KLINIK PERMATA BUNDA

Perumahan Griya Permata Asri Blok D8 No. 9-10

Kelurahan Dalung Kec. Cipocok Jaya
KOTA SERANG - PROVINSI BANTEN
Tlp. (0254) 228894 Hp. 081911123994

Serang. 11 November 2016

No

Kepada :
Yth . Kepala Puskesmas Serang Kota
C q. Dinas kesehatan Kota Serang
di
Tempat

: 1 / 10 / KPB / VIII / 2016

Lampiran : Perihal : Permohonan vaksin

Disampaikan dengan hormat permohonan vaksin untuk keperluan rutinitas pelaksanaan

kegiatan Imunisasi di Klinik Permata Bunda sebagai berikut :
No

Nama Barang
Vaksin : BCG, DPT PENTABIO, POLIO,
CAMPAK, TT, HB.

Volume

Satuan

5 flac

Flacon

Demikian permohonan ini dibuat untuk menjadi bahan pertimbangan, atas perhatian dan
perkenannya diucapkan terima kasih.
Pemohon

Rohmawati S. Ter. Keb