KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR ( IMUNISASI )
INSTRUMEN

PUSKESMAS
JANGKAR
A

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

1
1

Tahun
Laki - laki
SD Ke bawah

2
3
4
1
2
3

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

Diisi Petugas

2
5

Perempuan
S1

6
7

S 2 Ke atas
Tidak sekolah

4
5
6

Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular ( Imunisasi) antara lain :
1. Menyusun rencana kegiatan Imunisasi berdasarkan data program Puskesmas
2. Melakukan pemberian
imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan

imunisasi,

penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan..
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
:
NIP / Data Lain
:
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Menurut ibu apakah pengertian imunisasi itu?
a. Suatu upaya untuk memberikan kekebalan terhadap suatu penyakit
b. Suatu upaya untuk mengobati penyakit degenerative
c. Upaya untuk bebas dari kuman
d. Pemberian makanan tambahan

2. Menurut ibu penyakit apa saja yang dapat dicegah dengan imunisasi?
a. Polio, campak, hepatitis B, TBC, difteri, tetanus, dan pertusis
b. DBD, malaria dan tipus
c. Immunoglobulin
d. Malnutrisi

3. Menurut ibu apa manfaat imunisasi?

a. Sebagai pencegahan terhadap penyakit
b. Sebagai pengobatan penyakit degenerative
c. Supaya menambah nafsu makan anak
d. Tidak tahu

4. Dimanakah ibu dapat memperoleh pelayanan imunisasi?

a. Sekolah
b. Kantor kelurahan
c. Posyandu / RS / puskesmas
d. Rumah kader

5. Imunisasi dapat diberikan kepada anak dari bayi sampai menjelang dewasa
a. Benar
b. Salah

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.