1 - 05 - 209pendekatan Diagnosis Limfadenopati PDF
1 - 05 - 209pendekatan Diagnosis Limfadenopati PDF
ABSTRAK
Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm. Berdasarkan lokasinya, limfadenopati
terbagi menjadi limfadenopati generalisata dan limfadenopati lokalisata. Penyebab limfadenopati dapat diingat dengan mnemonik MIAMI:
malignancies (keganasan), infections (infeksi), autoimmune disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and unusual conditions (lain-lain
dan kondisi tak-lazim), dan iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenik). Penyebab limfadenopati yang jarang dapat disingkat menjadi SHAK:
sarkoidosis, silikosis/beriliosis, storage disease, hipertiroidisme, histiositosis X, hipertrigliseridemia berat, hiperplasia angiofolikular, limfadenopati
angioimunoblastik, penyakit Kawasaki, limfadenitis Kikuchi, dan penyakit Kimura. Kunci kecurigaan keganasan meliputi usia tua, karakteristik
kelenjar yang keras, terfiksasi, berlangsung lebih dari 2 minggu, dan berlokasi di supraklavikula. Biopsi eksisi merupakan prosedur diagnostik
terpilih pada kecurigaan keganasan.
Kata kunci: limfadenopati, MIAMI, keganasan, biopsi
ABSTRACT
Lymphadenopathy is defined as lymph node enlargement of more than 1 cm. It can be generalized or localized. It results from many diseases
recalled using the mnemonic acronym MIAMI: malignancies, infections, autoimmune disorders, miscellaneous and unusual conditions,
and iatrogenic causes. Rare causes of lymphadenopathy can be abbreviated to SHAK: sarcoidosis, silicosis/berylliosis, storage disease,
hyperthyroidisme, histioscytosis X, hypertriglyceridemia, angiofollicular hyperplasia, angioimunoblastic lymphadenopathy, Kawasaki syndrome,
Kikuchis lymphadenitis, and Kimura disease. The keys for suspected malignancy include older age, firm, fixed nodal character, greater than 2
weeks duration and supraclavicular location. Excisional biopsy remains the diagnostic procedure of choice in suspected malignancy. Amaylia
Oehadian. Diagnostic Approach of Lymphadenopathy.
Key words: lymphadenopathies, MIAMI, malignancy, biopsy
KLASIFIKASI
Berdasarkan luas limfadenopati:
Generalisata: limfadenopati pada 2 atau
lebih regio anatomi yang berbeda.3
Lokalisata: limfadenopati pada 1 regio.3
Dari semua kasus pasien yang berobat ke
sarana layanan kesehatan primer, sekitar 3/4
penderita datang dengan limfadenopati
lokalisata dan 1/4 sisanya datang dengan
limfadenopati generalisata.2
ETIOLOGI
Banyak keadaan yang dapat menimbulkan
limfadenopati. Keadaan-keadaan tersebut
dapat diingat dengan mnemonik MIAMI:
malignancies (keganasan), infections (infeksi),
autoimmune disorders (kelainan autoimun),
miscellaneous and unusual conditions (lain-lain
email: amaylia_oehadian@yahoo.com
727
Keganasan
Limfoma
-
Leukemia
Neoplasma kulit
Sarkoma Kaposi
Metastasis
Infeksi
Bruselosis
Cat-scratch disease
CMV
-
Faringitis
Rubela
Tuberkulosis
Tularemia
Demam tifoid
Sifilis
Hepatitis virus
Autoimun
Lupus eritematosus sistemik Artitis simetris, kaku pada pagi hari,
demam
Artritis reumatoid
Perubahan kulit, kelemahan otot
proksimal
Dermatomiositis
Keratokonjungtivitis, gangguan ginjal,
vaskulitis
Sindrom Sjogren
Demam, konjungtivitis, strawberry
tongue
Lain-lain/kondisi tak-lazim
Penyakit Kawasaki
-
Karakteristik
Sarkoidosis
Iatrogenik
Serum sickness
Obat
Diagnostik
Biopsi kelenjar
Pemeriksaan hematologi, aspirasi
sumsum tulang
Biopsi lesi
Biopsi lesi
Biopsi
Kriteria klinis
Limfadenopati asimptomatik
Keterangan: ACE angiotensin-converting enzyme, ANA antinuclear antibody, CMV cytomegalovirus, dsDNA double-stranded
DNA, EBV Ebstein-Barr virus, HIV human immunodeficiency virus, MIF titer immunoglobulin M microimmunofluorescence to
lymphogranuloma venerum antigen, Monospot heterophile antibody agglutination testing, PPD purified protein derivative
728
Sarkoidosis
Silikosis/beriliosis
Storage disease: penyakit Gaucher,
penyakit Niemann Pick, penyakit Fabry,
penyakit Tangier
Hipertiroidisme
Histiositosis X
Hipertrigliseridemia berat
Hiperplasia
angiofolikular:
penyakit
Castelman
Limfadenopati angioimunoblastik
Penyakit Kawasaki
Limfadenitis Kikuchi
Penyakit Kimura
Penyakit Kawasaki
Penyakit Kawasaki, disebut juga sindrom
kelenjar getah bening mukokutaneus,
merupakan vaskulitis yang paling sering
didapatkan pada anak. Etiologinya tidak
diketahui. Biasanya bersifat swasirna (selflimiting) dengan manifestasi inflamasi lain
yang berlangsung kurang lebih 12 hari.
Dapat terjadi komplikasi berupa aneurisma
arteri koroner, kardiomiopati, gagal jantung,
infark miokard, aritmia, dan oklusi arteri
perifer.4
Diagnosis ditegakkan bila terdapat demam
>5 hari dengan minimal 4 dari 5 gejala
berikut5:
Injeksi konjungtiva bulbar bilateral
Perubahan membran mukosa oral (fisura
dan kemerahan pada bibir, faring, strawberry
tongue)
Perubahan pada ekstremitas (eritema
telapak tangan dan kaki, edema tangan
dan kaki pada fase akut, dan deskuamasi
periungual pada fase konvalesen)
Ruam polimorfik
Limfadenopati servikal (minimal 1 kelenjar
dengan diameter >1,5 cm).
Limfadenitis Kikuchi
Limfadenitis Kikuchi, disebut juga penyakit
Kikuchi, penyakit Kikuchi-Fujimoto, atau
limfadenitis nekrotikans histiositik Kikuchi,
merupakan limfadenopati jinak yang
penyebabnya tidak diketahui dengan
karakteristik limfadenopati servikal dan
demam. Penyebabnya diduga merupakan
respons limfosit T dan histiosit terhadap
infeksi. Infeksi yang diduga menjadi
penyebab meliputi Epstein Barr virus
(EBV), human herpesvirus 6, human
herpesvirus 8, human immunodeficiency
virus (HIV), parvovirus B19, paramyxoviruses,
parainfluenza virus, Yersinia enterocolitica,
dan toksoplasma.6
Penyakit Kimura
Merupakan kelainan alergi inflamatorik
dengan
penyebab
tidak
diketahui;
penyakit endemik di Asia. Penyakit Kimura
merupakan keadaan yang jinak, tetapi dapat
disalahtafsirkan sebagai keganasan. Gambaran
klinisnya berupa nodul subkutan di daerah
servikal disertai limfadenopati servikal dan/
atau pembesaran kelenjar parotis. Manifestasi
sistemik hanya berupa keterlibatan ginjal.
Disebut juga limfogranuloma eosinofilik.7,8
729
Limfadenopati supraklavikula
Limfadenopati supraklavikula mempunyai
keterkaitan erat dengan keganasan. Pada
penelitian, keganasan ditemukan pada 34%
dan 50% penderita. Risiko paling tinggi
ditemukan pada penderita di atas usia
40 tahun.1 Limfadenopati supraklavikula
kanan berhubungan dengan keganasan
di mediastinum, paru, atau esofagus.
Limfadenopati supraklavikula kiri (nodus
Virchow) berhubungan dengan keganasan
abdominal (lambung, kandung empedu,
pankreas, testis, ovarium, prostat).1
730
Limfadenopati inguinal
Limfadenopati inguinal sering ditemukan
dengan ukuran 1-2 cm pada orang normal,
terutama yang bekerja tanpa alas kaki.
Limfadenopati reaktif yang jinak dan infeksi
merupakan penyebab tersering limfadenopati
inguinal. Limfadenopati inguinal jarang
disebabkan oleh keganasan. Karsinoma sel
skuamosa pada penis dan vulva, limfoma,
serta melanoma dapat disertai limfadenopati
inguinal. Limfadenopati inguinal ditemukan
pada 58% penderita karsinoma penis atau
uretra.3
Limfadenopati generalisata
Limfadenopati generalisata lebih sering
disebabkan oleh infeksi serius, penyakit
autoimun, dan keganasan, dibandingkan
dengan limfadenopati lokalisata. Penyebab
jinak pada anak adalah infeksi adenovirus.
Limfadenopati generalisata dapat disebabkan
oleh leukemia, limfoma, atau penyebaran
kanker padat stadium lanjut. Limfadenopati
Keterangan
Kelenjar getah bening dalam batas segitiga antara m. digastrikus bagian anterior dan tulang hioid.
Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari dasar mulut, anterior lidah, anterior mandibula, bibir bawah
Sublevel I B (submandibular)
Kelenjar getah bening dalam batas m.digastrik bagian anterior, m. Stilohioid, dan mandibula.
Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari kavum oral, kavum nasal anterior, jaringan lunak wajah, dan glandula
submandibularis.
Level II
(jugular atas)
Kelenjar getah bening di antara vena jugularis interna 1/3 atas, nervus asesorius spinalis mulai dari basis kranii sampai bagian inferior
tulang hioid.
Kelompok ini mempunyai risiko untuk metastasis keganasan dari kavum oral, kavum nasi, nasofaring, orofaring, hipofaring, laring,
dan kelenjar parotis.
Sublevel IIA
Sublevel IIB
Level III
(jugular tengah)
Kelenjar getah bening di antara vena jugularis interna 1/3 tengah, mulai bagian inferior tulang hioid sampai bagian inferior kartilago
krikoidea
Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari kavum oral, nasofaring, orofaring, hipofaring, dan laring
Level IV
(jugular bawah)
Kelenjar getah bening di antara vena jugularis interna 1/3 bawah, mulai bagian inferior kartilago krikoidea sampai klavikula
Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari hipofaring, tiroid, esofagus bagian servikal, dan laring
Level V
(posterior triangle group)
Kelenjar getah bening di sekitar nervus asesoris pertengahan bawah dan arteri servikal transversa
Kelompok ini mempunyai risiko metastasis keganasan dari nasofaring, orofaring, dan struktur kulit pada posterior kepala dan leher
Di atas batas inferior arkus krikoideus anterior, termasuk kelenjar asesoris spinal
Di bawah batas inferior arkus krikoideus anterior, termasuk kelenjar supraklavikula (kecuali nodus Virchow di level IV)
Sublevel VA
Sublevel VB
Level VI
(anterior triangle group)
Kelenjar getah bening di antara tulang hioid dan takik suprasternal (suprasternal notch)
Kelompok ini mempunyai risiko untuk metastasis keganasan dari tiroid, laring bagian glotis dan subglotis, apeks sinus piriformis, dan
esofagus bagian servikal
731
Penyebab jinak/
penyakit swasirna
positif
Autoimun/penyakit
infeksi serius
Curiga keganasan
Tidak diketahui
Lain-lain/ penyebab
tak-lazim
Uji spesifik
Uji spesifik,
terapi empirik
Dapat diobati
Negatif
Uji spesifik
Ya
Tidak
Tidak diketahui
Biopsi eksisi
terapi
Faktor risiko
keganasan
Risiko tinggi
Reassurance, penjelasan
perjalanan penyakit
Risiko rendah
Lokalisata
Generalisata
Negatif
Positif
Tidak diketahui
Terapi
Pemeriksan
hematologi,
RPR, PPD, HIV,
HbsAg, ANA
Observasi 1 bulan
Negatif
Positif
Biopsi kelenjar
yang paling
abnormal
Perbaikan
Negatif
Biopsi kelenjar
Jika diputuskan tindakan biopsi, idealnya
dilakukan pada kelenjar yang paling besar,
paling dicurigai, dan paling mudah diakses
dengan pertimbangan nilai diagnostiknya.
Kelenjar getah bening inguinal mempunyai
nilai diagnostik paling rendah. Kelenjar
getah bening supraklavikular mempunyai
nilai diagnostik paling tinggi. Meskipun
teknik pewarnaan imunohistokimia dapat
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas
biopsi aspirasi jarum halus, biopsi eksisi tetap
merupakan prosedur diagnostik terpilih.
Adanya gambaran arsitektur kelenjar pada
biopsi merupakan hal yang penting untuk
diagnostik yang tepat, terutama untuk
membedakan limfoma dengan hiperplasia
reaktif yang jinak.3
RINGKASAN
Limfadenopati merupakan pembesaran
kelenjar getah bening dengan ukuran
lebih besar dari 1 cm. Limfadenopati
dapat disebabkan oleh keganasan, infeksi,
penyakit autoimun, kelainan-kelainan yang
jarang didapatkan dan iatrogenik (obat).
Anamnesis dan pemeriksaan fisik penting
untuk mengevaluasi usia penderita, lokasi,
karakteristik, dan lamanya limfadenopati,
serta gejala lain yang menyertai untuk
mengarahkan pada penyebab limfadenopati.
Kunci kecurigaan keganasan adalah usia tua,
karakteristik kelenjar yang keras, terfiksasi,
berlangsung lebih dari 2 minggu dan berlokasi
di supraklavikula. Biopsi eksisi merupakan
prosedur diagnostik terpilih bila dicurigai
keganasan.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Fletcher RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults [Internet]. 2010 Sep [cited 2011 Jan 27]. Available from: www.uptodate.com.
2.
3.
Bazemore AW. Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician. 2002;66:2103-10.
4.
Sundel R. Epidemiology and etiology of Kawasaki disease [Internet]. 2010 Sep [cited 2011 Feb 12]. Available from: www.uptodate.com.
5.
Sundel R. Clinical manifestations and diagnosis of Kawasaki disease [Internet]. 2010 Sep [cited 2011 Feb 12]. Available from: www.uptodate.com.
6.
Richards MJ. Kikuchis disease [Internet]. 2010 Sep [cited 2011 Jan 27]. Available from: www.uptodate.com.
7.
Ranka SR, Rajput A, Kantharia CV. Kimuras disease. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;56:43-5.
8.
Larocche C. Kimuras disease. Orphanet Encyclopedia [Internet]. 2005 [cited 2011 Jan 27]. Available from: http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-kimura.pdf.
9.
Spelman D. Tuberculous lymphadenitis. 2010 Sep [cited 2011 Jan 27]. Available from: www.uptodate.com.
10. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R. Neck dissetion clasification update. Revision proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:751-8.
732