FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

LABORATORIUM JURUSAN KIMIA

NOTA PEMINJAMAN
NAMA
:
NIM
: ..
JUDUL PRAKTIKUM
: ...
TANGGAL PRAKTIKUM
:
No.
Urut

Nama Alat /
Bahan

Jumlah

Keadaan Alat Saat

Peminjaman Pengembalian

1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Petugas/Laboran/Teknisi,

Tondano,
Menyetujui
Kepala Lab Kimia

Jefry R. Winokan, S.Pd

NIP. 197108082001121003

Drs. Hardin Foster Rares, MSi

NIP. 19570205 198602 1 001

Peminjam,

Yang Mengembalikan,

(---------------------------------------------)

(---------------------------------------------)

Catatan :1. Alat yang telah digunakan, dibersihkan sebelum dikembalikan.

2. Barang/alat yang pecah/rusak pada saat pemakaian, diganti oleh pemakai.
3. Nota ini dimasukkan selambat-lambatnya 2 hari sebelum pelaksanaan praktikum.

Ket