GATHERING

SURVIVAL SKILLS INDONESIA

2017
Chapter Jateng-DIY
FORMULIR PENDAFTARAN
GATHERING V SURVIVAL SKILLS INDONESIA
CHAPTER JATENG-DIY
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
NAMA
:
NAMA PANGGILAN
:
ALAMAT
:
...

NO. KTP
: ...
JENIS KELAMIN
:L/P
NO. TELEPON RUMAH
:
NO. HANDPHONE
:
ALAMAT E-MAIL
:
GOLONGAN DARAH
: A / AB / B / O
UKURAN KAOS
: S / M / L / XL
RIWAYAT SAKIT ATAU ALERGI YANG DIDERITA ATAU
PERNAH DIDERITA *
:

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT*

NAMA
: .
HUBUNGAN
: .
NO. TELEPON
: .
NO. HANDPHONE
: .
Menyatakan diri untuk mengikuti GATHERING V SURVIVAL SKILLS INDONESIA
CHAPTER JATENG-DIY yang diadakan pada tanggal 27-29 Januari 2017 dan bersedia
mengikuti semua tata tertib serta prosedur keselamatan selama pelatihan berlangsung.
Yang Menyatakan

(nama jelas)
Note :
Formulir harap di isi lengkap dan dikirim segera melalui e-mail dengan dilampiri Foto
KTP dan Scan Pas Foto 4x6cm.

Wajib diisi
Kesekretariatan: Jl Raya Wedomartanj no 116. Ngemplak, Sleman, Yogyakarta
Email: survivalskills.indonesia@gmail.com| Phone : Amelia (082136780000)

GATHERING
SURVIVAL SKILLS INDONESIA
2017
Chapter Jateng-DIY
TATA CARA PEMBAYARAN BIAYA GATHERING
Pembayaran
Peserta yang melunasi biaya Gathering sebelum 15 Januari 2017 mendapatkan potongan
biaya sebesar Rp 50.000 menjadi Rp 300.000. Untuk peserta yang melunasi setelah tanggal
tersebut membayar biaya sebesar Rp 350.000. Apabila uang pembayaran sudah dibayarkan
dan peserta cancel atau tidak jadi ikut, uang yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil
kembali.
Pembayaran di transfer ke :
Bank BRI No. Rekening 6769-01-000408-507 a/n Amelia Yoshepine Sentono
Konfirmasi Pembayaran melalui SMS / WA ke Contact person:
Fajriansyah : 0856-0096-1133
Helayudha
: 0856-4728-8131
Baskoro
: 0815-6807-115
(Konfirmasi harap dilakukan segera setelah melakukan pembayaran melalui transfer)
MEETING POINT
Lokasi Meeting Point di Terminal Condong Catur pukul 08.30. Berangkat dari meeting
point jam 09.00 WIB.
Di Meeting Point nanti saat pelaksanaan, peserta harus melaporkan diri dan menyerahkan
surat keterangan sehat dari dokter/Rumah Sakit.
PERLENGKAPAN WAJIB YANG HARUS DI BAWA :
1. PISAU SURVIVAL UTAMA
2. PISAU LIPAT / MULTITOOLS / COMPANION KNIFE
3. FLYSHEET
4. PONCHO/JAS HUJAN
5. PARACORD
6. PELUIT
7. FLINT (BATU API)
8. TEMPAT AIR MINUM KAPASITAS MINIMAL 1.5 L
9. ALAT MASAK MEMASAK LAPANGAN DAN LOGISTIK UNTUK DUA
KALI MAKAN
10. TOPI, BANDANA / SHEMAGH, SUN GLASSES DAN SARUNG TANGAN
11. SEPATU BOOT (MINIMAL TREKKING BOOT)
12. SENTER / HEADLAMP DENGAN BATTERY DAN LAMPU CADANGAN
13. SURVIVAL KIT (Jika ada)
14. INDIVIDUAL FIRST AID & MEDICAL KIT
15. PAKAIAN GANTI (3 KAOS LENGAN PANJANG + 1 BAJU & CELANA
LAPANGAN)
16. PAKAIAN LAPANGAN (1 BAJU & CELANA LAPANGAN + 1 KAOS
LENGAN PENDEK)
17. PAKAIAN DALAM CADANGAN
18. KAOS KAKI CADANGAN MINIMAL 2 PASANG
Kesekretariatan: Jl Raya Wedomartanj no 116. Ngemplak, Sleman, Yogyakarta
Email: survivalskills.indonesia@gmail.com| Phone : Amelia (082136780000)

GATHERING
SURVIVAL SKILLS INDONESIA
2017
Chapter Jateng-DIY
19. ALAT TULIS MENULIS
20. ALAT MANDI DAN SANITASI DIRI
21. MATRASS / ISOMAT
22. OBAT PRIBADI (Bagi yang menjalani pengobatan khusus dari dokter)
Panitia menyediakan persewaan tenda dan alat-alat camping yang akan dibawakan sampai
lokasi gathering. Mengenai harga dan ketersediaan tenda dan alat-alat camping harap
menghubungi panitia.

Yogyakarta, Januari 2017

Tertanda,

Michael Antony Ugiono

(Founder, Chairman & Chief Instructor of SSI)

M. Fajriansyah
Ketua Penyelenggara

Amelia Yoshepine S
Sekertaris

Setiap perubahan informasi akan diberitahukan pada peserta dengan segera

Formulir ini harap segera dilengkapi dan segera dikirim kembali bersama
kelengkapannya.

Kesekretariatan: Jl Raya Wedomartanj no 116. Ngemplak, Sleman, Yogyakarta

Email: survivalskills.indonesia@gmail.com| Phone : Amelia (082136780000)