RS UKRIDA

Jl, Arjuna Utara No.6.Jakarta 12345

Telp/Fax 021-23456789
Jakarta, 09 Desember 2014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 34/ TU. RS UKRIDA/VII/2014
Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Kevin Jodjana, dokter pada Rumah Sakit
UKRIDA, atas permintaan dari kepolisian Sektor Jakarta Barat dengan suratnya
bernomor 40/VER/VII/2014/Sek. Jakbar, tertanggal 07 Desember 2014, maka dengan
ini menerangkan bahwa pada tanggal tujuh Desember tahun dua ribu empat belas,
pukul empat belas lewat lima menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Unit
Gawat Darurat, Rumah Sakit UKRIDA, telah melakukan pemeriksaan korban dengan
nomor registrasi 14240323 yang menurut surat tersebut adalah----------------Nama
Umur
Jenis Kelamin
Warga Negara
Pekerjaan
Alamat

: Denny Sucipto------------------------------------------------: 12 tahun--------------------------------------------------------: Laki-laki--------------------------------------------------------: Indonesia-------------------------------------------------------: Pelajar----------------------------------------------------------: Jalan Tanjung Duren Barat 4 No. 14,Jakarta Barat--------

HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam kesadaran penuh, dengan keadaan umum tampak sakit
ringan------------------------------------------------------------------------------------2. Ibu korban mengaku bahwa 3 Jam sebelum korban masuk rumah sakit. Korban
dipukul pada wajah dengan tangan kosong hingga bibirnya mengeluarkan
darah.
Pelaku
adalah
murid
senior
di
SMP
X------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan :----------------------------------------------------------------------a. Tanda Vital : tekanan darah seratus duapuluh per tujuh puluh
millimeter air raksa, frekuensi nadi delapanpuluh lima kali per menit,
frekuensi nafas duapuluh kali per menit, suhu tigapuluh enam koma
lima derajat celcius.------------------------------------------------------------b. Pada dahi kiri, 2 cm dari Garis Pertengahan Depan (GPD), 3 cm di atas
alis, terdapat memar berwarna merah berukuran 3 cm kali 1,5
cm.----------------------------c. Pada bibir bawah kiri sisi dalam, 2,5 cm dari Garis Pertengahan Depan
(GPD), terdapat luka terbuka tepi tidak rata berukuran 6 mm kali 7
mm.------------------------d. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang---------------------e. Terhadap luka korban tidak diperlukan suatu penjahitan-----------------f. Korban diberikan obat anti nyeri dan antibiotik dan
dipulangkan.------------------------------------------------------------

Lanjutan Ver No : No. 34/ TU. RS UKRIDA/VII/2014

Halaman ke 2 dari 2 halaman
KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------Pada korban laki-laki berusia dua belas tahun ini, terdapat memar berwarna merah
pada dahi kiri diatas alis dan terdapat luka pada bibir bawah kiri dalam akibat
kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melalukan
proses belajar--------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana-------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa,

dr. Kevin Jodjana