DEFINISI

Fissura ani merupakan robekan mucosa, atau luka epitel memanjang

sejajar sumbu anus. Fissura biasanya tunngal dan terletak di garis tengah
posterior. Kadang dapat terjadi infeksi di sebelah oral di kripta antara kolumna
rectum pada muara kelenjar rectum. Papilla di kolumna menunjukkan oedem yang
telah berkembang sampai hipertrofi papilla. Keadaan ini harus dibedakan dengan
polip rectum. Daerah di sebelah aboral fissure kulit juga mengalami radang kronik
dengan bendungan limpa dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik di kulit ini yang
disebut skin tag yang menjadi tanda pengenal fissure ani.
EPIDEMIOLOGI
Insidens terjadinya fissura ani merupakan 1 dalam 350 orang. Frekuensi
terjadinya fissure ani sama di antara laki-laki dan perempuan. Fissura ani lebih
cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dan usia pertengahan.
ETIOLOGI
Kebanyakan fissura ani terjadi karena regangan mucosa anus melebihi
kemampuannya. Sekali fissura terjadi, maka akan terbentuk suatu lingkaran setan.
Dengan adanya nyeri ketika defikasi maka penderita akan menjadi takut untuk
defikasi, hal ini akan menyebabkan feces menjadi keras dan feces yang keras akan
menambah aktifitas sphincter. Fissura ani dapat disebabkan oleh berbagai
penyebab, antaranya
-idiopatik
-iritasi akibat diare
-cedera partus
-penggunaan laksative
-iatrogenik
-inflammatory bowel diseases
-sexually transmitted diseases

ANATOMI KANALIS ANAL

Kanalis anal merupakan bagian akhir dari usus besar dan rektum, yang
berawal dari diafragma pelvis yang melewati otot levator ani dan berakhir pada
pinggiran anal. Kanalis ini mempunyai panjang sekitar 4 cm. Dinding otot dari
kanalis anal merupakan kelanjutan dari lapisan otot sirkuler rektum yang
kemudian menebal dan membentuk sfingter internal.
Secara anatomis kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke linea
dentata. Akan tetapi untuk alasan praktis, ahli bedah terkadang mendefinisikan
kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke cincin anorektal. Cincin
anorektal sendiri teraba saat pemeriksaan rektal sekitar 1-1,5 cm di atas linea
dentata.

Gambar 1. Anatomi Kanalis Anal

Pinggiran anal adalah pertemuan antara anoderm dan kulit perianal. Anoderm
merupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal perangkat
kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea, atau kelenjar keringat). Linea dentata atau
linea pectinata yang merupakan pertemuan mukokutaneus sebenarnya, terletak 1
1,5 di atas pinggiran anal. Terdapat zona transisional atau cloacogenik sebesar 6
12 mm di atas linea dentata, yang merupakan peralihan epitel skuamosa anoderm
menjadi kuboidal dan kemudian epitel kolumnar.

Kanalis anal dikelilingi oleh sebuah sfingter eksternal dan internal, yang
keduanya menjalankan mekanisme sfingter anal. Sfingter internal merupakan
kelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rektum. Juga merupakan otot
involunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat. Bidang intersfingterik
menggambarkan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rektum.
Sfingter eksternal merupakan otot volunter berlurik, yang terbagi menjadi
tiga putaran bentuk U (subkutaneus, superfisial, dan profunda) namun bekerja
sebagai satu kesatuan. Sfingter eksternal merupakan kelanjutan dari otot-otot
levator dari dasar pubis, khususnya otot puborectalis. Putaran paling atas
terbentuk oleh otot puborektalis, yang berasal dari pubis. Putaran di tengah
terbentuk oleh otot sfingter eksternal superfisial, yang berasal dari ujung coccyx
atau ligamentum anococcygeal. Putaran yang paling bawah tersusun oleh lapisan
subkutaneus dari otot sfingter eksternal. Otot puborektalis berasal dari pubis dan
menyatu pada

posterior

dari rektum. Normalnya

sfingter berkontraksi

menghasilkan penyudutan 80 dari sudut pertemuan anorektal.

Dari area setinggi cincin anorectal ke arah distal dan antara otot sfingter
internal dan eksternal, lapisan otot longitudinal rektum menyatu dengan serat dari
levator ani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk otot longitudinal
conjoined. Serat-serat otot ini, yang dapat memotong bagian bawah dari sfingter
eksternal untuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan
pinggiran anal, disebut sebagai corrugator cutis ani.
Kolumna Morgagni terdiri dari 814 lipatan mukosa longitudinal yang
terletak tepat di atas linea dentata dan membentuk kripta analis pada ujung
distalnya. Kelenjar-kelenjar rudimenter kecil membuka pada kripta-kripta ini.
Saluran dari kelenjar-kelenjar ini menembus sfingter internal dan badan dari
kelenjar ini terletak pada bagian intersfingterik.
PATOFISIOLOGI
Pada fissura ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal linea dentate.
Sekitar 90% dari fissura ani terjadi di garis tengah bagian posterior dimana
merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus. 10% terjadi
dibagian anterior dari garis tengah.

Keighley membagi fissura ani menjadi:

1. Fissura ani primer
- Akut
- Kronis
2. Fissura ani sekunder
Fissura ani primer tampak sebagai suatu superficial ulcer pada mukosa anal di
bawah linea dentata, apabila letaknya lebih ke proksimal hampir dapat dipastikan
merupakan fissura ani sekunder akibat penyakit lain. Fissura ani dikatakan akut
bila penyakit terjadi kurang dari 6 minggu, dan dikatakan kronis bila sudah lebih
dari 6 minggu.

Gambar 2. Fissura Ani

Apabila feces yang keras melewati anal canal akan terjadi perenggangan dan
merobek mucosa anal. Fissura ani biasanya terjadi pada bagian anterior dan
posterior, di duga daerah ini merupakan daerah lemah.. Ketika feses melewati anal
canal, massa akan disalurkan ke bagian anterior dan posterior oleh karena adanya
otot pada bagian lateral. Fissura akan meningkatkan kontraksi internal anal
sphincter dan meningkatkan tekanan istirahat pada anal canal. Peningkatan
tekanan menyebabkan iskemia pada area disekitar fissura. Adanya spasme yang
berulang pada anal canal dan adanya iskemia yang berlanjut akan menyebabkan
fissura menjadi kronis oleh karena ulkus yang tidak dapat sembuh.

Dasar fissura ani akut merupakan suatu lapisan tipis putih yang melapisi
jaringan ikat submucosa dan otot longitudinal, yang menyebar dari intersphinteric
groove kemudian melapisi otot sirkular sphincter interna. Pada fissura ani akut
ulkus tampak berbatas tegas,tidak terdapat indurasi,odema atau kavitasi.
Sedangkan dasar dari fissura ani kronis tampak serat otot sphincer interna.
Pada fissura ani kronis tampak tepi ulkus mengalami indurasi dan apabila proses
berlanjut ulkus akan bertambah luas dan bagian luar tampak odematous oleh
karena adanya obstruksi lymphatik, skin tag dan hypertropi papila anus dapat di
temukan dalam keadaan fissura ani kronis.
Infeksi dapat terjadi dan dapat menyebar ke atas menimbulkan abses
submukosa atau intersphincteric abses atau ke bawah menjadi perianal abses di
bawah skin tag. Adanya perianal abses yang persisten dapat menimbulkan fistula
superficial yang berjalan dari bagian bawah fissura dan keluar pada skin tag.

Gambar 2. Abses Perianal

Fissura ani sekunder disebabkan krena beberapa kelainan patologis seperti
Crohns disease, tuberkulosa anus, AIDS, atau setelah tindakan operasi pada
daerah anus. Fissura ani akibat komplikasi Crohns disease atau tuberkulosa
biasanya tidak terasa nyeri.

MANIFESTASI KLINIS
1. Anamnesis

Nyeri didaerah rektum, biasanya digambarkan seperti rasa terbakar, rasa

terpotong, atau seperti terasa robekan. Nyeri sejalan dengan kontraksi usus;

spasme anus perlu dicurigai terjadinya fissura ani.

Konstipasi akibat takut nyeri.
Feses keras
Buang air besar berdarah warna merah terang pada permukaan feses. Darah

biasanya tidak bercampur dengan feses.

Mucoid discharge

Pruritus

2. Pemerisaan Fisik
Pada inspeksi sering ditemukan skin tag, fissura, dan hipertropi papilla.
Pada sebagian besar penderita dapat dibuat diagnosis fissura ani hanya dengan
inspeksi saja. Pemeriksaan dilakukan dengan menarik kedua pantat secara
perlahan-lahan untuk melihat apakah ada skin tag, discharge, atau darah.
Pada colok dubur, jari dimasukkan menulusuri bagian lateral terlebih dulu
untuk mengurangi nyeri tekan. Pinggir fissura dapat teraba irregular dengan
nyeri tekan yang dirasa sangat menyakitkan. Fissura ani akut terlihat eritem
dan mudah berdarah. Pada fissura yang kronis, nyeri tidak begitu hebat
sehingga pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan. Fissura ani kronik ditandai
dengan tiga gejala klasik yaitu ulkus yang dalam, sentinel pile (dimana
terbentuk saat bagian dasar fissura mengalami edema dan hipertropi), Papilla
anal membesar.
Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama, yaitu anestesi topik
dan tekanan pada sisi kontralateral. Pemakaian protoskopi dewasa pd keadaan
akut biasanya tidak mungkin dilakukan oleh krn sgt nyeri. Biasanya dengan
memakai infant sigmoidoscopy Llyod-Davies dapat dilihat kelainan - kelainan
pada mukosa rektum & anal canal.

Trias Fissura Ani

Protoskopi

3. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis fissura ani tidak hanya didasarkan pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik semata. Pemeriksaan penunjang untuk menyokong diagnosis
dari fissura ani sangat diperlukan untuk mengetahui lebih pasti penyebab dan
ketepatan diagnosis.
Adapun pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien
fissura ani yaitu dengan melakukan pemeriksaan hitung jenis darah
dan kultur darah. Yang mana dari pemeriksaan itu dapat diperhatikan jumlah
sel darah putih.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding terdiri atas luka atau rekah anus lainnya, seperti
tuberkulosis, sifilis, AIDS, atau proktitis. Fisura anus kadang disertai hemoroid
intern. Bila ada keluhan nyeri pada penderita hemoroid biasanya ada fisura, sebab
hemoroid intern tidak menyebabkan nyeri.
PENATALAKSANAAN
Perawatan Medis
Terapi awal untuk fisura anus adalah secara alami , dan lebih dari 80 %
dari fisura ani akut menghilang tanpa perawatan lebih lanjut. Tujuan dari
pengobatan adalah untuk mengurangi sembelit dan mengantisipasi siklus tinja
yang keras dan nyeri. Tinja lebih lunak lebih mudah dan kurang menyakitkan
untuk bagi pasien .
Terapi medis primer terdiri dari pengobatan dengan pengental tinja, seperti
suplemen

serat

dan

pelunak

feses.

Pencahar

dapat

digunakan

untuk

mempertahankan gerakan usus secara teratur . Minyak mineral dapat ditambahkan

untuk memfasilitasi lewatnya kotoran tanpa banyak peregangan atau keausan dari
mukosa rectum, tetapi tidak dianjurkan untuk jangka waktu penggunaan yang
tidak dapat ditentukan. Mandian Sitz setelah buang air besar dan jika perlu
memberikan bantuan gejala yang signifikan karena mereka mengurangi spasm
sphincter internal. Tingkat pengulangan adalah 30-70 % jika diet serat tinggi

dihentikan setelah dibelah sembuh. Angka ini dapat dikurangi sampai 15-20 %
jika pasien mengkomsumsi diet serat tinggi .
Terapi medis lini kedua aplikasi intra-anal dengan nitrogliserin 0,4%
(NTG), juga disebut gliserol trinitrat yang disalep langsung ke sfingter internal.
Salep Nitrogliserin (Rectiv) disetujui FDA untuk penanggulan nyeri sedang
sampai berat yang berhubungan dengan anal fissures dan dapat digunakan jika
terapi konservatif gagal .
Beberapa dokter menggunakan salep NTG sebagai terapi awal dengan
kombinasi serat dan pelembut tinja. Dan ada yang menggunakan hanya ketika pen
fissura ani tidak dapat disembuhkan. Salep NTG mengistirahatkan sfingter
internal dan membantu meringankan rasa nyeri yang terkait dengan spasm
sfingter, juga diduga meningkatkan aliran darah mukosa dubur .
Sayangnya, banyak yang tidak mentolerir efek samping NTG dan sering
membatasi penggunaannya. Efek samping utama adalah sakit kepala dan pusing,
oleh itu, instruksi pasien untuk menggunakan NTG salep untuk pertama kalinya di
hadapan orang lain atau segera sebelum tidur .
Selain dari penggunaan salep NTG intra-anal, Salep Nifedipine juga telah
tersedia dan digunakan dalam uji klinis. Hal ini diyakini bahwa ianya mempunyai
keberhasilan yang sama dengan salep NTG tetapi dengan efek samping yang lebih
sedikit.
Terapi baru untuk fissura ani akut dan kronis adalah toksin botulinum
(Botox). Toksin ini disuntik langsung ke dalam sfingter anal internal. Efeknya
berlangsung selama sekitar tiga bulan, sampai ujung saraf regenerasi . Periode tiga
bulan

memungkinkan

gejala

akut

(dan

kadang-kadang

kronis)

untuk

menyembuhkan dan mengatasi gejala. BOTOX injeksi mengurangi gejala awal,

tetapi ada kekambuhan setelah 3 bulan, pasien dapat mengambil manfaat dari
sfingterotomi bedah.
Dalam review empat prospektif, acak , percobaan dikontrol , Shao dkk
menyimpulkan bahwa operasi, khususnya, sfingterotomi internal lateralis, lebih

efektif daripada BOTOX untuk penyembuhan anal fissures kronis. Dalam analisis
mereka dari studi, total 279 pasien , para peneliti menemukan bahwa peningkatan
manfaat mutlak adalah 23% untuk pasien bedah dibandingkan dengan pasien yang
diobati BOTOX. Terapi BOTOX dikaitkan dengan angka kesembuhan yang
perlahan dan tingkat kekambuhan lebih tinggi dari operasi. Namun , inkontinensia
anal lebih umum dengan sfingterotomi internal lateralis daripada BOTOX .
Terapi Bedah
Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi anal fissures akut yang menunjukkan
gejala setelah 3-4 minggu pengobatan medis dan melanjutkan untuk anal fissures
kronis.
Pra Operasi
Pemberian 2 fleet enema pada pagi hari operasi adalah persiapan usus
yang memadai untuk prosedur ini. Jika fissura ani terlalu menyakitkan, fleet
enemamungkin tidak diberikan. Tidak ada persiapan pra operasi lainnya yang
diperlukan, kecuali pasien memiliki komorbiditas yang signifikan yang
membutuhkan perhatian .
Intraoperatif
1.

Dilatasi Sphincter
Prosedur ini merupakan dilatasi atau stretching dubur yang dikendalikan di

bawah anestesi umum. Hal ini dilakukan karena salah satu faktor penyebab fisura
anus dianggap sebagai sfingter internal yang ketat dan peregangan membantu
untuk memperbaiki kelainan yang mendasari. Jumlah jari yang digunakan dan
jumlah waktu strain diterapkan bervariasi antara ahli bedah. Walaupun prosedur
ini dapat mengurangi gejala, namun, sekarang jarang dilakukan karena tingkat
komplikasi yang tinggi . Kontinensia didapati dari 12-27 % pasien kerna dilatasi
yang tidak terkendali dan robeknya sfingter internal dan eksternal .
2.

Sfingterotomi Internal Lateral

Merupakan prosedur bedah pilihan pada saat ini. Prosedur ini dapat
dilakukan dengan pasien di bawah anestesi umum atau spinal. Bahkan anestesi
lokal dapat digunakan pada pasien yang kooperatif , meskipun hal ini tidak selalu
disarankan. Tujuan dari sfingterotomi internal adalah sfingter internal yang
hipertrofi dipotong dan menyebabkan mengurangi ketegangan dan memungkinan
fissura ani untuk sembuh.
Ketika pertama kali dijelaskan , sfingterotomi dilakukan di garis tengah di
lokasi fissura, dengan atau tanpa fissurectomy. Namun, insisi sfingterotomi tidak
sembuh-sembuh.

Hal

ini

mempunyai

alasan

yang

sama

yang

tidak

menyembuhkan fissura. Sekarang sphingterotomi biasanya dilakukan di kuadran

lateral (kanan atau kiri, tergantung pada kenyamanan ahli bedah). Dalam
sfingterotomi internal lateral yang dilaksanakan, hanya sphincter internal dipotong
dan sphincter eksternal tidak dipotong dan tidak boleh terluka.
Sfingterotomi dapat dilakukan baik terbuka atau secara tertutup. Pada
sfingterotomi tertutup, pisau nomor 11 dimasukkan secara lateral ke dalam alur
intersfincterische. Kemudian diputar medial dan ditarik keluar untuk memotong
sphincter internal. Pencegahan iambil untuk tidak memotong mukosa dubur,
karena hal ini dapat mengakibatkan fistula. Setelah pisau dikeluarkan, selaput
lendir anus yang menutupu di atas sfingterotomi diraba , dan celah pada sfingter
internal bisa diraba. Sfingterotomi tersebut diperpanjang dengan jarak yang sama
fissura tersebut.
Pada sfingterotomi terbuka, 0,5-1 cm insisi dibuat pada bidang
intersfincterische. Sphincter internal kemudian dilingkarkan di sudut kanan dan
insisi dibesarkan. Sphincter internal kemudian dipotong di bawah visualisasi
langsung. Kedua ujungnya dibiarkan jatuh kembali setelah dipotong kembali .
Celah dapat diraba dalam sfingter internal melalui mukosa dubur, seperti dalam
teknik tertutup. Insisi dapat ditutup atau dibiarkan terbuka untuk menyembuhkan .

Dalam pengobatan fisura anus kronis, ahli bedah dapat memilih celah
dipotong, bersama dengan sfingterotomi lateral. Secara sederhana, ahli bedah
mungkin mengeksisi papila hipertrofi, dan skin tag dan biarkan untuk
menyembuhkan sendiri . Kadang-kadang , fissura ani yang kronis tidak dapat
disembuhkan, bahkan dengan sfingterotomi, oleh itu, flap dilakukan untuk
menutupi celah..

Tipe-tipe flap
Pasca operasi
Sfingterotomi bisa dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dan pasien
pulang pada hari yang sama. Biasanya, rasa sakit yang minimal pasca operasi
baik tertutup. Pengurangan nyeri segera dimulai. Satu-satunya pembatasan pasca
operasi dari anestesi, dan banyak pasien dapat kembali ke kegiatan normal
keesokan harinya .
Follow-up
Pelunak feses dan suplemen serat diberikan setelah operasi, dan
merekomendasikan suplemen serat tanpa batas untuk mencegah masalah di masa
depan. Kunjungan pasca operasi biasanya untuk mengevaluasi penyembuhan luka
yang memadai.
KOMPLIKASI
Komplikasi

operasi

untuk

fisura

anus

termasuk

infeksi,

pengembangan fistula , dan yang paling ditakuti adalah inkontinensia .

perdarahan,

Infeksi
Infeksi setelah sfingterotomi jarang dan terjadi sebagai abses kecil hanya 1-2 %
pasien. Pengobatan drainase abses, antibiotik diperlukan hanya jika selulitis yang
signifikan terjadi atau jika pasien imunosupresi .
Pendarahan
Beberapa ecchymosis mungkin terjadi di sekitar lokasi sfingterotomi , tapi
pendarahan pascaterapi sangat jarang .
Fistula
Kurang dari 1% pasien, fistula anal di lokasi sfingterotomi. Hal ini biasanya hasil
dari mukosa pada saat sfingterotomi. Fistula sering rendah dan dangkal dan harus
ditangani dengan fistulotomy .
Inkontinensia
Insiden dan definisi inkontinensia sangat bervariasi dari studi ke studi dari
berbagai prosedur . Dari pasien yang menjalani dilatasi sfingter, 12-27%
melaporkan masalah dengan kontinensia setelah prosedur. Hal ini mungkin karena
ada bagian yang tidak terkendali dari sfingter anal dan karena baik sfingter
internal dan eksternal yang dilatasi.
Inkontinensia jauh lebih rendah dengan sfingterotomi internal yang
dilaksanakan dengan baik dibandingkan dengan dilatasi sfingter , meskipun angka
ini tergantung pada definisi inkontinensia. Pada kebanyakan pasien, biasanya
sembuh tanpa komplikasi jangka panjang .
Rekurensi atau fissura yang tidak sembuh
Pengulangan atau tingkat tidak - penyembuhan setelah perawatan bedah
untuk anal fissures adalah 1-6 % . Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa
sampai 50 % dari pasien yang telah didiagnosis tidak menyembuhkan penyakit
yang mendasari , penyakit Crohn.

HASIL DAN PROGNOSIS

Hampir 1-6 % dari pasien memiliki kekambuhan fisura anus setelah
sfingterotomi. Risiko kekambuhan lebih besar setelah dilatasi sfingter. Jika
seorang pasien kambuh setelah sfingterotomi, mungkin terdapat kekambuhan
penyakit yang medasari atau sfingterotomi awal yang tidak benar atau tidak
lengkap dilakukan. Penatalaksanaan medis harus dicoba lagi, tetapi jika tidak ada
bantuan yang diperoleh, ahli bedah harus mengevaluasi apakah sfingterotomi
awalnya sudah cukup. Evaluasi palpasi dapat dilakukan dengan anestesi umum
atau dengan melakukan sebuah ultrasonogram anal endotermik. Jika sfingterotomi
tidak lengkap , dapat dilakukan pada sisi pertama , atau lagi di sisi lain. Jika
sfingterotomi pertama memadai, sfingterotomi kedua dapat dilakukan di sisi lain .

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon,
Rectum, and Anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8 th edition. Vol 2.
USA: McGraw-Hill. P 1057-70.
2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, Appendiks, kolon, dan
Anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta:EGC. Hal 64653.
3. Lawrente, Gerard. 2004. Anal Fissure. Lange, current surgical diagnosis &
treatment. 11th edition. Lange Medical Book. Page 766 768.
4. Poritz

LS,

Fissure

Anal.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/196297-overview#showall
5. Villalba H, Villalba S, Abbas MA, Anal Fissure: A Common Cause of Anal
Pain. The Permanente Journal / Fall 2007/ Vol. 11 No. 4. Available at
http://www.thepermanentejournal.org/files/Fall2007/anal_fissure.pdf
6. Nelson R, A Systematic Review of Medical Therapy for Anal Fissure. Dis
Colon Rectum 2004; 47: 422431 DOI: 10.1007/s10350-003-0079-5 The
American Society of Colon and Rectal Surgeons Published online: 4
March 2004
7. Fisura Anal. Available at http://www.gastro.hc.edu.uy/CLASES%200708/fisura%20anal%20.pdf