MANAJEMEN MUTU RUMAH SAKIT

Edward Nangoy 1006799565

Novi

Diah

Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
Mei 2011

1. Pendahuluan
Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan
menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Godd Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang
baik (Good Clinical Governance).
Dalam Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada Pasal 33 Ayat 1 dan 2
tersebut menyebutkan setiap rumah sakit harus memilikiorganisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel
serta paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis,

unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umumdan keuangan.
tanggal 1 Januari 2010 telah berlaku implementasi modus keempat dalam era liberalisasi perdaganan jasa
bidang kesehatan untuk negara kawasan Asia Tenggara sesuai dengan perjanjian kerjasama ASEANMutual
Recognition Arrangement on Medical
Practitioners(MRA-MP).1 Ada 4tujuan dalamMRA-MP yakni:
1.mengatur mobilitas praktisi dokter di wilayahASEAN;
2. meningkatkan dan mengembangkan kerja sama pertukaran informasi
antar profesi medis;
3.meningkatkan mutu kualifikasi dan standar layanan dan;
4.kerjasama pendidikan dan pelatihan profesi medis

Pada tanggal 20 November 2008The Joint Commission Amerika Serikat

meluncurkanHealth care at the crossroads: Guiding principles for the
development of the hospital of the future2berdasarkan hasil rekomendasi
pertemuan tanggal 26-27 April 2007 di Lake Buena Vista Florida tentang

Rumah Sakit
1 Pengertian
Ada beberapa pengertian rumah sakit yang dikemukakan oleh para ahli, yaitu:
a Menurut Assosiation of Hospital Care (1947) Rumah sakit adalah pusat dimana pelayanan
kesehatan masyarakat, pendidikan serta penelitian kedokteran diselenggarakan.
b Menurut American Hospital Assosiation (1947) Rumah sakit adalah suatu alat organisasi
yang terdiri atas tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang
permanen

menyelenggarakan

pelayanan

kedokteran,

asuhan

keperawatan

yang

berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien.

c Menurut Wolper dan Pena (1997) rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari
dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk
mahasiswa kedokteran, perawat dan tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan.
d Menurut UU No. 44 Tahun 2009 rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakn
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
2 Fungsi Rumah sakit
Menurut UU No. 44 Tahun 2009 fungsi rumah sakit adalah:
a Penyelengaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit.

b Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang

paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
c Penyelenggaraan pendidkan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan
kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan

serta

penapisan

teknologi

bidang

kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperlihatkan etika

I

ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan rumah sakit untuk memenuhi

permintaan konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit dengan wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat
konsumen.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan, maka fungsi pelayanan
kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
Dengan latar belakang diatas, maka program pengendalian / peningkatan mutu pelayanan merupakan
prioritas utama di semua rumah sakit.
Faktor-faktor yang menentukan mutu pelayanan rumah sakit yaitu:

1 Keandalan yang mencakup dua hal pokok yaitu konsistensi kerja dan kemampuan untuk
dipercaya.
2 Daya tangkap yaitu sikap tanggap para karyawan melayani saat dibutuhkan pasien.
3 Kemampuan yaitu memiliki keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan aagar dapat
memberikan jasa tertentu.
4 Mudah untuk dihubungi dan ditemui
5 Sikap sopan, respek dan keramahan para pegawai.
6 Komunikasi yaitu memberikan informasi kepada pelanggan dalam bahasa yang dapat mereka
pahami serta selalu mendengaran saran dan keluhan pelanggan.
7 Dapat dipercaya dan jujur
8 Jaminan keamanan
9 Usaha untuk mengerti dan memahami kebutuhan pelanggan
10 Bukti langsung yaitu bukti fisik dari jasa, bisa berupa fasilitas fisik, peralatan yang digunakan,
representasi fisik dan jasa.
Dalam

perkembangan

selanjutnya,

Parasuraman

mengemukakan

bahwa

10

faktor

yang

mempengaruhi mutu tersebut dapat dirangkum menjadi 5 faktor pokok yaitu:

1 Tangibles; bukti langsung berupa fasilitas fisik, perlengkapan, sarana dan penampilan pegawai.
2 Realibility; kehandalan yaitu kemampuan memberikan pelayanan yang dijanjikan dengan
segera, akurat dan memuaskan.
3 Responsiveness; daya tanggap yaitu keinginan para karyawan dalam memberikan pelayanan
dengan tanggap.
4 Assurance; jaminan mencakup pengetahuan, keterampilan, kemampuan, kesopanan dan sikap
dapat dipercaya dari para karyawan, bebas dari bahaya, resiko dan keragu-raguan.
5 Empathy yaitu kemudahan dalam melakukan hubungan komunikasi yang baik, perhatian
pribadi dan memahami kebutuhan pelanggan.

II

Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat (IGD) merupakan garda terdepan pelayanan medis rumah sakit tentunya

dituntut pula melakukan program pengendalian / peningkatan mutu.

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi :
1 Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi gawat dan
terancam nyawanya, atau anggota badannya.(akan menjadi cacat) bila yidak mendapat pertolonghan
secerpatnya.
2 Pasien dengan False Emergency.
Yaitu pasien dengan :

Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat.

Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa atau anggota badannya.
Keadaan tidak gawat dan tidak darurat.

Kriteria pasien yang ditangani :

1 Pasien Gawat Darurat
Pasien yang tibatiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam
nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan
secepatnya

2 Pasien Gawat Tidak Darurat

Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat, misalnya kanker
stadium lanjut
3 Pasien Darurat Tidak Gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota
badannya, misalnya luka sayat dangkal
4 Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat
Misalnya pasien dengan ulcus tropium, TBC subkutis, dan sebagainya
5 Kecelakaan (Accident)
Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datangnya mendadak, tidak
dikehendaki sehingga menimbulkan cedera (fisik, mental, sosial)
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
Tempat kejadian :
a Kecelakaan lalu lintas
b Kecelakaan di lingkungan rumah tangga
c Kecelakaan di lingkungan pekerjaan
d Kecelakaan di sekolah

e Kecelakaan di tempat tempat umum lain seperti halnya : tempat rekreasi, perbelanjaan, di
arena olahraga, dll
Mekanisme kejadian :
Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat, terbakar baik karena efek
kimia, fisik maupun listrik atau radiasi
Waktu kejadian :
a Waktu perjalanan (traveling / transport time)
b Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain, dll

Cedera

Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan

Bencana

Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau manusia yang
mengakibatkan korban dan penderitaan manusia kerugian harta benda, kerusakan lingkungan,
kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan
dan penghidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan pertolongan dan
bantuan

Instalasi Pelayanan Gawat Darurat melakukan pelayanan terus menerus selama 24 jam.Secara
prinsip maka IGD hanya melakukan primary care sedangkan definitive care dilakukan pada unit lain
dengan cara kerjasama yang baik.
Standar ketenagaan:
KUALIFIKASI
NO

NAMA JABATAN

PENDIDIKA
N

SERTIFIKAS

PENGALAMAN

KERJA
5

tahun

KEBUTUHAN

di

Kepala Instalasi

S1 Kedokteran

PPGD / ATLS

Manajemen Rumah

Gawat Darurat

Umum

/ ACLS

Sakit

Institusi

Kesehatan
PPGD / BLS /
Kepala Ruangan
IGD

D3 Keperawatan

BTLS / BCLS
Manajemen
Keperawatan

Dokter Jaga IGD

Perawat Pembimbing
(C.I )

Perawat Pelaksana
IGD
Petugas
Administrasi

Dokter Umum

D3 Keperawatan

D3 Keperawatan
D3 FKM

PPGD /
ATLS / ACLS
PPGD / BLS /
BTLS / BCLS
PPGD / BLS /
BTLS / BCLS
Diutamakan yang
memiliki

pengalaman di
bidang manajemen
perumahsakitan

1f

Kasir dan MR IGD

SLTA sederajat

1g

Petugas MR IGD

SLTA sederajat

1h

Pembantu Perawat

SLTA sederajat

1i

Staf Ambulance

SLTA sederajat
Diutamakan yang
telah

1j

Petugas Farmasi

SAA

berpengalaman di
Bidang

Farmasi

Perumahsakitan

Pengaturan Jaga Dokter IGD

Pengertian
Adalah suatu tata cara pengaturan jadwal jaga bulanan dokter IGD RS agar pelayanan dapat
berlangsung dengan tertib, aman dan bertanggung jawab.
Tujuan

Agar dapat memberikan kejelasan serta keteraturan dokter jaga IGD, serta kemudahan bagi para
petugas IGD dan petugas RS yang lain dalam memberikan pelayanan. Sehingga pelayanan secara
keseluruhan dapat berjalan dengan tertib, lancar dan bertanggung jawab.
Kebijakan
Pengaturan dokter jaga disusun dan ditetapkan oleh Kepala Instalasi

Gawat Darurat, dengan

mempertimbangkan jam kerja sesuai peraturan Depnaker. Serta dilaksanakan oleh seluruh dokter jaga
IGD
Prosedur
1 Kepala IGD memperhatikan jadwal jaga bulan sebelumnya untuk melihat kelebihan atau kekurangan
jam jaga dokter IGD dibulan sebelumnya.
2 Dokter jaga IGD dapat membuat permintaan jadwal jaga selama masih bisa di akomodir dalam
pelayanan IGD.
3 Kepala IGD / perwakilan dokter jaga IGD yang ditunjuk membuat draft jadwal jaga dokter IGD 1
(satu) minggu sebelum jadwal diberlakukan.
4 Dalam waktu 3 hari setelah adanya draft jadwal jaga, dokter jaga IGD dapat mengajukan keberatan
draft jadwal jaga tersebut, selama dianggap tidak mengaggu kelancaran pelayanan di IGD.
5 Kepala IGD menetapkan jadwal jaga IGD 3 (tiga) hari sebelum jadwal dilaksanakan.
6 Dokter jaga IGD diwajibkan melaksanakan jadwal jaga yang telah ditentukan

7 Bilamana dokter yang bersangkutan berhalangan hadir maka 2 (dua) hari sebelumnya dapat
menghubungi Kepala IGD untuk mengajukan dokter jaga pengganti dengan mengisi form tukar jaga
atau form cuti
8 Dokter jaga pengganti menanda tangani kesepakatan menerima tugas jaga dan selanjutnya
bertanggung jawab untuk bertugas di IGD sesuai dengan kesepakatan dan diketahui oleh Kepala IGD
9 Dokter jaga IGD yang berhalangan hadir secara mendadak wajib memberitahu dokter jaga IGD yang
sedang bertugas untuk meneruskan tugas jaga IGD sampai dokter jaga di IGD yang menggantikan
datang dan juga memberitahu kepada Kepala IGD.
10 Dokter jaga IGD yang sedang bertugas sanggup meneruskan jaga IGD bilamana tidak ada
seorangpun dokter jaga IGD lain yang sanggup menggantikan tugas jaga, dan selanjutnya
memberitahu kepada Kepala IGD
Unit Terkait: -

Admission

Komite medis
Pengaturan Jaga Perawat IGD
Pengaturan Jadwal Jaga Dokter Konsulen
Pengaturan jadwal jaga dokter konsulen menjadi tanggung jawab Ka. Instalasi Rawat.
Jadwal jaga dokter konsulen dibuat untuk jangka waktu 1 bulan, serta sudah di edarkan ke unit
terkait dan dokter konsulen yang bersangkutan 1 minggu sebelum jaga dimulai.

 Apabila dokter konsulen jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai dengan jadwal
yang telah di tetapkan, maka ;
*. Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan ke Ka. Instalasi Rawat
atau petugas administrasi medis paling lambat 3 hari sebelum tanggal jaga,serta dokter tersebut
wajib menunjuk dokter jaga konsulen pengganti.
*. Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan kepada
ka.Instalsi Rawat atau ke petugas administrasi medis, dan di harapkan dokter tersebut sudah
menunjuk dakter jaga konsulen pengganti, apabila dokter jaga pengganti tidak di dapatkan, maka
Ka.Instalasi Rawat wajib untuk mencarikan dokter jaga konsulen pengganti.

Standar Fasilitas
1 Fasilitas dan Sarana
IGD terdiri dari ruang tiase, ruang resusitasi, ruang tindakan bedah, ruang tindakan non bedah, ruang
observasi, ruang kebidanan dan ruang berduka.Ruang resusitasi terdiri dari 1 (satu) tempat tidur,
ruangan tindakan bedah terdiri dari 3 (tiga) tempat tidur, ruangan tindakan non bedah terdiri dari 9
(Sembilan) tempat tidur, ruang observasi terdiri dari 1 (satu) tempat tidur, ruang kebidanan 1 (satu)
tempat tidur dan ruang berduka 1 (satu) tempat tidur.
2 Peralatan

Peralatan yang tersedia di IGD mengacu kepada buku pedoman pelayanan Gawat darurat Departemen
Kesehatan RI untuk menunjang kegiatan pelayanan terhadap pasien Gawat Darurat.
a alat-alat untuk ruang resusitasi :
1 Ambu bag ( 1 buah)
2 Brandcard fungsional ( 1 buah)
3 Defibrilator ( 1 buah)
4 Monitor EKG ( 1 buah)
5 Oxigen sentral lengkap dengan flowmeter ( 1 buah)
6 Laringoskope anak dan dewasa ( 1 set)
7 Oropharingeal air way (sesuai kebutuhan)
8 Infus set / transfuse set ( )
9 Trolly emergency yang berisi alat-alat
10 Stetoskop ( 1 buah)
11 Tensi meter ( 1 buah)
12 Thermometer ( 1 buah)

13 Spuit semua ukuran (masing-masing 10 buah)

14 Tiang infuse ( 1 buah)
15 Short spaint board
16 Gunting
b Alat-alat untuk ruang tindakan bedah :
1 Hecting set (8 set)
2 Benang-benang / jarum segala jenis dan ukuran :
I

Cromic

II

Mersilk

III

Premilene

3 Leukocrepe segala ukuran :

I

7,5 cm x 4,5 m

II

10 cm x 4,5 m

III

15 cm x 4,5 m

4 Spalk segala ukuran

5 Lampu sorot
6 Kassa (1 tromol)
7 Dressing set (2 set)
8 Vena secti set (1 set)
9 Minor set (1 set)
10 Catheter set (1 set)
11 Aff hecting set (1 set)
12 Korentang dan Tempat (4 set)
13 Pinset bayonet kecil (2 set)
14 Margil forcep besar (1 set)
15 Magil forcep kecil (1 set)
16 Gunting gips
17 Gunting verban
18 Speculum hidung
c Alat-alat untuk ruang tindakan non bedah :

1 Folly Cateter semua nomer (5 set)

2 Infuse set (1 buah)
3 Urine Bag ( 3 buah)
4 NGT
I

Nomor 14 ( 3 buah)

II

Nomor 16 ( 3 buah)

III

Nomor 18 (3 buah)

5 Otoscope (1 buah)
6 Mesin EKG (1 buah)
7 Tensimeter ( 3 buah)
8 Stetoskop ( 2 buah)
9 Thermometer (1 buah)
d Alat-alat untuk ruang observasi
1 Folly Cateter semua nomer (5 set)
2 Urine Bag ( 3 buah)

3 NGT
I

Nomor 14 ( 3 buah)

II Nomor 16 ( 3 buah)
III Nomor 18 (3 buah)
4 Infuse set (1 buah)
5 Stetoskop ( 2 buah)
6 Thermometer (1 buah)
7 Mesin EKG (1 buah)
8 Tensimeter ( 3 buah)
9 Monitor EKG
10 Elektroda EKG
e Alat-alat untuk tindakan di ruang kebidanan
1 Partus set
2 Infamwarmer
3 Hendscoon

4 Suction Central
5 Tensimeter
6 Timbangan bayi
7 Lampu penerang
f

Alat-alat dalam trolly emergency : elektroda EKG anak, elektroda EKG dewasa, face mask adult,
face mask pediatric, guedel no.1-6, O2 NRM, O2 conecting, O2 nasal canul, O2 simple mask,
resuscitator

kit

adult,

resuscitator

no.14,12,10,8.
g Ambulance
Fasilitas dan sarana untuk ambulance:
a Perlengkapan ambulance

AC (Air Conditioner)

Sirine

Lampu rotater

Sabuk pengaman

Stop kontak / sumber listrik

kit

neonates,

resuscitator

pediatric,

suction

cateter

Lemari untuk alat medis

Lampu ruang pasien ambulance

Westafel

Tempat sampah
b Alat Emergency dan Obat

Tabung oksigen 2 buah

Mesin suction

Stethoscope

Ambu bag

Tas emergency yang berisi :

Cairan infuse : RL, NaCl 0,9%, Dextros 10%.(masing-masing 1 buah)

Senter ( 1 buah )

Stetoskop ( 1 buah )

Tensimeter ( 1 buah )

Piala ginjal ( 1 buah )

Oropharingeal air way / guidel

Gunting verban ( 1 buah )

Tongue spatel ( 1 buah )

Reflex hammer ( 1 buah )

Plester ( 1 gulung )

Set infuse (makroset, mikroset)

IV chateter (no 18, 20, 22, 24)

Spuit semua ukuran

h Pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi peralatan.

1 Tujuan

Supaya peralatan yang ada dapat digunakan dengan baik sesui dengan fungsinya.

Supaya nilai / hasil yang dikeluarkan dari alat medis sesuai dengan hasil yang sebenarnya.

Supaya peralatan yang ada tetap terpelihara dan siap pakai.

Sebagai bahan informasi untuk perencanaan peremajaan peralatan terutama peralatan

medis yang diperlukan.

Tata Laksana Pendaftaran Pasien UGD

1 Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien/keluarga atau yang mengantar
pasien di petugas registrasi IGD
2 Bila keluarga tidak ada petugas IGDbekerja sama dengan security untuk mencari identitas pasien.
3 Petugas registrasi akan memberikan berkas rekam medis baru yang akan diisi oleh dokter IGD dan
perawat IGD, bila yang berobat adalah pasien lama, petugas registrasi akan menelfon ke central
rekam medis untuk di turunkan berkasnya. Pada malam hari dan hari libur, petugas registrasi IGD
yang langsung mengambil berkas ke central rekam medis.
4 Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung diberikan pertolongan di IGD,
sementara keluarga/penanggung jawab melakukan pendaftaran dibagian registrasi IGD.

Tata Laksana Pelayanan Triase IGD

1 Pasien/keluarga pasien mendaftar kebagian admission

2 Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan pada pasien secara lengkap dan menentukan prioritas
penanganan.
Triase adalah system seleksi penderita yang menjamin setiap penderita untuk mendapatkan pelayanan
gawat darurat secara tepat dan akurat.
Gawat : mengancam nyawa.
Darurat : membutuhkan tindakan segera.

Tata laksanan umum :

1 Penderita yang masuk dalam system TRIASE segera dapat diarahkan ke ruang periksa sesuai label,
yang berdasarkan dari sifat kegawatan penyakit dan jenis pertolongan yang dibutuhkan.
2 Dalam penerapan lapangan ada beberapa jenis label , yaitu :
a Biru

: ke ruang resusitasi.

b Merah : ke ruang bedah

c Kuning : ke ruang observasi.
d Hijau

: ke ruang medik ( non bedah )

e Hitam : mati waktu tiba ( ke ruang jenazah )

3 Petugas triase adalah dokter jaga IGD sebagai pelaksana harian dan atau perawat pelaksana senior.

Tata Laksana Khusus

1 Penderita dengan label merah dalam ruang bedah , untuk dilakukan pemeriksaan/tindakan :
a
b
c
d

Penderita dapat pulang dan atau kontrol di rawat jalan.

Penderita dapat rawat inap.
Penderita dapat dirujuk.
Apabila selama di ruang merah terjadi atau perlu sesuatu tindakan emergensi

resusitasi,maka penderita segera diarahkan ke ruang resusitasi.

e Apabila memerlukan tindakan observasi, maka penderita di arahkan ke ruang observasi.
2 Penderita dengan label hijau masuk dalam ruang medic untuk dilakukan pemeriksaan /tindakan.
a Penderita dapat pulang dan atau control di rawat jalan.
b Penderita dapat rawat inap.
c Penderita dapat di rujuk.
d Apabila terjadi emergensi segera diarahkan ke ruang resusitasi.
e Apabila memerlukan tindakan observasi, maka penderita dipindahkan ke ruang observasi.

3 Penderita dengan label kuning, masuk dalam ruan observasi untuk dilakukan tindakan
observasi, selama observasi penderita di bawah pengawasan dokter jaga saat itu,
kemungkinan teknis :
a Penderita dapat pulang dan atau control di rawat jalan.
b Penderita dapat rawat inap.
c Penderita dapat di rujuk.
d Apabila terjadi emergensi segera diarahkan ke ruang resusitasi.
4 Penderita dengan label biru masuk dalam ruang resusitasi untuk segera dilakukan tindakan resusitasi
jantung pulmonal dan atau resusitasi otak/cairan dan lain sebagainya. Bila perlu dapat dilakukan defibrilasi
/cardioversi , dengan kemungkinan teknis. :
a Penderita dapat rawat inap
b Penderita dapat dirujuk ( persyaratan rujuk terpenuhi )
c Penderita meninggal, diarahkan ke ruang jenazah.
5 Penderita dengan label hitam pada kasus death on arrival (DOA ), masuk dalam ruang jenazah, untuk
selanjutnya diarahkan ke kamar jenazah.

Tata Laksana Informed Consent

1 Dokter IGD yang sedang bertugas menjelaskan tujuan dari pengisian informed consent pada
pasien/keluarga pasien disaksikan oleh perawat.
2 Pasien , atau keluarga pasien bila pasien dalam keadaan tidak sadar atau masih di bawah umur
menyetujui, informed consent diisi dengan lengkap disaksikan oleh perawat.
3 Setelah diisi dimasukan dalam berkas rekam medis pasien.

Tata Laksana Transportasi Pasien IGD

1 Bagi pasien yang memerlukan penggunaan ambulance RSUD Cengkareng sebagai
transportasi.maka perawat unit terkait menghubungi IGD.
2 Perawat IGD menuliskan data-data / penggunaan ambulance ( nama pasien ruang rawat inap,
waktu penggunaan & tujuan penggunaan).
3 Perawat IGD menghubungi bagian / supir ambulance untuk menyiapkan kendaraan.
4 Perawat IGD menyiapkan alat medis sesuai dengan kondisi pasien.

Tata Laksana Pelayanan False Emergency

1 Pasien / keluarga pasien mendaftar dibagian registrasi IGD.

2 Dilakukan triase untuk penempatan pasien di ruang non bedah.

3 Pasien dilakukan anamnesa dan pemeriksaan tanda vital oleh perawat IGD.
4 Pasien dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga IGD.
5 Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien kepada keluarga / penanggung jawab pasien.
6 Bila perlu dirawat / observasi,pasien dianjurkan untuk ke bagian admission.
7 Bila tidak perlu dirawat, pasien diberikan resep dan bias langsung pulang.
8 Pasien dianjurkan untuk control kembali sesuai dengan saran dokter.

Tata laksana Pelayanan Visum Et Repertum

1 Petugas IGD menerima surat permintaan visum et repertum dari pihak kepolisian.
2 Surat permintaan visum et repertum diserahkan ke bagian rekam medis.
3 Petugas rekam medis menyerahkan status medis pasien kepada dokter jaga yang menanggani
pasien terkait.
4 Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medis maka lembar yang asli diberikan kepada
pihak kepolisian.

 Tata Laksana Death On Arrival IGD (DOA)

1 Pasien dilakukan triase dan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD
2 Bila dokter sudah menyatakan meninggal, maka dilakukan perawatan jenazah
3 Dokter jaga IGD membuat surat keterangan meninggal
4 Jenazah dipindahkan/diserah terimakan ke ruangan kamar jenazah dari perawat IGD ke petugas
kamar jenazah.

Tata Laksana Sistem Rujukan IGD

Untuk alih Rawat:
-

Perawat IGD menghubungi rumah sakit yang akan dirujuk

Dokter jaga IGD memberikan informasi pada dokter jaga rumah sakit rujukan mengenai keadaan
umum pasien

Bila tempat telah tersedia dirumah sakit rujukan, perawat IGD menghubungi supir ambulance , atau
bisa juga menghubungi ambulan 118 sesuai kondisi pasien.

Program pengendalian/peningkatan mutu IGD disusun berdasarkan sistematika sebagai berikut:

1 Penetapan alur pelayanan teknis dan alur pelayanan administratif

2 Penetapan sistem pengadaan logistik dan fasilitas penunjang terkait

3 Penetapan Standar Pelayanan Medis dan Penunjang Medis (Penerapan Standar Pelayanan Minimal,
Indikator Mutu, dan penyusunan SPO)
4 Penetapan sistem rekruitmen dan pengembangan ketenagaan
5 Penetapan media monitoring layanan beserta standar layanan, meliputi :
-

Morning Report

Ronde Pelayanan Medis

Case Presentation

Rapat Pekanan

Rapat Bulanan

6 Pelaksanaan program MONEV (monitoring dan evaluasi) serta perumusan langkah perbaikan /
peningkatan mutu
7 Secara periodik perlu dilakukan studi banding untuk melihat layanan IGD rumah sakit lain, baik rumah
sakit pemerintah / PEMDA maupun swasta.
Kegiatan Bench Marking diatas diperlukan untuk memperluas wawasan staf IGD dalam pengelolaan unit
layanan terkait.

Sedangkan uraian sistematika program Pengendalian Mutu diatas adalah sebagai berikut :
1 Pembuatan atau Penetapan Standar Mutu, meliputi :
-

Penetapan Standar Pelayanan Medik; khususnya pembuatan pada 10 kasus penyakit terbanyak dan
kasus kegawatdaruratan medik secara umum

Penetapan Standar Asuhan Keperawatan

Pembuatan atau penetapan SPO tindakan medis dan tindakan keperawatan

Pembuatan atau penetapan SPO manajerial dan alur pelayanan

2 Sosialisasi Standar Mutu

Dalam langkah sosialisasi dimaksud menggunakan media, yaitu : surat, rapat rutin, morning report
3 Menetapkan atau melaksanakan sistem Monitoring dan Evaluasi (MONEV)
Kegiatan ini bertujuan untuk memonitor dan mengevaluasi sejauh mana standar mutu yang telah
ditetapkan diatas terlaksana / dilaksanakan oleh petugas di lapangan. Aplikasi kegiatan MONEV ini
meliputi :
-

Supervisi rutin; dilaksanakan oleh Ka. Instalasi IGD dan supervisi unit terkait

Morning report (harian)

Rapat manajerial Rabuan dan Kamisan

Rapat rutin bulanan

4 Ditetapkan ACTION PLAN terkait tindaklanjut dari kegiatan MONEV. Penetapan dengan ACTION PLAN
ditentukan oleh temuan teknis dalam kegiatan Monitoring dan Evaluasi. Dalam penerapan ACTION
PLAN tersebut diharapkan mampu memfasilitasi percepatan pencapaian standar mutu yang telah
ditetapkan.

Standar pelayanan minimal IGD

1 Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa, standar 100%
2 Jam buka pelayanan gawat darurat,standar 24 jam
3 Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat yang masih berlaku, standar 100%
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana, standar 1 tim
5 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat, standar 5 menit terlayami, setelah
6
7
8
9

pasien datang
Kepuasan pelanggan, standar > 70%
Kematian pasien 24 jam, standar 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam waktu 48 jam, standar 100%
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka, standar 100%

IV Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan rawat inap adalah suatu kelompok pelayanan kesehatan yang terdapat di rumah sakit
yang merupakan gabungan dari beberapa fungsi pelayanan.Kategori pasien yang masuk rawat inap
adalah pasien yang perlu perawatan intensif atau observasi ketat karena penyakitnya.

Menurut Revans (1986) bahwa pasien yang masuk pada pelayanan rawat inap akan mengalami
tingkat proses transformasi yaitu:
a Tahap admission yaitu pasien dengan penuh kesabaran dan keyakinan dirawat tinggal di
rumah sakit.
b Tahap diagnosis yaitu pasien diperiksa dan ditegakkan diagnosisnya.
c Tahap treatment yaitu berdasarkan diagnosis pasien dimasukkan dalam program perawatan
dan terapi.
d Tahap inspection yaitu secara continue diobservasi dan dibandingkan pengaruh serta respon
pasien atas pengobatan.
e Tahap control yaitu setelah dianalisis kondisinya, pasien dipulangkan, pengobatan diubah atau
diteruskan. Namun dapat juga kembali ke proses untuk didiagnosa ulang.
Menurut Jacobalis (1990) kualitas pelayanan kesehatan di ruang rawat inap rumah sakit dapat diuraikan
dari beberapa aspek, diantaranya adalah:
f

Penampilan keprofesian atau aspek klinis

Aspek ini menyangkut pengetahuan, sikap dan perilaku dokter dan perawat dan tenaga profesi lainnya.
g Efisiensi dan efektifitas
Aspek ini menyangkut pemanfaatan semua sumber daya rumah sakit agar dapat berdaya guna
dan berhasil guna.
h Keselamatan Pasien
Aspek ini menyangkut keselamatan dan keamanan pasien
i

Kepuasan pasien

Aspek ini menyangkut kepuasan fisik, mental dan social pasien terhadap lingkungan rumah sakit,
kebersihan, kenyamanan, kecepatan pelayanan, keramahan, perhatian, biaya yang diperlukan dan
sebagainya.

Mutu asuhan pelayanan rawat inap dikatakan baik apabila:

a Memberikan rasa tentram kepada pasiennya.
b Menyediakan pelayanan yang benar-benar professional dari setiap strata pengelola rumah
sakit. Pelayanan ini bermula sejak masuknya pasien ke rumah sakit sampai pulangnya pasien.
Dari kedua aspek tersebut dapat diartikan sebagai berikut:
a Petugas peneima pasien dalam melakukan pelayanan terhadap pasien harus mampu melayani
dengan cepat karena mungkin pasien memerlukan penangannan segera.
b Penanganan pertama dari perawat harus mampu membuat pasien menaruh kepercayan
bahwa pengobatan yang diterima dimulai secara benar.
c Penanganan oleh para dokter yang professional akan menimbulkan kepercayaan pasien bahwa
mereka tidak salah memilih rumah sakit
d Ruangan yang bersih dan nyaman memberikan nilai tambah kepada rumah sakit
e Peralatan yang memadai dengan operator yang professional
f Lingkungan rumah sakit yang nyaman.
Mutu pelayanan rawat inap biasanya bertolak ukur pada beberapa indikator berikut sebagai
cakupan pelayanan rawat inap, yaitu dengan menggunakan BOR, ALOS, TOI, BTO, NDR, GDR dan
beberapa prestasi yang pernah diraih beberapa tahun belakangan ini.
a BOR (Bed Occupancy Rate)

BOR adalah suatu prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator
ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam
satu periode)) X 100%.
b ALOS (AverageLength of Stay)
ALOS adalah suatu gambaran mutu pelayanan yang menggambarkan rata-rata lama rawat seorang
pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan
gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang
perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes,
2005).
Rumus ALOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati).
c TOI (Turn Over Interval)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari
telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi
penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3hari.
Rumus TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup
+mati).
d BTO (Bed Turn Over)
BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode,
berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun,
satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.

Rumus BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur. TOI dan BTO adalah
indikator yang menggambarkan permintaan masyarakat kepada RS karena kedua indikator ini
berhubungan langsung dengan jumlah pasien yang telah dilayani.
e NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap
1000

penderita

keluar.

Indikator

ini

memberikan

gambaran

mutu

pelayanan

di

rumahsakit.Rumus NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup +
f

mati) ) X 1000 .
GDR (Gross Death Rate)
GDR
adalah
angka

kematian

umum

untuk

setiap

1000

penderita

keluar.

Rumus GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000
(Depkes RI, 2005).
Tatalaksana visite dokter
1 Dokter spesialis melakukan visit di ruang perawatan dimulai saat pasien masuk, sampai selesai perawatan.
2 Dokter tersebut selama visit didampingi sebisa mungkin oleh dokter ruangan, dan perawat yang bertugas
mencatat semua instruksi dokter tersebut.
3 Selama visit, dokter selain memeriksa kondisi pasien juga memberikan kesempatan pada pasien atau
keluarganya, untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan penyakit dan penanganan pasien
tersebut.
4 Setelah visit, dokter owner wajib memberikan instruksi tertulis dalam status dan secara lisan kepada
dokter ruangan dan perawat, dengan jelas.

5 Dalam penulisan resep untuk pasien tersebut, dokter ruangan mengingatkan kepada dokter owner, agar
menuliskan secara jelas dan terbaca. Hal ini untuk menghindari kesalahan dalam persepsi terhadap resep
tersebut, pada bagian keperawatan rawat inap dan farmasi.

Tatalaksana pemulangan pasien rawat inap

1 Pasien yang direncanakan pulang dari dokter yang merawat, atau APS, segera dipersiapkan oleh
perawat ruangan kelengkapannya saat pulang, dan urusan administrasinya.
2 Perawat ruangan memeriksa semua transaksi telah dimasukkan semua ke dalam billing system
pasien tersebut, termasuk diantaranya visit dan konsultasi dokter, pemeriksaan penunjang, alatalat kesehatan, serta obat-obatan yang dipakai selama menjalani perawatan. Selama proses
pemeriksaan tersebut perawat ruangan harus berkoordinasi dengan bagian terkait (unit penunjang
medis, kasir/petugas billing), sehingga tidak ada transaksi yang terlewat.
3 Setelah proses pengecekan telah selesai, perawat melakukan konfirmasi ke Kasir Rawat Inap, kalau
semua transaksi telah dimasukkan semua ke billing pasien.

Tatalaksana rujukan keluar

1 Pasien yang akan dirujuk ke luar RS, terlebih dahulu harus ditelusuri dengan jelas sebabnya, dan
harus dikomunikasikan terhadap keluarga pasien. Pasien dan keluarga bebas memilih Rumah Sakit
yang akan dituju.
2 Setelah jelas rumah sakit yang akan dituju, pihak RS menghubungi melalui telepon untuk
menanyakan tempat dan mendapatkan informasi mengenai biaya perawatan, dan diketahui /
disetujui keluarga pasien.
3 Jika ada tempat, dokter pasien yang bersangkutan / dokter ruangan / dokter jaga IGD
harusberbicara langsung dengan dokter di Rumah Sakit yang dituju mengenai keadaan
pasien. Jika tidak ada tempat pada Rumah Sakit yang dituju, carikan Rumah Sakit lain, hingga
mendapat tempat.
4 Buatkan surat pengantar / rujukan untuk pasien yang akan dirujuk oleh dokter yang bersangkutan /
dokter jaga / dokter IGD.
5 Setelah jelas, maka pasien dipersiapkan keperluan dan kelengkapannya, baik secara klinis,
administratif, serta resume medisnya,

untuk merujuk ke tempat yang dituju. Pasien / keluarga

diharapkan menyelesaikan terlebih dahulu administrasi Rumah Sakit, sebelum pindah ke Rumah
Sakit lainnya.
6 Pasien yang dirujuk ke luar RS, harus didampingi oleh perawat dan ambulance dari RS, sampai ke
tempat tujuan.

7 Setelah pasien sampai ke tempat tujuan, perawat mengalihkan segala kelengkapan pasien, dan
menjelaskan secara detail tentang pasien tersebut..
8 Perawat dan ambulance setelah selesai menunaikan tugasnya, segera kembali ke RS.
Standar pelayanan minimal rawat inap
1 Pemberi pelayanan di rawat inap, standar dr. Spesialis, perawat minimal pendidikan D3
2 Dokter penganggung jawab pasien rawat inap, standar 100%
3 Ketersediaan pelayanan rawat inap, standar anak, penyakit dalam, kebidanan, bedah
4 Jam visite dokter spesialis, standar 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja
5 Kejadian infeksi pasca operasi, standar < 1,5 %
6 Kejadian infeksi nosokomial, standar < 1,5 %
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian, standar 100%
8 Kematian pasien > 48 jam, standar < 0,24%
9 Kejadian pulang paksa, standar < 5 %
10 Kepuasan pelanggan, standar > 90%
11 Rawat inap TB
a Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB, standar > 60%
b Terlaksananya kegianan pencatatan dan pelaporan TB di RS, standar > 60%
12 Ketersediaan pelayanan rawat inap di RS yang memberikan pelayanan jiwa, standar NAPSA,
gangguan psikotik, gangguan neurotic dan gangguan mental organik
13 Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri, standar 100%
14 Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu 1 bln, standar 100%
15 Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa, standar < 6 minggu
V Pelayanan Rawat Jalan
Standar pelayanan minimal rawat jalan
1 Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis, standar 100% dokter spesialis

2 Ketersediaan pelayanan, standar Klinik anak, Klinik penyakit dalam, Klinik kebidanan, Klinik
bedah
3 Ketersediaan pelayanan di RS Jiwa, standar Anak remaja, NAPZA, Gangguan psikotik,
4
5
6
7

Gangguan neurotic, Mental retardasi, Mental organic, Usia Lanjut.

Jam buka pelayanan, standar 08.00 s/d 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat 08.00 11.00
Waktu tunggu di rawat jalan, standar < 60 menit
Kepuasan pelanggan, standar > 90%
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB, standar > 60 %
c Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS, standar > 60%

VI Pelayanan Bedah Sentral

Standar pelayanan minimal bedah sentral:
1
2
3
4
5
6

Waktu tunggu operasi efektif, standar < 2 hari

Kejadian kematian di meja operasi, standar < 1%
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi, standar 100%
Tidak adanya kejadian operasi salah orang, standar 100%
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi, standar 100%
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi,

standar 100%
7 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal
tube, standar < 6%
VII

Pelayanan Persalinan, Perinatologi dan KB

Standar pelayanan minimal:

1 Kejadian kematian ibu karena persalinan, standar: perdarahan < 1%, pre-eklampsia < 10%,
sepsis < 0,2%

2 Pemberi pelayanan persalinan normal, standar: dokter SpOG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal), bidan.
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit, standar: tim PONEK yang terlatih
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi, standar: dokter SpOG, dokter SpA,
dokter SpAn
5 Kemampuan menangani BBLR 1500gr 2500gr, standar: 100%
6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria, standar: < 20%
7 Keluarga Berencana, standar: 100%
a Presentasi KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga kompeten dr. Sp.OG,
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b Presentasi peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidah terlatih
8 Kepuasan pelanggan, standar: > 80%
VIII Pelayanan Intensif
Standar pelayanan minimal:
1 Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam,
standar: < 3%
2 Pemberi pelayanan Unit Intensif, standar: dokter SpAn dan dokter spesialis sesuai dengan
kasus yang ditangani, 100% perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
D4
IX Pelayanan Radiologi
Standar pelayanan minimal radiologi:
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto, standar: < 3 jam
2 Pelaksana ekspertisi, standar: dokter SpRad

3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen, standar: kerusakan foto < 2%

4 Kepuasan pelanggan, standar: > 80%
X Pelayanan Lab. Patologi Klinik
Standar pelayanan minimal:
1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium, standar: 140 menit kimia darah dan darah
rutin
2 Pelaksana ekspertisi, standar: dokter SpPK
3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium, standar: 100%
4 Kepuasan pelanggan, standar: > 80%
XI Pelayanan Rehabilitasi Medik
Standar pelayanan minimal:
1 Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan, standar:
< 50%
2 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic, standar: 100%
3 Kepuasan pelanggan, standar: > 80%
Prosedur:
1

Pasien mendaftarkan diri ke Unit Pendaftaran, bila telah punya kartu kontrol, harap

menyerahkan kartu tersebut ke petugas ruang Pendaftaran

Bila pasien membawa pengantar dari dokter, pengantar tersebut harap ditunjukkan pada

petugas, dan selanjutnya pasien diarahkan ke Unit Rehab Medis.

Pasien kemudian menunggu giliran untuk dipanggil, dan dilakukan tindakan.

Untuk pasien-pasien ruang rawat inap, perawat harap menginformasikan terlebih dahulu
kepada ruang rehab medik, bila akan dilakukan terapi rehab medik, lengkap beserta tindakan
dan instruksi dokternya.

XII

Pelayanan Farmasi

Standar pelayanan minimal:

1 Waktu tunggu pelayanan
a Obat Jadi, standar: < 30 menit
b Obat Racikan, standar: < 60 menit
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat , standar: 100%
3 Kepuasan pelanggan, standar: > 80%
4 Penulisan resep sesuai formularium, standar: 100%
XIII Pelayanan Gizi
Standar pelayanan minimal:
1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien, standar: > 90%
2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien, standar: < 20%
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet, standar: 100%
XIV Pelayanan Tranfusi Darah
Standar pelayanan minimal:
1 Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse, standar: 100% terpenuhi
2 Kejadian reaksi transfusi, standar: < 0,01%

XV

Pelayanan GAKIN

Standar pelayanan minimal: Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit
pelayanan, standar 100% terlayani.

XVI Pelayanan Rekam Medik

Standar pelayanan minimal:
1
2
3
4

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan, standar: 100%
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas, standar: 100%
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan, standar: <10 menit
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayana rawat inap, standar: <15 menit

XVII

Pelayanan Pengelolaan Limbah

Standar pelayanan minimal:

1 Baku mutu limbah cair, standar: BOD < 30 mg/l, COD < 80 mg/l, TSS < 30 mg/l, Ph 6-9
2 Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan, standar: 100%
XVIII

Pelayanan Administrasi dan Manajemen

Standar pelayanan minimal:

1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi, standar: 100%
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja, standar: 100%
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat, standar: 100%

4
5
6
7
8
9

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala, standar: 100%

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun, standar: > 60%
Cost recovery, standar: > 40 %
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan, standar: 100%
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap, standar: < 2 jam
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu, standar: 100%

XIX Pelayanan Ambulance/kereta jenazah

Standar pelayanan minimal:
1 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah, standar: 24 jam
2 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit, standar: < 30
menit
3 Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan, standar: sesuai
ketentuan daerah
XX

Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

Standar pelayanan minimal: response time, standar < 2 jam

XXI Pelayanan Pemeliharaan Sarana RS

Standar pelayanan minimal:
1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat, standar: < 80%
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat, standar: 100%

3 Peralatan aboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkaliberasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kaliberasi, standar: 100%
XXII

Pelayanan Laundry

Standar pelayanan minimal:

1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang, standar: 100%
2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap, standar: 100%
XXIII

Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Standar pelayanan minimal:

1 Ada anggota Tim PPI yang terlatih, standar: anggota tim PPI yang terlatih 75%
2 Tersedia APD di setiap instalasi/departemen, standar: 60%
3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomia/HAI (Healthcare Associated Infection)
di RS (min 1 parameter), standar: 75%

DAFTAR PUSTAKA

1
2
3
4
5

Azwar, Azrul. Pengantar Administrasi Kesehatan, edisi III PT Bina Rupa Aksara, Jakarta. 1996.
Ditjen Yankes. Pedoman Kerja Rumah Sakit Jilid III, Depkes RI. Jakarta. 1991/1992
Depkes RI. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Dirjen Yanmed. Depkes RI, Jakarta. 1992
Wijono,DJ. Manajemen Mutu Pelayanan Rumah SAkit, Airlangga University Press. Surabaya. 1994
Soedarmono Soejitno, Ali Alkatiri, Emil Ibrahim. Reformasi perumahsakitan Indonesia. Gramedia

Widiasarana Indonesia. Jakarta. 2002

6 Jacobalis, S. Beberapa Teknis Dalam Manajemen Mutu. Universitas Gajah mada. Yogyakarta.
1993.
7 Husain, F.W., dkk. Standar Pelkayanan Minimal Rumah Sakit. Depkes RI. Jakarta. 2008
8 UU No.44 Tahun 2009. www.dinkes.jogjaprov.go.id