PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I.

Identitas Pasien
Nama

: I Komang Doni Ariadi

Umur

: 12 Tahun 11 Bulan 23 Hari

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Alamat

: Br. Kelodan, Abiansemal, Badung

Suku

: Bali

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Pendidikan

II.

: SMP

Tanggal Kunjungan RS

: 18 Mei 2016

Tanggal Kunjungan Rumah

: 20 Mei 2016

Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri tenggorokan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki umur 12 tahun datang ke Poliklinik THT RSUD Badung
diantar oleh ibunya dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri pada
tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasa seperti ada yang
mengganjal di tenggorokan yang semakin lama berubah menjadi nyeri. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dan berlangsung terus-menerus yang terutama
dirasakan ketika pasien menelan atau saat makan dan minum. Orang tua
pasien mengatakan semenjak pasien mengalami keluhan tersebut nafsu makan
pasien menjadi berkurang. Keluhan lain yang dirasakan adalah demam,
demam dialami pasien sejak 5 hari yang lalu. Pada awalnya demam dikatakan
sumer-sumer dan semakin lama semakin meningkat namun tidak diukur.
Demam membaik saat diberikan obat penurun panas hingga saat pemeriksaan,
pasien sudah tidak demam. Orang tua pasien juga mengeluhkan adanya
1

keluhan mendengkur ketika pasien tidur dan nafas yang bau. Keluhan nyeri
pada telinga, rasa penuh, suara mendenging disangkal. Pasien juga
menyangkal adanya rasa cairan yang mengalir pada tenggorokan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Dalam setahun pasien mengalami keluhan seperti ini bisa sampai empat kali.
Terakhir kali pasien mengalami keluhan seperti ini sekitar dua bulan yang lalu.
Setelah dibawa ke dokter dan diberikan beberapa macam obat, keluhan pasien
membaik. Pasien juga memiliki riwayat keluhan batuk dan pilek berulang.
Pasien mengatakan memiliki amandel sejak 3 tahun yang lalu dan sering
mengalami kekambuhan. Orang tua pasien menyangkal ada riwayat asma,
hipertensi dan diabetes pada pasien.
Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat, makanan maupun bahan
tertentu.
Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan hanya minum paracetamol selama 3 hari namun
keluhan dirasakan tidak membaik sehingga pasien memeriksakan diri ke
RSUD Badung.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Kakak laki-laki pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama dan
sudah dilakukan tonsilektomi sekitar 5 tahun yang lalu.
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Pasien merupakan siswa SMP kelas 1. Pasien mengatakan sangat suka dan
sering makan snack/makanan ringan kemasan, sosis, bakso, permen dan
makanan berpengawet lainnya saat di sekolah. Pasien juga sangat suka
membeli es dan minum minuman yang dingin. Setelah pulang sekolah, pasien
bermain ke tanah lapang bersama teman-temannya. Setelah lelah bermain,
pasien sering berbelanja makanan ringan kemasan, gorengan, dan es di
warung dekat rumah. Riwayat konsumsi alkohol dan merokok disangkal
pasien.
III.

Pemeriksaan Fisik

Status Present :
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Temperature

: 37,2 C

BB/TB

: 75kg/ 155 cm

Status General
Kepala

: Normocephali

Mata

: Anemis -/- , ikterus -/-

THT

: Sesuai status lokalis

Leher

: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kelenjar parotis

-/-, pembesaran tiroid -/-

Thorax

: Cor : S1/S2 Tunggal, Murmur (-)

Pulmo : Ves +/+, Wh -/-, Rh -/-

Abdomen

: BU (+) normal , Distensi (-)

Ekstremitas

: Edema (-), Hangat (+)

Status Lokalis THT

Telinga

Kanan

Kiri

Daun telinga

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri Tekan Tragus

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri Tarik Aurikuler

Tidak ada

Tidak ada

MAE

Lapang

Lapang

Discharge

Tidak Ada

Tidak ada

Membran Timpani

Intak

Intak

Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Mastoid

Normal

Normal

Tes Pendengaran:

Tes Berbisik

: Tidak dievaluasi

Tes Weber
Tes Rinne
Tes Schwabach
Tes Alat Keseimbangan

: Tidak dievaluasi
: Tidak dievaluasi
: Tidak dievaluasi
: Tidak dievaluasi

Hidung

Kanan

Kiri

Hidung Luar

Normal

Normal

Kavum Nasi

Normal

Normal

Septum

Tidak ada deviasi

Tidak ada deviasi

Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Mukosa

Normal

Normal

Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Konka

Normal

Normal

Sinus

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Koana

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Tenggorok
Dispneu

Tidak ada

Sianosis

Tidak ada

Mukosa

Hiperemis (+)

Dinding belakang faring

Postnasal drip (-), granulasi (-)

Stridor

Tidak ada

Suara

Normal

Tonsil

T3/T3 hiperemis, kripta melebar +/+, detritus (+)

IV.

Diagnosis Kerja
Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut

V.

Data Keluarga
Keluarga pasien berjumlah 5 orang, yang dapat dilihat dalam tabel berikut:

No

Nama

Jenis
Kelamin

Umur

Status

Pekerjaan

1.

I Putu Riasa Sanjaya

45 thn

Ayah Kandung

Swasta

2.

Ni

Wayan

Budi

42 thn

Ibu Kandung

Artini
3.

Ibu Rumah
Tangga

Gede

Aditya

18 thn

Kakak Pasien

Pelajar

Ni Made Sri Wandari

15 thn

Kakak Pasien

Pelajar

12 thn

Pasien

Pelajar

Nugraha

Komang

Doni

Ariadi

VI.

Status Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Saat ini pasien duduk di
kelas 1 SMP. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak pasien. Ayah
pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah agen travel dan ibunya sebagai ibu
rumah tangga. Keadaan ekonomi keluarga pasien tergolong menengah.
Selama ini, pendapatan keluarga dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari keluarga. Hubungan antar anggota keluarga dan tetangga
sekitarnya dikatakan baik.

VII.

Lingkungan Fisik
Tempat

tinggal

pasien

terletak

di

Br.Kelodan,

Ds.Punggul,

Kec.Abiansemal, Badung. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakaknya.

Rumah pasien berupa bangunan permanen sederhana bercat putih dengan luas
sekitar 2 are dengan tiga buah kamar tidur, satu kamar mandi, satu dapur, dan
satu ruang keluarga sekaligus ruang tamu. Rumah pasien dapat dikatakan
cukup bersih, meskipun terdapat beberapa barang yang bertumpuk-tumpuk
terkesan penuh. Ventilasi serta penerangan di dalam ruangan rumah sekilas
terlihat cukup namun kurang di beberapa kamar tidur termasuk kamar tidur
pasien karena terasa pengap.
Pasien saat ini tidur bersama kakak laki-lakinya dalam satu kamar. Ukuran
kamar sekitar 3x4m dan cukup penuh oleh beberapa barang. Saat kunjungan,

lantai dalam keadaan bersih, begitu juga tempat tidur dalam keadaan rapi.
Terlihat beberapa barang bertumpuk di sudut kamar dan pakaian yang
tergantung di tembok.
Kamar mandi pasien berada di bagian luar rumah, bersebelahan dengan
gudang yang berisi barang-barang yang sudah tidak dapat digunakan seperti
kursi dan lemari bekas. Kondisi kamar mandi pasien terlihat gelap, lembab,
dan banyak lumut karena keluarga pasien jarang membersihkan kamar mandi.
Dapur terlihat penuh karena banyaknya barang di dapur tersebut. Halaman
rumah pasien berupa tanah yang ditumbuhi beberapa jenis pohon dan pot-pot
tanaman serta terdapat merajan tempat pasien dan keluarga sembahyang.

VIII. Denah Rumah

Denah rumah pasien:

Keterangan:
1. Merajan
2. Kamar 1
3. Kamar 2
4. Ruang tamu dan ruang keluarga
5. Kamar 3
6. Dapur
7. Garasi
8. Teras
9. Kamar mandi
10. Gudang
IX.

Resume
Pasien laki-laki berusia 12 tahun datang ke poliklinik THT-KL RSUD
Badung diantar oleh Ibu pasien pada tanggal 18 Mei 2016 dengan keluhan
nyeri tenggorokan sejak 7 hari yang lalu yang disertai dengan demam yang
muncul sejak 5 hari yang lalu. Keluhan batuk, pilek, nyeri pada telinga, rasa
penuh, suara mendenging disangkal. Nafsu makan pasien juga dikatakan
menurun sejak sakit. Selain itu, ibu pasien mengatakan pasien sering kali
mendengkur saat tidur serta memiliki nafas yang bau. Pada pemeriksaan fisik,
status present dan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan
status lokalis THT, hidung dan telinga dalam batas normal. Pada pemeriksaan
tenggorok didapatkan tonsil dengan ukuran T3/T3 ditemukan hiperemi,

permukaan tidak rata disertai pelebaran kripte dan terdapat detritus. Terdapat
nyeri menelan tanpa ditemukannya post nasal drip dan granular hypertrophy
pada dinding faring.
X.

Saran
1. Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita. Penjelasan yang
diberikan adalah tentang tonsillitis kronik secara umum mengenai
penyebab, gejala klinis, pengobatan serta indikasi tonsilektomi.
2. Mengedukasi untuk menghindari faktor pencetus seperti mengurangi
konsumsi makanan berminyak, berpenyedap, berpengawet, pedas, serta
minuman dingin karena dapat mengiritasi dan memperberat radang serta
kembali mengonsumsi makanan sehat terutama buah dan sayuran.
3. Pentingnya menjaga kebersihan diri terutama kebersihan rongga mulut
kepada pasien.
4. Menyarankan kepada orang tua pasien untuk memonitor pasien agar
teratur mengonsumsi obat yang diberikan serta kontrol ke poli THT-KL
RSUD Badung sesuai dengan waktu yang ditentukan, setelah obat habis,
atau jika masih bergejala/memberat.
5. Menyarankan kepada orang tua pasien untuk lebih memperhatikan
kebersihan lingkungan dan ventilasi ruangan supaya sirkulasi udara
dalam ruangan menjadi baik.