DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK

Bab
Kebijakan /
Standar
Panduan
Akreditasi
PENINGKAT a. Panduan/Pedom
AN MUTU &
an Peningkatan
KESELAMAT
mutu &
AN PASIEN
Keselamatan
Pasien RS/Quality
Plan
b. Panduan
pencatatan,
pelaporan dan
analisa Insiden
Keselamatan
Pasen (termasuk
RCA dan FMEA)
c.Panduan clinical
Pathway

Dan lainSPO
lain/Hasil
Kegiatan
SPO
Bukti kegiatan
perencanaan,
Komite Mutu &
pelaksanaan,
Keselamatan
monitoring dan
Pasien ->
evaluasi dan
Notulen rapat,
informasi/sosiali penyebaran
sasi program
informasi hasil
PMKP
kegiatan, dll
SPO pencatatan Bukti penyediaan
dan pelaporan
alat/ teknologi
indikator mutu
untuk
klinis, manajerial pengelolaan data
Bukti diklat PMKP
dan sasaran
untuk Direksi,
keselamatan

d. SK Dir
pasien
para pimpinan
SPO analisa dan RS, Komite Mutu
Penetapan
validasi data
prioritas kegiatan
& Keselamatan
indikator mutu
PMKP
Pasien,
SPO validasi
e. Program diklat
Penanggung
data yang
PMKP untuk
Jawab Pengumpul
disampaikan ke
Direksi, para
Data
publik/web site Form isian
pimpinan RS,
Komite Mutu dan
implementasi
Keselamatan
clinical pathway
Hasil isian form
Pasien,
clinical pathway
Penanggung jawab
Hasil audit
Pengumpul Data
Program PMKP
clinical pathway
Kumpulan profil
indikator area
klinis,
international
library,

manajerial dan
sasaran
keselamatan
pasien
Formulir
pencatatan dan
pelaporan
indikator area
klinis, manajerial
dan keselamatan
pasien (formulir
pencatatan
harian,
rekapitulasi
bulanan, dl)
Hasil pencatatan,
pelaporan,
analisa, validasi
dan rencana

tindak lanjut dari

indikator area
klinis, manajerial
& sasaran
keselamatan
pasien
Formulir laporan
insiden
keselamatan
pasien
Hasil analisa RCA
untuk kejadian
sentinel dan
rencana tindak
lanjutnya
Laporan bulanan
KTD & KNC
Laporan analisa
KTD & KNC serta

hasil grading
risiko dan
rencana tindak
lanjutnya
Laporan PMKP ke
pemilik
Hasil FMEA dan
rencana tindak
lanjut.

PENCEGAH
AN &
PENGENDA
LIAN
INFEKSI

a. Pembentukan
SPO pencatatan
panitia PPI (SK
& pelaporan
Direktur)
hasil surveilance
b. Penetapan IPCN
serta analisa
dan IPCLN
datanya.
c.Program PPI (untuk SPO
pasien dan staf)
pembersihan,
d. Panduan PPI
desinfektan dan
Identifikasi risiko
sterilisasi
infeksi/Risk
peralatan di
Assessment
tempat
Identifikasi
sterilisasi sentral
peralatan yang
dan di luar
kadaluwarsa
sentral
Peralatan dan
SPO
material singlepembuangan
use yang direuse
sampah
Pembuangan
infeksius, darah
benda tajam dan
dan kompnen
jarum

Asesmen risiko
infeksi (Infection
Control Risk
Assessmen)
sertifikat
pelatihan PPI
Laporan hasil
pemetaan
kuman dan
resistensi
antibiotika
Hasil
pemeriksaan air
termasuk air
hemodialisa
Laporan kultur
kuman, analisa
outbreak
check list

 Pengelolaan
darah
pemakaian alat
Bila tidak ada
sampah infectius, SPO
pengelolaan
incinerator
cairan tubuh,
benda tajam dan
maka ada MoU
pembuangan
jarum
dengan
darah dan
RS/pemilik
komponen darah SPO cuci tangan
SPO
Isolasi Pasien
incinerator
pembersihan
Cara mengelola
Hasil
dan sterilisasi
pasien dengan
pengawasan
alat single use
infeksi airborne
oleh IPCN
Hand hygiene
yang di reuse
Surveilance dan
Investigasi
outbreak
Penggunaan APD
analisa dampak
risiko pada waktu
pembangunan
e. Program kerja :
Pelatihan cuci

tangan
Orientasi
pegawai baru
Edukasi PPI
untuk pegawai
Edukasi PPI untuk
pasien

TATA
KELOLA,
KEPEMIMPI
NAN &
PENGARAH
AN

a. SK SOTK
b. SK pemilik
tentang renstra &
RKA
c.SK pendelegasian
kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur &
pejabat struktural
lainnya
f. Panduan untuk
setiap instalasi
(organisasi,
standar ruangan,
fasilitas, SDM dan
sumber daya
khusus lainnya)
g. Panduan Etik
(khususnya untuk
dilema etik)

SPO pengadaan
alat & obat RS
SPO penilaian
kinerja unit
pelayanan dan
kinerja
perorangan
SPO
perencanaan
SDM, obat,
bahan habis
pakai (termasuk
form usulannya)
SPO
penanganan etik
SPO pengelolaan
komplain
SPO penagihan
biaya pelayanan
SPO monitoring

Dokumen
kredensial
Dokumen
perjanjian
kontrak
Persyaratan
jabatan dan
dokumen
pendukung
Laporan bulanan
kpd dewan
pengawas
Dokumen bukti
proses
penetapan misi
RS
Bukti
pelaksanaan
rapat koordinasi

h. Penilaian kinerja
unit kerja
i. Penilaian kinerja
profesional/perora
ngan
j. Struktur
organisasi RS &
unit kerja
k.SK etika pegawai
RS
l. SK panitia etik RS
m. SK ijin RS
n. Ketetapan Hak
pasien dan Kode
Etik RS
o. Panduan
rekruitmen,
retensi dan diklat
pegawai
p. Panduan

kontrak

dengan tokoh
masyarakat
Undangan rapat
dinkes
Rapat & notulen
rapat dengan
pemangku
kepentingan
Profil RS dan
brosur RS serta
dokumen bukti
Bukti dokumen
pengadaan
fasilitas RS dan
daftar alat &
obat standar
Daftar dokter
kerjasama
Komite Medis
dalam dokumen

kredensial tenaga
kedokteran (bukan
dari RS) untuk
tenaga yang akan
pindah dan yang
akan masuk
menjadi pegawai
RS

kontrak terkait
pelayanan klinis
Para manajer
dalam dokumen
kontrak terkait
pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan
indikator mutu

MANAJEME Panduan MFK :

N FASILITAS
a.
Keselamatan
&
dan keamanan
b.
Bahan
KESELAMAT
beracun dan
AN
berbahaya
c.Manajemen
emergensi
d.
Pengamaan
Kebakaran
e.
Peralatan
Medis
f. Sistem utilitas
Panduan
penggunaan APD
(lihat juga PPI)
Kebijakan Larangan
merokok di RS
Prgram diklat MFK

hasil
SPO identifikasi
pemeriksaan
staf,pengunjung, fasilitas fisik
Daftar inventaris
pedagang &
B3
semua area
Pemberitahuan
yang berisiko
larangan
keamanannya
merokok
SPO identifikasi
(stiker,banner,dll
fasilitas fisik
SPO identifikasi
)
Daftar inventaris
B3
Bukti
SPO
pemeliharaan/
penanganan B3
SPO
kalibrasi
penyimpanan B3 Berita acara
SPO
penarikan/recalls
penggunaan B3
alat
SPO
Daftar area
pemasangan
berisiko terjadi
label B3
gangguan air &

 SPO pelaporan & listrik

investigasi dari Daftar sumber
( air minum &
tumpahan,
listrik) alternatif
paparan &
insiden lainnya Bukti
pemeliharaan air
SPO
minum, listrik,
pembuangan
ventilasi, gas
limbah
medis dan
berbahaya
SPO
sistem kunci
Daftar hadir, pre
penggunaan
dan post test
APD
SPO
penanggulangan
kebakaran &
bencana
SPO penarikan
kembali alat
medis (recall)

 SPO pengadaan
alat medis
SPO
pemeliharaan /
kalibrasi alat
SPO penarikan
alat
SPO identifikasi
area berisiko
terjadi gangguan
air & listrik
SPO
penggunaan
sumber (air
minum && listrik
alternatif)
SPO identifikasi
ventilasi
SPO identifikasi
gas medis

 SPO identifikasi
sistem
kunci/utama
SPO
pemeliharaan air
minum, listrik,
ventilasi, gas
medis dan
sistem kunci