Struktur Organisasi Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung

Jawab
Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas
1.
2.

Menyusun
dan
merencanakan
pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
Memimpin, mengkoordinir, dan
mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP

Wewenang
1.
2.

Memerintahkan dan menugaskan staf

dalam melaksanakan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Meminta
laporan
pelaksanaan

3.

4.

5.

6.
7.
8.
9.

secara efektif, efisien dan bermutu

Mengumpulkan data indikator baik
dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun
dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan
unit kerja terkait
Menganalisa data indikator mutu
pelayanan baik indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu manajerial RS serta
indikator keselamatan pasien
Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima)
area prioritas yang sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus utama pada
penggunaan PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci
Melaksanakan analisis terhadap data
yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
Melakukan validasi data PMKP
secara internal dan dilakukan secara periodik
Menyebarkan informasi tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat staf
Meningkatkan pengetahuan anggota
dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam program PMKP

3.

4.

5.

program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dari unit kerja terkait
Melakukan koordinasi dengan unitunit kerja di lingkungan RS Royal Prima
terkait pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Royal Prima Medan

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas
1.

Wewenang

Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite

1.

PMKP
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Menyiapkan
ruang
rapat
dan
perlengkapan yang diperlukan
Membantu meminta laporan indikator
kepada unit kerja terkait
Menganalisis data PMKP bersama ketua
dan anggota Komite PMKP
Mendokumentasikan hasil pencapaian
indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
Menjadi notulen di setiap kegiatan
pertemuan Komite PMKP
Mengorganisir kebutuhan logistik Komite
PMKP
Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal Komite PMKP
Mengerjakan tugas tugas administratif
dan kesekretariatan lainnya

2.

3.

4.

Meminta laporan pelaksanaan

program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
Melakukan koordinasi dengan
unit-unit kerja di lingkungan RS Royal
Prima terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Royal Prima
Melakukan komunikasi internal
dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RS Royal Prima dan pihak
luar melalui surat tertulis, email, dan
telepon

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas
1.

Melaksanakan
kegiatan
peningkatan mutu di RS Royal Prima

Wewenang
program

1.

Meminta laporan pelaksanaan

pemantauan program indikator mutu

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Menyusun panduan indikator mutu

Membuat metode pemantauan indikator
mutu klinis dan manajerial
Menyusun
formulir
pemantauan
indikator mutu
Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu
Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu
Melakukan
perbandingan
hasil
pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain
yang sejenis
Melaksanakan
komunikasi
secara
internal dan eksternal tentang pencapaian mutu
dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit
kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
Menyusun panduan pelaksanaan validasi
data internal khusus indikator mutu
Membuat alat ukur validasi khusus
indikator mutu
Menyelenggarakan kegiatan validasi
hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
Melaksanakan analisis komparatif hasil
validasi internal dengan data unit terkait
Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator mutu
Berkoordinasi dengan Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator mutu yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh
Direktur

2.

3.

penjaminan mutu dan pelaksanaan

clinical pathways dari unit kerja terkait
Melakukan koordinasi dengan
unit-unit kerja di lingkungan RS Royal
Prima terkait pelaksanaan pemantauan
indikator mutu serta pelaksanaan clinical
pathway dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan RS
Royal Prima

Manajemen Risiko
Uraian Tugas
1.
2.
3.
4.
5.

Melakukan monitoring perencanaan

risk manajemen
Melakukan monitoring pelaksanaan
program
Melakukan pendidikan / edukasi
staf tentang manajemen risiko rumah sakit
Monitoring
insiden/kecelakaan
karena fasilitas
Melakukan evaluasi dan revisi
program secara berkala

Wewenang
1.

Mengelola tim manajemen risiko

RS

2.
3.

Melakukan
pengawasan
dan
melaksanakan manajemen risiko di seluruh
unit kerja rumah sakit
Memberi
masukan
dan
rekomendasi kepada Direktur rumah sakit
dengan tugas kegiatan manajemen risiko

6.
7.

Memberikan
laporan
tahunan
kepada pemilik RS tentang pencapaian
program
Melakukan pengorganisasian dan
pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menyusun indikator mutu unit kerja

Menyusun
format
pengumpulan
indikator mutu unit kerja
Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu unit kerja
Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja
Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja
Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit
terkait
Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program PMKP

Wewenang
1.
2.
3.

Meminta laporan pelaksanaan

pemantauan indikator mutu unit kerja
Melakukan koordinasi dengan
unit unit kerja di lingkungan RS. Royal
Prima Medan
Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu unit kerja
di lingkungan RS. Royal Prima Medan

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Menyusun indikator mutu area klinis dan

manajerial
Menyusun
format
pengumpulan
indikator mutu area klinis dan manajerial
Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu area klinis dan manajerial
Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial
Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu area klinis dan
manajerial
Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial
Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program PMKP

Wewenang
1.
2.
3.

Meminta laporan pelaksanaan

pemantauan indikator mutu area klinis
dan manajerial
Melakukan koordinasi dengan
unit unit kerja di lingkungan RS. Royal
Prima Medan
Meminta data dan informasi
yang
berhubungan
dengan
mutu
manajerial di lingkungan RS. Royal
Prima Medan

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas
1.

Memberi masukan pada Direktur

penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS
sesuai dengan standar akreditasi

Wewenang
1.
2.

Mengusulkan
konsep
atau
perubahan kebijakan keselamatan pasien
Meminta laporan pelaksanaan

2.

Menyusun program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien
3.
Membuat laporan tahunan / laporan
pelaksanaan program
4.
Melaksanakan monitoring dan evaluasi
program melalui pertemuan berkala
5.
Menyusun indikator keselamatan pasien
RS
6.
Menganalisa hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien
7.
Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien
8.
Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien
9.
Mendesimenasikan bahan rekomendasi
hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10.
Mengkoordinasikan pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
11.
Melaksanakan koordinasi antar unit bila
terjadi KTD dan KNC
12.
Melakukan koordinasi tentang program
Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

3.

4.

pemantauan indikator mutu keselamatan

pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja
terkait
Melakukan koordinasi dengan
unit-unit kerja di lingkungan RS Royal
Prima terkait pelaksanaan pemantauan
indikator keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien
Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Royal Prima

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas
1.

2.
3.

Wewenang

Mengumpulkan,
mencatat
dan
melaporkan data insiden keselamatan pasien
rumah sakit kepada Ketua Sub Keselamatan
Pasien RS
Membantu melengkapi data yang
diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam
menganalisis inisden keselamatan pasien
Memantau pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien disetiap
unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien

1.
2.

3.

Meminta arahan dari ketua untuk

melaksanakan tugas
Melakukan koordinasi dengan
unit unit kerja di lingkungan RS. Royal
Prima Medan terkait insiden keselamatan
pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel)
Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan insiden keselamatan
pasien dari unit unit kerja di RS Royal
Prima Medan

Bidang Investigasi
Uraian Tugas
1.
2.
3.

Melakukan investigasi terhadap

insiden keselamatan pasien
Melakukan analisis untuk mencari
akar masalah dari insiden keselamatan
pasien
Mengusulkan tindak lanjut dari
hasil analisis insiden keselamatan pasien

Wewenang
1.
2.

Meminta arahan dari ketua untuk

melaksanakan tugas
Melakukan koordinasi dengan
unit unit kerja di lingkungan RS. Royal
Prima Medan terkait pelaksanaan
investigasi terhadap insiden keselamatan
pasien dan hal hal lainnya yang

Tanggung Jawa
1.
2.
3.

4.

Melaporkan hasil investigasi dan

analisis kepada Ketua Komite PMKP

berhubungan dengan keselamatan pasien

rumah sakit
Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan pelaksanaan
investigasi terhadap insiden keselamatan
pasien rumah sakit dari unit unit kerja
di lingkungan RS. Royal Prima Medan

3.

4.

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas
1.
2.
3.
4.

Wewenang

Menelaah
kejadian
insiden
keselamatan pasien
Melakukan analisis untuk mencari
akar masalah dari Insiden Keselamatan Pasien
Mengusulkan tindak lanjut dari hasil
analisis
serta
melakukan
evaluasi
pelaksanaannya
Melaporkan hasil analisis kepada
Ketua Komite PMKP

1.

Meminta arahan dari ketua untuk

melaksanakan tugas
Meminta laporan dan data data
yang terkait dalam pelaksanaan analisis
terhadap insiden keselamatan pasien dari
unit kerja
Melakukan koordinasi dengan unit
unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima
Medan terkait pelaksanaan analisis insiden
keselamatan pasien dan hal hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit
Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan pelaksanaan analisis
terhadap insiden keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal Prima Medan

2.

3.

4.

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas
1.
2.

Menyiapkan materi pendidikan

berkelanjutan keselamatan pasien bagi
karyawan RS Royal Prima
Menyiapkan undangan, absensi,
serta proposal kegiatan pendidikan
keselamatan pasien bagi karyawan RS
Royal Prima

Wewenang
1.
2.

3.
4.

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

Meminta arahan dari ketua untuk

melaksanakan pendidikan keselamatan
pasien di RS Royal Prima
Melakukan koordinasi dengan
unit unit kerja di lingkungan RS. Royal
Prima Medan terkait pelaksanaan Diklat
Keselamatan Pasien
Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan pelaksanaan
Diklat Keselamatan Pasien
Mengatur jadwal Diklat KPRS

Tanggung Jawab
1.
2.
3.
4.

N
o

Indikator

Judul Indikator

Asesmen pasien

Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24

Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (d

Pelayanan Radiologi

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Prosedur Bedah

Kelengkapan Informed Consent

Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya

Pasien dengan acute myocard infarction (A

jam
pasien
masuk
di
Aspirin received within 24 hours of arri
having an acute myocardial infaction (AMI)

Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Kesalahan penulisan resep di rawat jalan
Cedera (KNC)

Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Kelengkapan pengkajian pre anestesi un

dengan anestesi umum

Penggunaan Darah dan Produk Darah

Reaksi transfusi darah yang dilaporkan

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik

Kelengkapan pengisian formulir edukasi pa

pelayanan
Kejadian Infeksi Saluran Kemih
Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
Kejadian Phlebitis

10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2. Indikator Area Manajerial

N
o

Indikator

Judul Indikator

Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
kebutuhan pasien

Pelaporan aktivitas
perundang-undangan

Manajemen Risiko

Kejadian tertusuk jarum suntik

Manajemen penggunaan sumber daya

Utilisasi ruang VIP

Harapan dan Kepuasan Pasien

Kepuasan pasien rawat inap

Harapan dan Kepuasan Staf

Kepuasan staf

Demografi pasien dan Diagnosis Klinis

Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat i

Manajemen Keuangan

Cost Recovery Rate

yang

diwajibkan

oleh

peraturan Ketepatan waktu pengiriman laporan kegia

Kesehatan Kota Medan

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat Edukasi Handhygiene

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan
staf

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

N
o

Indikator

Judul Indikator

Ketepatan identifikasi pasien

Kepatuhan perawat dalam mengidentif

pemberian produk darah

Peningkatan komunikasi yang efektif

Verbal order yang di tanda tangani dokter d

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

High alert yang masih ditemukan tanpa labe

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Kelengkapan pengisian format check list ke

Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan

Angka kepatuhan perawat dalam melakukan

Pengurangan Risiko Jatuh

Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasi

4. Indikator International Library

N
o

Indikator

Judul Indikator

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Aspirin received within 24 hours of arri

having
an
acute
myocar
Pasien dengan acute myocard infarction (A
jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)

Nursing Sensitive Care (NSC)

Patients that have hospital acquired (n

(category/stage II) on the day
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomi

Stroke (STK)

Ischemic or hemorrhagic stroke patie

rehabilitation
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendap

Childrens Asthma Care (CAC)

Pediatric asthma patients who received

hospitalitation
Pasien asma anak yang menerima kortikost
sakit

Pneumonia (PN)

Adult smoking cessation advice/counseling

cigarettes
and
who
are
hos
Konseling/nasehat penghentian merokok
kepada pasien pasien yang merokok dan y

Hasil Indikator Mutu

Indikator Area Klinis

N
o

Indikator

Standar

Capaia
Maret

Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat inap

100%

74,2%

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium

140 menit

97,3%

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

3 jam

72%

Kelengkapan informed consent

100%

86,2%

Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 100%
24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)

100%

Kesalahan penulisan resep di rawat jalan

2,62%

Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra operasi elektif 100%
dengan anestesi umum

65%

Reaksi transfusi darah yang dilaporkan

100%

Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah 100%

selesai pelayanan

0%

100%

48%

10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Infeksi Saluran Kemih

2. Infeksi Daerah Operasi

1,5%

0%

3. Infeksi Aliran Darah Primer

Penurunan pencapaian 0
perbulan

4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Penurunan pencapaian 0
perbulan

5. Kejadian Phlebitis

Penurunan pencapaian 8,5

perbulan

Lokasi Rumah Sakit

Medan
Jl Ayahanda No 68A
(061) 888 13182 - 888 13183
(061) 800 13181
Tebing Tinggi
Jl Simalungun No 7A
(0621) 328488
Jambi
Jl Raden Wijaya RT 35 Kebun Kopi
(0741) 41010

contact@royalprima.com

RS
ROYAL PRIMA