sarap
sentral
yang
berlebihan
(hyperexitability),
banyak
(penekanan)
terhadap
sarap
pusat
ditandai
dengan
timbulnya
kaku (flaccid) keluar dan saluran napas. Pernapasan (B) yang adekuat harus diuji
dengan mengobservasi dan mengukur gas darah arteri. Pada, pasien dengan insufisiensi
pernapasan harus dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik. Sirkulasi (C) yang cukup
harus diuji dengan mengukur denyut nadi, tekanan darah, urin yang keluar, dan evaluasi
perfusi perifer. Alat untuk intravena harus dipasang dan darah diambil untuk penentuan
serum glukosa dan untuk pemeriksaan rutin lainnya.
Pada waktu ini, setiap pasien dengan keadaan mental yang berubah harus diberi
larutan dekstrosa pekat (D). Orang dewasa diberikan larutan dekstrosa sebanyak 25 g
(50 mL larutan dekstrosa 50% secara intravena. Dekstrosa ini harus diberikan secara
rutin, karena pasien koma akibat hipoglikemia ynag dengan cepat dan ireversibel akan
kehilangan sel-sel otak. Pasien hipoglikemia mungkin tampak sebagai pasien keracunan,
dan tidak ada metode yang cepat dan dapat dipercaya untuk membedakannya dan
pasien keracunan. Pada umumnya pemberian glukosa tidak berbahaya sementara
menunggu hasil pemeriksaan gula darah. Pada waktu ini, pasien alkoholik atau malnutrisi
juga harus diberi 100 mg tiamin intramuskular untuk mencegah timbulnya sindrom
Wernicke.
Antagoais narkotik nalokson (Narcan) dapat diberikan dengan dosis 0,4-2 mg
intravena. Nalokson akan memulihkan pemapasan dan depresi sistem saraf pusat akibat
semua jems obat narkotika. Ada manfaatnya untuk mengingat bahwa obat-obat ini
menimbulkan kematian terutama akibat depresi pernapasan; karena itu, bila bantuan
pernapasan dan pembebasan saluran pernapasan telah diberikan, nalokson mungkin
tidak diperlukan lagi. Antagonis benzodiazepin flumazenil bermanfaat pada pasien
dengan kecungaan takar lajak benzodiazepin, tetapi tidak boleh digunakan bila terdapat
riwayat kejang atau takar lajak antidepresan trisiklik, dan obat ini tidak boleh digunakan
sebagai pengganti penatalaksanaan saluran napas secara hati-hati.
Penatalaksanaan keracunan memerlukan satu pengetahuan tentang bagaimana
mengobati hipoventilasi, koma, syok, kejang, dan psikosis. Pertimbangan toksikokinetik
yang mendetil titik banyak artinya bila fungsi-fungsi vital tidak dipertahankan.
Hipoventilasi dan koma memerlukan perhatian khusus pada penatalaksanaan saluran
napas. Gas darah arteri harus sering diperiksa, dan aspirasi isi lambung harus dicegah.
Penatalaksanaan cairan dan elektrolit mungkin kompleks. Monitoring berat badan,
tekanan vena sentral, tekanan yang mendesak kapiler paru, dan gas darah arteri
diperlukan untuk memastikan pemberian cairan mencukupi tetapi tidak berlebihan.
Dengan tindakan suportif yang tepat untuk koma, syok, kejang, dan agitasi, umumnya
memberikan harapan hidup bagi pasien keracunan.
Riwayat dan pemeriksaan fisik
Universitas Gadjah Mada
Setelah dilakukan intervensi awal yang esensial, dapat dimulai evaluasi yang
terinci untuk membuat diagnosis spesifik. Hal ini meliputi pengumpulan riwayat yang ada
dan melakukan pemeriksaan fisik singkat yang berorientasi pada toksikologi. Penyebab
koma lainnya atau kejang seperti trauma pada kepala, meningitis, atau kelainan
metabolisme harus dicari dan diobati.
A. Riwayat: Pemyataan dengan mulut tentang jumlah dan jenis obat yang ditelan
dalam kedaruratan toksik mungkin tidak dapat dipercayai. Bahkan anggota keluarga,
polisi, dan pemadam kebakaran atau personil paramedis harus ditanyai tintuk
menggambarkan lingkungan di mana kedaruratan toksik ditemukan dan semua alat
suntik, botol-botol kosong, produk rumah tangga, atau obat-obat bebas di sekitar pasien
yang kemungkinan dapat meracuni pasien harus dibawa ke ruang gawat darurat.
B. Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan yang cepat harus dilakukan dengan
penekanan pada daerah yang paling mungkin memberikan petunjuk ke arah diagnosis
toksikologi. Hal ml tertnasuk tanda-tanda vital, mata dan mutut, kulit, abdomen, dan
sistem saraf.
1. Tanda-tanda vital- Evaluasi dengan teliti tanda-tanda vital (tekanan darah,
denyut nadi, pernapasan, dan suhu tubuh) merupakan hal yang esensial dalam
kedaruratan toksikologi. Hipertensi dan takikardia adalah khas pada obat-obat
amfetamin, kokain, fensiklidin, nikotin, dan antimuskarinik. Hipotensi dan bradikardia,
merupakan gambaran karakteristik dan tkar lajak narkotika, kionidin, sedatif-hipnotik
dan beta bloker. Takikardia dan hipotensi sering terjadi dengan antidepresan trisiklik,
fenotiazin, dan teofihin. Pernapasan yang cepat adalah khas pada amfetamin dan
simpatomimetik lainnya, salisilat, karbon monoksida dan toksin lain yang menghasilkan
asidosis metabolik. Hipertermia dapat disebabkan karena obat-obat simpatomimetik,
antimuskarinik. salisilat dan obat-obat yang menimbulkan kejang atau kekakuan otot.
Hipotermia dapat disebabkan oleh takar lajak yang berat dengan obat narkotik,
fenotiazin, dan obat sedatif, terutama jika disertai dengan pemaparan pada lingkungan
yang dingin atau infus intravena pada suhu kamar.
2. Mata. Mata merupakan sumber informasi toksikologi yang berharga. Konstriksi
pupil (miosis) adalah khas utituk keracunan narkotika, klonidin, fenotiazin, insektisida
organofosfat dan penghambat kolinesterase lainnya, serta korna yang dalatn akibat obat
sedatif. Dilatasi pupil (midriasis) umumnya terdapat pada amfetamin, kokain, LSD,
atropin, dan obat antirnuskarinik lain. Nistagmus riorizontal dicirikan pada keracunan
dengan fenitoin, alkohol, barbiturat, dan obat seclatit lain. Adanya nistagmus horizontal
dan vertikal memberi kesan yang kuat keracunan fensiklidin. Ptosis dan oftalmoplegia
merupakan gambaran karakteristik dari botulinum.
Sindrom Toksik
Berdasarkan pemeriksaan Fisik awal, diagnosis tentatif jenis keracunan dapat
dimungkinkan. Tabel 60-1 dicantumkan daftar karakteristik dari beberapa sindrom
keracunan yang penting.
Golongan Obat
Gambaran Klinik
Intervensi Kunci
Antidepresan
(misalnya,
dilatasi
pupil,
takikardia,
kejang,
kulit asidosis,
dan
koreksi
kardio-
amitriptilin, doksepin, panas dan kering, Bising usus toksisitas dengan ventilasi
maprotilin, dan lain- menurun. Tiga K koma, konvulsi, dan HCO3.
lain)
flurnazenil.
Awasi
hipertermia.
Gambaran
diagnostik
utama
Halusinasi,
delirium,
antimuskarmik
Kejang
(misalnya, atropin,
antidepresan
skopolamin,
tamin.
antihistamin,
dapat
terjadi
trisiklik,
Takikardia,
pada tigmin
mempunyai
ndai
untuk
anti-
kirakan
perlambatan
pengoso-
ngan lambung.
Obat
kolinomimetik
Mungkin
(misalnya,
Insektisida
(efeknikotinik).
Organofosfat dan
Salivasi
karbamat)
berkeringat.
terlihat
Pinpoint
yang
hiperaktif,
berlebihan,
Bising
usus
dengan
kram
(misalnya, morfin,
heroin,meperidin,
Tekanan
darah
kodein, metadon)
jantung
biasanya
dan
Kulit
dingin;
memperlihatkan
dapat
tanda-tanda
infeksi.
Bising
usus
menurun.
Tonus
otot
lemah;
kekakuan.
Takar
lanjak
metabolik
celah
Sangat
bervariasi
(misalnya,
benzidoazepin
dengan
barbiturat, etanol)
disinhibisi
disebabkan oleh
umum
dengan benzodiazepin.
dengan
Tonus
koma
otot
yang
biasanya
Agitasi,
psikosis,
perangsang
Hipertensi,
takikardia,
(misalnya,
amfetamin,
PCP)
kokain, vertikal
dan
horizontal
sering
Hipertermia
mungkin
dengan fungsi
ginjal
normal
termasuk
kalium
sendiri,
penghambat
Obat
Asidosis Metabolik
Asidosis Laktat
Ketoasidoss
Etanol
Catatan: Anion gap normal yang dhtung dan (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-) adalah 12-16
meg/L; dihitung dari (Na+) - (HCO3 + CI-) nilainya adalah 8-12 meg/L.
C. Uji Fungsi Ginjal: Beberapa toksin mempunyai efek nefrotoksik; dalam kasus
lain, gagal ginjal merupakan akihat syok, koagulasi intravaskular yang menyebar
(disseminated irrtravascular coagulation, DTC), atau mioglohinuria. Tingkat kadar
nitrogen urea darah dan kreatinin harus diukur dan dilakukan urinalisis.
D. Osmolalitas Serum: Perhitungan osmolalitas serum terutama bergantung
pada natrium serum, glukosa serum serta nitrogen urea darah dan dapat diperkirakan
dan rumus berikut:
Nilai normal perhitungan ini adalah 280-290 mosm/kg. Etanol dan alkohol lainnya
dapat menyumbang secara bermakna terhadap pengukuran osmolalitas serum, tetapi
karena alkohol ini tidak termasuk dalam perhitungan, menyebabkan suatu osmolargap:
Osmolargap =
Osmolalitas yang diukur - Osmolalitas yang dihitung
E. Elektrokardiogram: Pelebaran lama kompleks QRS yang lebih besar dari 0,1
detik adalah khas untuk takar lajak antidepresan trisiktik dan kuinidin.
F. Gambaran sinar-X: fotopolos abdomen mungkin berguna, karena beberapa
tablet, khususnya besi dan kalium, dapat berbentuk radiopaque. Foto toraks dapat
menunjukkan pneumonia aspirasi, pneumonia hidrokarbon, atau edema paru. Bila
dicurigai adanya trauma kapitis, dianjurkan untuk pemeriksaan CT-scan.
memperkirakan
beratnya
keracunan,
hal
ini
penting
untuk
Dekontaminasi
Prosedur dekontaminasi harus dilakukan setelah penilaian diagnostik awal dan
evaluasi laboratirum dikerjakan. Dekontaminasi mencakup tindakan mengeluarkan toksin
dan kulit atau saluran cerna.
A. Kulit: Pakaian yang terkontaminasi harus ditanggalkan semuanya dan
diamankan untuk dianalisis. Penetrasi toksin melalui kulit sukar diteliti tetapi harus
diantisipasi. Pencucian berulang-ulang dengan sabun dan jumlah air yang banyak harus
dilakukan.
B. Saluran Cerna: Terdapat pendapat yang bertentangan mengenai efektivitas
dan dekontaminasi usus, khususnya bila pengobatan dimulai Iebih dari 1 jam setelah
penelanan zat. Beberapa ahli menganjurkan pemberian arang aktif sederhana tanpa
didahului pengosongan lambung pada pasien tertentu.
Peringatan: Melindungi saluran napas adalah merupakan hal yang sangat
esensial. Harus disediakan semua peralatan gawat darurat yang diperlukan, seperti
penghisap. Kejang, refleks muntah yang negatif, dan ulserasi membran mukosa mulut
merupakan kontra indikasi untuk tindakan merangsang muntah. Bilasan lambung
dikontra indikasikan jika saluran pernapasan berisiko (misalnya, pada pasien yang tidak
sadar dengan refleks muntah yang tidak ada). Zat-zat asam dan alkali yang korosif harus
diencerkan tetapi tidak boleh dilakukan netralisasi. Para penolong tidak boleh menaruh
jari-jarinya dalam kerongkongan pasien dan tidak boleh menggunakan air garam atau
mustard sebagai zat emetik.
Universitas Gadjah Mada
10
1. Muntah- Induksi muntah dapat dilakukan dengan pemberian sirup ipekak per
oral sebanyak 30 mL untuk orang dewasa atau 10-15 ml untuk anak-anak, hilang
diperlukan dapat diulang setiap setelah 15 menit, (Ekstrak cairan ipekak harus dihindari
karena konsentrasi emetiknya tinggi dan merupakan alkaloid yang toksik terhadap
jantung.) Penggunaan ipekak di rumah telah didokumentasikan aman dan efektif serta
harus merupakan bagian dan pengobatan gawat darurat keracunan pada anak-anak di
rumah. Ipekak merupakan obat yang efektif, babkan juga efektif jika digunakan dalam
dosis berlebihan. Ipekak tidak boleh digunakan bila dicurigai keracunan dengan suatu
konvulsan (misalnya, antidepresan tnsiklik), karena kejang dapat timbul secara
mendadak dan aspirasi sangat mungkin terjadi bila sedang dalam kejang. Apomorfin
jauh lebih toksik daripada ipekak, terutama pada anak, ena efek emetiknya yang
menetap dan menyebabkan depresi sistem saraf pusat. mortin tidak boleh digunakan.
2. Bilasan lambung- Bilasan lambung dapat dilakukan bila pasien terjaga (sadar
atau bila saluran napas telah dilindunsi oleh pipa endotrakeal (Gambar 60-4). Pipa yang
digunakan harus sebesar mungkin. Untuk mencegah hipotermia, arutan bilasan
(umurnnya larutan gararn 0,9%) hatus diberikan dalam suhu yang sarna dengan suhu
tubuh.
3. Katarsis- Pemberian obat katartik akan mempercepat pengeluaran toksin dan
saluran cerna dan mengutang; absorpsi, walaupun tidak ada penelitian terkelola yang
dilakukan untuk ini. Dokter anak telah melaporkan bahwa setelah pembenan obat-obat
katartik, mereka menemukan keseluruhan tablet dalam tinja-khususnya tablet yang
bersalut enterik. Jika diberikan arang aktif, tindakan ini sekaligus menandai tinja dengan
arang aktif, sehingga dapat diperkirakan total waktu transit saluran cerna. Sorbitol (70%)
merupakan obat katartik yang lebih disukai. Magnesium sulfat dapat juga diberikan jika
fungsi ginjal tidak rusak. Obat-obat katartik dengan dasar minyak tidak bermanfaat dan
mungkin merugikan. Tabel 60-6 bensi daftar beberapa katartik yang umum terdapat.
4. Arang Aktif
Dose
Adult and child
Initial dose: 1 g/kg body weight or 10:1 ratio of activated charcoal drug, whichever
is greater. Following massive ingestions, 2 g/kg may be indicated; however, it
may be difficult to administer doses in excess of 100 g.
Repetitive doses
0.5 to 1 g/kg body weight every 2 to 6 h tailored to the dose and dosage form of
drug ingested (larger doses and shorter dosing intervals may occasionally be
indicated). Note: Do not use repetitive doses of cathartics routinely.
Procedure
Universitas Gadjah Mada
11
Antidotum Spesifik
Konsep salah yang umum terdapat ialah bahwa untuk setiap racun ada dotumnya.
Yang benar adalah sebaliknya antidotum yang tersedia relatif sedikit yaitu hanya untuk
beberapa golongan toksin tertentu saja. Antidotum utama dan karakteristiknya terdapat pada
Tabel 60-7. Obat-obat ini merupakan tambahan untuk zat imunologi seperti antivenin ular
(lihat bawah) dan antibodi digoksin.
Tabel antidotum yang direkomendasikan.
Therapeutic Agent
Activated charcoal
Uses
General (adsorbent, gastrointestinal
dialysis)
Atropine
Calcium chloride
12
sodium thiosulfate)
Deferoxarnine mesylate (Desferal)
Iron
Diazepam (Valium)
Diphenhydramine (Benadryl)
Extrapyramidal reactions
(antipsychotics), allergic reactions
Dopamine HCl
Hypotension
EDTA)
Folinic acid/folic acid
Glucagon
Haloperidol (Haldol)
Ipecac, syrup of
Emetic
General cathartic
magnesium citrate
Magnesium sulfate injection
Methemoglobinemia
N-acelcysteine (Mucornyst)
Acetaminophen
Niacinamide
Vacorrodenticide
Nitroprusside
Antihypertensive, ergotamines
Norepinephrine (Levartetenol)
13
d-Penicillamine
Phenobarbital
Phenytoin injection
Anticholinergic agents
(Protopam)
Heparin
Pyridoxine hydrochloride
Sorbitol
Starch
Iodine
Thiamine hydrochloride
Vitamin K, (Aquamephyton)
Oral anticoagulants
14
keseimbangan
elektrolit
yang
berat.
Hidrasi
secara
berlebihan
dapat
memperburuk fungsi paru. Glukosa dalam jumlah besar dapat menurunkan kadar fosfat dan
kalium. Stimulan pernapasan dan obat analeptik tidak bermanfaat dan merusak dalam gawat
darurat toksik.
Pemantauan fungsi ginjal dan hati merupakan hal yang penting. Destruksi otot
(rhabdomiolisis) dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Pengasaman urin yang kurang hatihati dapat meningkatkan kemungkinan gagal ginjal sebagai hasil dari destruksi dan ekskresi
mioglobin. Kateter dalam vena dan arteri atau dalam kantung kemih dapat menjadi sumber
infeksi. Jumlah cairan yang hesar dalam suhu kamar atau prosedur dialisis dapat
menurunkan suhu tubuh dan memperburuk fungsi kardiovaskular. Pengobatan suportif yang
sesuai adakalanya dapat memperpanjang masa hidup fisiologik pasien dengan gangguan
neurologik. Walaupun demikian, perlu sangat berhati-hati, dalam mendiagnosis kematian
otak khususnya pada kasus dengan takar lajak obat sedatif-hipnotik, pasien seperti ini dapat
bangun kembali beberapa hari setelah tidak adanya aktivitas EEG.
15