulit
bibir basah, mata tidak
secara rutin
8. Ukur diare/keluaran
cekung.
1.
2.
3.
4.

Menjaga daerah sekitar

rectal dari iritasi

Membrane mukosa

lembab
BAB 1-2x sehari

BAB
9. Hubungi dokter jika
ada kenaikan bising
usus
10. Instrusikan Klien

dengan konsisten,

untuk makan rendah

padat, berwarna

serat, tinggi protein

kuning, berbau khas

dan tinggi kalori jika

dan tidakberbusa

memungkinkan
11. Instrusikan untuk
menghindari laksative
12. Ajarkan teknik

~ 375 ~

kehilangan
cairan atau
dehidrasi
akibat dari
output
berlebih
sesuai berat
badan
Menambah
daya tahan
tubuh dan
memenuhi
kebutuhan
nutrisi

menurunkan stress
13. Monitor persiapan
makanan yang aman

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

~ 376 ~

Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan
Sabtu, 06-02-2016

Tujuan

Pukul : 12.00

Tujuan Umum
Klien dapat
berhubungan dengan
orang lain secara

Diagnosa I :
Harga Diri Rendah Kronik

optimal
Tujuan Khusus
1. Klien dapat
membina hubungan
saling percaya
2. Klien dapat
mengidentifikasi

NIC
1. Hubungan
Self esteem Enhancement saling percaya
1. Tunjukan rasa
merupakan
percaya diri terhadap
dasar untuk
kemampuan klien
kelancaran
untuk mengatasi
hubungan
sesuatu.
interaksi
2. Dorong klien
selanjutnya
mengidentifikasi
2. Mendiskusika
kekuatan dirinya
3. Ajarkan keterampilan n tingkat
kemampuan
perilaku yang positif

kemampuan dan

melalui bermain

klien seperti

aspek positif yang

peran,model

menilai

dimiliki
3. Klien dapat menilai
kemampuan yang
digunakan
4. Klien dapat
melakuka kegiatan
sesuai kondisi sakit
dan kemampuannya
5. Klien dapat
memanfaatkan
sistem pendukung
yang ada
NOC
1. Body image, disiturbed.
2. Copping, ineffective
3. Personal identity,
disturebed
4. Health behavior, Risk
5. Self esteem situasional ,
low.

~ 377 ~

peran,diskusi
4. Dukung peningkatan
tanggung jawab diri

realitas
control diri
atau integritas

jika di perlukan
5. Buat sistement positif

ego

terhadap klien
6. Monitor frekuensi

sebagai dasar

komunikasi verbal

diperlukan
asuhan

keperawatan
klien yang negative
3.
Keterbukaan
7. Dukung menerima
dan
tantangan baru
8. Kaji alasan-alasan
pengertian
untuk mengkritik atau tentang
menyalahkan diri
kemampuan
sendiri
9. Kolaborasi dengan
sumber lain(petugas
dinas social,perawat
spesialisasi klinnis

yang dimiliki
adalah
perasaan
untuk brubah

Kriteria Hasil :

dan laanan

keagamaan).

Adaptasi terhadap
ketunandayaan

Fisik : respon adiptif klien

terhadap tantangan
fungsional penting akibat
ketunandayaan fisik.

Resolusi berduka :
penyesuaian dengan
kehilangan actual atau
kehilangan yang akan

terjadi
Penyesuaian
psikososial

Perubahan hidup : respo

psikososial adaptive
individu terhadap perubahan
bermakna dalam hidup.

Menunjukkan penilaian
pribadi tentang harga

diri
Mengungkapkan
peneriamaan diri

komunikasi terbuka
Mengatakan optimism

tentang masa depan

Menggunakan strategi
koping efektif.

~ 378 ~

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan
Minggu, 07-02-2016

Tujuan

NIC
Aspiration Precaution
Mematau tingkat

1. Intervensi

Pukul : 08.00

Kerusakan dalam menelan

tidak terjadi.

Diagnosa I :

NOC

Gangguan Menelan pada

1. Pencegahan aspirasi
2. Ketidakefektifan pola

klien stroke berhubungan

dengan kerusakan
neuromuskular

menyusul
3. Status menelan :

kesadaraan,refleks
batukdan kemampuan

paruh menjaga jalan

tindakan pribadi untuk

mencegah pengeluaran

penyaluran cairan
atau partikel padat
dari faring ke

lambung.
fase oral :
persiapan,penelanan,

~ 379 ~

nafas
Posisi tegak 90
derajat atau sejauh

cairan dan partikel padat

kedalam paru.
4. Status menelan :
fase esophagus

menelan
Memonitor status

nutrisi
atau
pilihan
rute
makan
ditentukan
beberapa
factor.
2. Mengguna
kan

mungkin
Jauhkan manset

unruk

trakea mengkat
Jauhkan pengaturan

hisap yang tersedia

Menyuapkan

kan proses

makanan dalam

dan

jumlah kecil
Periksa penempatan

menurunk

gravitisi
memudah
menelan

an resiko

penahanan,dan

tabung enzi atau

terjadinya

pergerakan cairan

gastrotomi sebelum

aspirasi

atau partikel padat

kea rah posterior

padat di mulut.
fase faring :
penyaluran cairan
atau partikel padat

menyusui
Hindari makan jika

residu tinggi
Hindari cairan atau

meggunakan zat ketal

Potong makanan
menjadi potongan

dari mulut ke

kecil dalam bentuk

esophagus
Kriteria Hasil

Dapat mempertahankan

makanan dalam mulut

Kemampuan menelan

adekuat
Pengiriman bolus ke
hipofaring selaras

dengan reflek menelan

Kemampuan
mengosongkan rongga

mulut
Mampu mengontrol

mual dan mutah

Imobilitas konsekuensi :

psikologis
Pengetahuan tentang

pengobatan
Pemulian pasca

pengobatan
Kondisi pernafasan,

ventilasi adekuat
Mampu melakukan
perawatan terhadap non

~ 380 ~

obat mujarab.
Istirahat atau
menghancurkan pil

sebelum pemberian
Sarankan pidato atau
bicara patologi

berkonsultasi
Sarankan barium
menelan kue atau
video fluoroskopi

pengobatan parenteral

Mengidetifaksi factor
atau psikologis yang
menghambat menelan

Dapat mentoleransi
makanan tanpa tersedak
atau aspirasi

Hidrasi tidak ditemukan

Pernafasan adekuat

Tidak terjadi gangguan

neurologis

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

~ 381 ~

Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan
Senin, 08-02-2016
Pukul : 10.00 WITA

Tujuan

NIC

Setelah dilakukan

1. Observasi danya

mampu

tindakan keperawatan 3 x 24

pembatasan klien

mempertahan

jam klien dapat

dalam melakukan

kan rutinitas

Diagnosa I :

mempertahankan aktivitas

Keletihan yang berhubungan

fisik pada tingkat yang

Endurance
Concentrasion
Energy conservation
Nutritional status:
energy

Kriteria Hasil

Memverbalisasikan
peningkatan energi dan

yang
biasanya.
2. Agar klien

perasaan terhadap

NOC
1.
2.
3.
4.

aktivitas.
2. Dorong anak untuk
mengungkapkan

dengan peningkatan kelelahan biasanya

fisik

1. Agar klien

merasa lebih baik.

Menjelaskan
penggunaan energi
untuk mengatasi

kelelahan.
Kecemasan menurun.
Glukosa darah adekuat.
Kualitas hidup

meningkat.
Istirahat cukup.
Mempertahankan

keterbatasan.
3. Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan.
4. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat.
5. Monitor pasien akan
adanya kelelahan
fisik dan emosi yang
berlebihan.
6. Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas .
7. Monitor pola tidur
dan lamanya tidur/
istirahat pasien.
8. Dukung klien dan
keluarga untuk

kemampuan untuk

mengungkapkan

berkonsentrasi.

perasaan,
berhubungan dengan
perubahan hidup yang
diebabkan keletihan.
9. Bantu aktivitas

~ 382 ~

dapat kembali
konsentrasi

sehari-hari sesuai
dengan kebutuhan.
10. Tingkatkan tirah
baring dan
pembatasan aktivitas
( tingkatkan periode
istirahat).
11. Konsultassi dengan
ahli gizi untuk
meningkatkan asupan
makanan yang
berenergi tinggi.
Behavior Management
Activity Terapy
Energy Management
Nutrition Management

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

Keperawatan

~ 383 ~

Intervensi

Rasionalisasi

Selasa, 09-02-2016
Pukul 14.25 WITA

Tujuan

NIC

setelah dilakukan tindakan

Preasure management

klien dan

perawatan selama 3x24 jam,

1. Anjurkan pasien

keluarga

diharapkan klien mampu

Diagnosa I :

mengetahui dan mengontrol

Resiko kerusakan integritas

resiko.

kulit berhubungan dengan

NOC

imobilitas fisik

1. Tissue integrity: Skin

Membranes
2. Hemodyalis akses
Kriteria Hasil
Klien dapat mengenali
tanda dan gejala adanya

resiko luka tekan

Klien dapat
berpartisipasi dalam
penengahan resiko luka
tekan (masase
sederhana, alih baring,
manajemen nutrisi,

pakaian yang longgar.

2. Hindari kerutan pada
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit

and Mucouse

untuk menggunakan

agar tetap bersih dan

kering.
4. Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali.
5. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan.
7. Monitor aktivitas dan
mobiitas pasien
8. Monitor status nutrisi
pasien.
9. Memandikan pasien

manajemen tekan)
Integritas kulit. yang

1. Membantu

mengenali
tanda dan
gejala
adanya
resiko
luka tekan
2. Klien
merasa
relaks
setelah
terpenuhin
ya masase
sederhana
3. Membantu
klien
untuk
selalu
mengubah

dengan sabun dan air

posisi

hangat.

baring dan

baik bisa dipertahankan

memperta

(sensasi, elastisitas,

Insision Site Care

temperatur, hidrasi,

hankan

Membersihkan,

posisi

memantau, dan

pigmentasi).
Tidak ada luka / lesi

tempat

meningkatkan proses

tidur

pada kulit
Perfusi jaringan baik.
Menunjukkan

penyembuhan pada

pemahaman dalam

~ 384 ~

luka yang ditutup

dengan jahitan, klip
atau strapless.

peroses perbaikan kulit

Monitor proses

dan mencegah terjadinya

kesembuhan area

cedera berulang .
Mampu melindungi dan

iritasi
Monitor tanda dan

mempertahankan

gejala infeksi pada

kelembaban kulit dan

perawatan alami.

area insisi
Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
menggunakan lidi

kapas steril.
Gunakan preparat
antiseptic, sesuai

program.
Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
( tidak dibalut ) sesuai
program .
Dialysis Acces
Maintenance.

No

Tanggal dan No.Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil

Keperawatan

~ 385 ~

Intervensi

Rasionalisasi

10

Rabu, 18-02-2016
Pukul 17.25 WITA

Tujuan

NIC

setelah dilakukan tindakan

Eyes Care

n klien

perawatan selama 1x24 jam,

1. Monitor tanda-tanda

kembali

diharapkan klien tidak lagi

Diagnosa I :

mengalami iritasi pada

Risiko mata kering

pemakaian lensa kontak.

berhubungan dengan

NOC

penggunaan lensa kotak

Sensory Function : vision

kemerahan, cairan,
atau ulserasi
2. Anjurkan klien tidak
menggosok mata
3. Monitor reflek kornea
4. Anjurkan klien

Kriteria Hasil

menggunakan

pelindung mata (kaca

Klien dapat
memfokuskan ketajaman
pusat penglihatan kanan

dan kiri
Klien tidak merasakan
adanya penglihatan

ganda
Klien tidak merasakan
adanya penglihatan

kabur
Klien merasakan
ketegangan mata

berkurang
Klien tidak merasakan

pusing
Klien merasakan mata

lembab
Klien tidak merasakan
adanya benda asing
dimata

~ 386 ~

mata), jika diperlukan

5. Anjurkan klien untuk
melakukan perawatan
mata, jika diperlukan
6. Anjurkan klien untuk
menggunakan tetes
mata untuk
melembabkan
7. Anjurkan klien untuk
menggunakan salep
mata untuk
melembabkan

1. Penglihata

normal
2. Mata klien
kembali
lembab

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan
kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah
kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya
dan saling bantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan melakukan observasi
sistematis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi, dan
kemampuan evaluasi.
Intervensi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama merupakan fase
persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi rencana, implementasi rencana,
persiapan klien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang
berorientasi pada tujuan. Pada fase ini, perawat berusaha menyimpulkan data yang dihubungkan
dengan reaksi klien. Fase ketiga merupakan terminasi perawat-klien setelah implementasi
keperawatan selesai dilakukan. Langkah selanjutnya adalah menyimpulkan hasil pelaksanaan
intervensi keperawatan tersebut.
1.

Panduan implementasi keperawatan

a. Pelaksanaan tindakan konsisten dengan rencana dan terjadi setelah validasi rencana
b. Ketrampilan interpersonal,intelektual,dan teknis dilaksanakan secara kompetren dan
efisien di lingkungan yang sesuai

~ 387 ~

c. Keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi.

d. Dokumentasi tindakan dan respon klien dicantumkan dalam catatan perawat kesehatan
dan rencana perawatan
2. Tipe Implementasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive implementations
meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan
kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan
keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal implementations
meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan
komunikasi

terapeutik,

menetapkan

jadwal

personal,

pengungkapan

perasaan,

memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain
lain.
c. Technical implementations
meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan,
menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal,
melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai
dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya
terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1) Independent implementations
adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi
activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien,
melakukan dokumentasi, dan lain-lain.

~ 388 ~

2) Interdependen/ Collaborative implementations,

adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan
tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi,
infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama
ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan
tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian,
ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan
tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3) Dependent implementations,
adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien
sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.
3. Tahap Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
a. Pada tahap persiapan.
1). Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional sendiri.
2). Memahami rencana keperawatan secara baik.
3). Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4). Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5). Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
7). Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
8). Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) M enampilan perawat harus menyakinkan.
b. Pada tahap pelaksanaan.
1). Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
2). Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.

~ 389 ~

3). Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan

kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang
diberikan oleh perawat.
4). Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon
klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
. Pada tahap terminasi.
1). Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2). Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3). Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4). Lakukan pendokumentasian.
4. Pendekatan Tindakan
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara
lain:
a. Individualitas

klien,

dengan

mengkomunikasikan

makna

dasar

dari

suatu

implementasi keperawatan yang akan dilakukan.

b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,
hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan
intervensi.
c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.
e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
f. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada
klien.

5. Prinsip Implementasi
Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
al,. 1995) adalah sebagai berikut:

~ 390 ~

(Kozier et

a. Berdasarkan respons klien.

b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat
h.
i.
j.
k.

menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
Bersifat holistik.
Kerjasama dengan profesi lain.
Melakukan dokumentasi

6. Metode Implementasi
a. Membantu Dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari
Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari(AKS) adalah aktivitas yang biasanya dilakukan sepanjang
hari/ normal, aktivitas tersebut mencakup: ambulasi, makan, berpakaian, mandi,menyikat
gigi,dan berhias.Kondisi yang mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis,
temporer, permanen, Sebagai contoh, klien pascaoperatif yang tidak mampu untuk secara
mandiri

menyelesaikansemua

AKS,Sementara

terus

beralih

melewati

periode

pascaoperatif,klien secara bertahap kurang bergantung pada perawat untuk menyelesaikan

AKS.
b. Konseling
Konseling merupakan metoda implementasi yang membantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengelani dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal diantara klien,keluarganya,dan tim perawatan kesehatan.klien dengan diagnosa
psikiatris membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan
psikiatris oleh pekerja sosial,psikiater dan psikolog
c. Penyuluhan

~ 391 ~

Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat tentang perawatan

kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang ststus kesehatannya.
d. Memberikan asuhan keperawatan langsung
Untuk mencapai tujuan terapeutik klien,perawat melakukan intervensi untuk mengurangi
reaksi yang merugikan dengan menggunakan tindakan pencegahan dan preventive dalam
memberikan asuhan.

~ 392 ~

E.

EVALUASI KEPERAWATAN

1. Definisi Evaluasi
Merupakan pernyataan kesimpulan yang menunjukkan tujuan dan memberikan
indikator kualitas dan ketepatan perawatan yang menghasilkan hasil pasien yang positif.
Standar perawatan pasien dapat digunakan oleh perawat pelaksana untuk referensi bila
merawat pasien yang dirawat dirumah sakit ; perawat primer, manajer kasus, kepala
ruangan, atau spesialis klinis dapat menggunakannya sebagai pedoman untuk rencana
perawatan pasien/pendidikan keluarga; administrator, manajer perawat dan staf quality
assurance harus mengetahui nilai pentingnya dalam menjamin kualitas dan ketepatan
perawatan. Hal ini harus membuktikannya menjadi alat penting penelitian untuk peserta
didik perawat , memberikan pandangan ringkas tentang standar perawatan yang
berhubungan dengan kondisi pasien khusus. Juga harus bermanfaat untuk perawat yang
berhubungan dengan klien diluar rumah sakit perawatan akut, termasuk perawat trampil dan
fasilitas perawatan luas, serta perawat kesehatan masyarakat, perawat kesehatan dirumah,
dan siapa saja yang menggunakan rencana pulang, tinjauan penggunaan, jaminan mutu,
penuluhan pasien, dan administrasi pelayanan pasien rawat jalan. Edukator pengembangan
staf harus mengetahui standar yang membantu dalam identifikasi masalah kinerja
keperawatan yang teratasi melalui pengalaman pendidikan terencana. Evaluasijuga dapat
dikatakan sebagai pembandingkan suatu hasil atau perbuatan dengan standar untuk tujuan
pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.
Menurut Wilkinson (2007), secara umum evaluasi diartikan sebagai proses yang
disengaja dan sistematik dimana penilaian dibuat mengenai kualitas, nilai atau kelayakan
dari sesuai dengan membandingkan pada kriteria yang diidentifikasi atau standar
sebelumnya. Serta Dalam proses keperawatan, evaluasi adalah suatu aktivitas yang
direncanakan, terus menerus, aktifitas yang disengaja dimana klien, keluarga dan perawat
tenaga kesehatan professional lainnya menentukan Wilkinson (2007):
a. Kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai
b. Kefektifan dari rencana asuhan keperawatan

~ 393 ~

Evaluasi dimulai dengan pengkajian dasar dan dilanjutkan selama setiap kontak
perawat dengan pasien. Frekuensi evaluasi tergantung dari frekuensi kontak yang ditentukan
oleh status klien atau kondisi yang dievaluasi. Contohnya adalah pada saat pasien baru
datang dari ruang bedah maka perawat akan mengevaluasi setiap 15 menit. Hari berikutnya
mungkin evaluasi akan dilakukan setiap 4 jam dan seterusnya.
Menurut Wilkinson (2007) juga, evaluasi yang efektif tergantung pada langkah yang
sebelumnya dilakukan. Kegiatan evaluasi tumpang tindih dengan kegiatan pengkajian.
Tindakan untuk mengumpulkan data adalah sama tetapi yang membedakan adalah kapan
dikumpulkan dan bagaimana dilakukan. Pada tahap pengkajian, perawat menggunakan data
untuk membuat diagnosa keperawatan sedangkan pada tahap evaluasi, data digunakan untuk
mengkaji efek dari asuhan keperawatan terhadap diagnosa keperawatan.
Meskipun evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan, evaluasi bukan
berarti akhir dari proses karena informasi digunakan untuk memulai siklus yang baru.
Setelah mengimplementasikan asuhan keperawatan, perawat membandingkan respon pasien
terhadap outcome yang telah direncanakan dan menggunakan informasi ini untuk me-review
asuhan keperawatan.
2. Fungsi Evaluasi
Standar perawatan pasien diberikan untuk meningkatkan kontinuitas, konsistensi, dan
kualitas perawatan dan untuk meningkatkan pemberian perawatan yang aman, efektif, dan
tepat dengan menuntun perawat dalam mengimplementasikan proses keperawatan dengan
menggunakan diagnosa keperawatan dan memberikan alat untuk mengevaluasi hasil
perawatan pasien. Adapun beberapa fungsi evaluasi yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Menentukan perkembangan kesehatan pasien

Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas.
Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu.
Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab.
Membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria

tujuan yang sudah dibuat.

g. Tahap akhir dari proses keperawatan.
h. Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.
i. Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.

~ 394 ~

j. Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap

masalah kesehatan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap
pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk
masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat
akan :
1) Mengkaji status klien
2) Membandingkan respon ini pada criteria hasil
3) Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.
3. Kriteria Evaluasi
a. Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan telah
optimal.
b. Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna atau
bernilaidari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara efektif.
c. Responsivitas: yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan memuaskan
kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu terhadap pemanfaatan suatu
sumber daya.
4. Tehnik Evaluasi
a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan
klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh
informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya

~ 395 ~

digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah

suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran
dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal,
empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif,
diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang
penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit
dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi :
1) Persiapan
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh
memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus
disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2) Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan
dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3) Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah
pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu
diperhatikan :
a) Fokus wawancara adalah klien
b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya

~ 396 ~

g) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4) Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu
diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhankeluhannya / pendapatnya secara bebas
c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
b.

nyaman bagi klien

Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
Tidak bersifat menggurui
Memperhatikan pesan yang disampaikan
Mengurangi hambatan-hambatan
Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
Menghindari adanya interupsi
Mendengarkan penuh dengan perasaan
Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Pengamatan/observasi
Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit. Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

~ 397 ~

2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
c.
5.

dimengerti oleh perawat yang lain.

Studi Dokumentasi
Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan Meneses, 1986, hlm.

229-230) :
a. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.
1) Kriteria
Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuln data dan
sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. Semua kriteria yang digunakan
pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Kriteria hasil menandakan hsil akhir
asuhan keperawatan. Sedangkan standar keperawatan digunakan sebagai dasar untuk
evaluasi praktik keperawatan secara luas. Kriteria hasil didefinisikan sebagai sandar
untuk menjelaskan respons atau hasil dari rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut
akan menjelaskan bagaimana keadaan klien setelah dilakukan observasi.
Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku (behaviour) sebagaiman
disebutkan dalam bab terdahulu, supaya dapat diobservasi atau diukur dan kemudian
dijelaskan dalam istilah yang mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti
oleh setiap orang yang terlibat dalam evaluasi.
2) Standar Praktik
Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktik
keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang harus dilaksanakan
dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan. Standar harus
berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik
keperawatan saat ini. Standar harus secara cermat disusun dan diuji untuk
menentukan kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh pemakaian standar dapat
dilihat pada Standar praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.
3) Pertanyaan Evaluatif
Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan
evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan

~ 398 ~

keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. Pertanyaan-pertanyaan yang dapat

digunakan untuk mengevaluasi :

b.

a) Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien?

b) Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien?
c) Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan?
d) Implementas : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan diberikan?
e) Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan?
Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi.
Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang

bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut diperoleh? Dan sarana
apa yang akan digunakan untuk memperoleh data?
Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun
perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon klien
terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu memberikan intervensi
kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas informasi meningkat jika
lebih dari satu orang yang ikut melakukan evaluasi.
c. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.
Perawat memerlukn ketrampilan dalam berfikir kritis, kemampuan menyelesaikan
masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini diperlukan untuk
menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data
evaluasi dengan kriteria serta standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan
dengan kriteria dan standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat
mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas asuhan
keperawatan.
d. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.
Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah
menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan. Kemudian menentkan
kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat disini
adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100% berhasil oleh karena itu
memerlukan suatu perbaikan dan perubhan-perubahan, sebaliknya tidak mungkin
perencanaan yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian dalam menyusun
perencanaan, intervensi yang tepat, dan menilai respon klien setelah diintervensi seobjektif
mungkin.

~ 399 ~

e.

Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah

diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan.
Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus
perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.
6. Jenis Evaluasi
a. Evaluasi formatif (proses)
Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil
kualitas peayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah
perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi
tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah
ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis
rencana asuhan keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan
menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu pasien
duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.
b. Evaluasi Sumatif (hasil)
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu
pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Focus evaluasi hasil (sumatif) adalah
perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi
ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.

7.

Tujuan Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu

untuk mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.

Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi :
a.

Pernyataan evaluasi formatif Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien
segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan
perawatan. Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30

menit tanpa pusing.

b. Pernyataan evaluasi sumatif Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa
statuskesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan

~ 400 ~

8. Format Evaluasi
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama,
nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:
a. Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan
terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
b. Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien.
Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER:
S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini
berhubungan dengan criteria hasil O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang
dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil. A =
Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau
tidak P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap
pasien. I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada E =
Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan R = Revisi
c. Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat
bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada ditangan
hukum.
Pedoman Pendokumentasian Evaluasi Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan
dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan
khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian
evaluasi:
1) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh
data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian
perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2) Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif
yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat
3) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau
dipulangkan

~ 401 ~

4) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa
bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun
6 tangga tanpa bantuan.
5) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap
tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif
setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung
selama 30 menit.
6) Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan
respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, :
jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
9. Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi
Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan:
a)
b)
c)
d)

Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.

Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.
Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

10. Mengukur Pencapaian Tujuan

Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:
a.

Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet,
aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan,
pengukuran dan lainnya.
1) Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan
informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan

b.
c.
d.

tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya).
2) Kertas dan pensil.
Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb.
1)
Observasi secara langsung.
2)
Feedback dari staf esehatan yang lainnya.
Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh klien.
Perubahan fungsi tubuh dan gejala.
11. Hasil Evaluasi

~ 402 ~

a. Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar
dan kriteria yang telah ditetapan.
c. Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali dan bahkan timbul masalah baru.
Tabel Format Tindakan dan Evaluasi
Hari/Tg
l

No. Diagnosa

Tindakan

Evaluasi

Tabel Format Catatan Perkembangan Keperawatan

~ 403 ~

Hari/Tgl

No. Diagnosa

S.O.A.P

Daftar Pustaka

~ 404 ~

Sumber Buku:
Asmadi. ( 2008 ), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta : EGC
Bulechek, Gloria M.(2013), Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth edition. USA:
Elsevier.
Christean, J.P. (1996). Proses keperawatan Aplikasi Model Konseptual. Jakarta: EGC.
Heather, T. Herdman.(2015), Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. Jakarta : EGC
Iyer, Patricia dan Camp, Nancy (2005), Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan, Jakarta: EGC.
Martin, Susan dkk (1998), Standar Perawatan Pasien: Proses Keperawatan Diagnosis dan
Evaluasi, Jakarta: EGC
Moorhead, Sue. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). USA; Elsevier.
Nurarif, Amin Hida. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkn Diagnosa Medis &
NANDA, NIC-NOC. Yogyakarta: Mediation Publishing
Nurjanah, Intansari.2010.Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC.Jogjakarta: MocoMedia
Nursalam.2008.Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.Jakarta: Salemba
Medika
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental : Konsep, Proses, dan Praktik, Volume. Jakarta:
EGC
Tucker Martin Susan, 1993, Standar perawatan pasien : Proses keperawatan , diagnosis, dan
evaluasi. Vol. 4, Jakarta, Penerbit buku kedokteran EGC. Halaman 422
Wilkinson, Judith (2007), Diagnosis Keperawatan: Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC, Jakarta: EGC
Sumber Internet

~ 405 ~

http://www.kompasiana.com/detra18/dokumentasi-keperawatan-dokumentasi-keperawatanimplementasi-dan-evaluasi_551ff2d98133113b719de1be
Diakses pada tanggal 12 februari pukul 17:30

~ 406 ~