BAB I

LAPORAN KASUS
Identitas pasien
No.rekam medis

:-

Nama

: Ny.Sukarmi

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 65 tahun

Agama

:Islam

Satatus pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Ds.Kedung Guwo Rt.02/01 Sukomoro Magetan

Tanggal masuk RS

: 02 Juli 2015

Tanggal pemeriksaan

: 03 Juli 2015

Ruang perawatan

: Wijaya Kusuma C1

Anamnesis
Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 3 Juli 2015
Keluhan utama
Anggota gerak kanan berat
Keluhan tambahan

Kesemutan badan sebelah kanan

Bicara pelo

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IRD mengeluh anggota gerak kanan (tangan kanan dan
kaki kanan) terasa berat secara tiba-tiba setelah bangun tidur disertai dengan
bicara pelo/cadel. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu, terus-menerus dan

disertai baal/kesemutan tubuh sebelah kanan. Sejak keluhan dirasakan, pasien

belum berobat atau memeriksakan diri.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat hipertensi selama 3 tahun kontrol tidak rutin

Riwayat diabetes disangkal

Riwayat trauma disangkal

Riwayat perawatan dirumah sakit disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat sakit jantung pada
bapak pasien. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.
Riwayat pengobatan dan alergi

Alergi obat (-)

Asma (-)

Riwayat kebiasaan

Pola makan teratur 3x sehari

Kegemaran makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan

makanan bersantan

Kebiasaan olahraga (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 03 Juli 2015
Keadaan umum : BAIK
Vital sign
TD

: 140/90 mmhg

Nadi

: 80x/menit

Rr

: 20x/menit
2

Suhu

: 36.5oC

: Normocephal, distribusi rambut merata, tidak terdapat bekas

Kepala

luka/massa
Mata

: Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-, reflex

cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm.

Hidung

: Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, ada sekret.

Mulut

: Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kiri, uvula deviasi ke

kiri.

Telinga

: Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, membran
timpani intak, tidak hiperemis.

Leher

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar

getah bening (-), bruit -/-

Thoraks:
Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Cor

: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara napas vesikular, ronki(-), wheezing (-)

Abdomen

Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada

Palpasi : supel,hepar dan lien tidak membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU normal
Ekstremitas

: Akral dingin,tidak ada deformitas

STATUS NEUROLOGIS
GCS

: E4 V5 M6

Pupil
kanan

Kiri

Bentuk

Bulat

Bulat

Diameter

3 mm

3mm

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya tidak

langsung

Tanda rangsang meningeal

kanan

Kiri

Kaku kuduk

Brudzinky 1

Laseque

Kernig

Brudzinsky 2

Saraf kranial
Kanan

Kiri

Visus

Normal

Normal

Lapang pandang

Normal

Normal

Warna

Normal

Normal

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

M.rectus medius

Normal

Normal

M.rectus superior

Normal

Normal

N.I
N.II

N.III

M.rectus inferior

Normal

Normal

M.Obliqus inferior

Normal

Normal

M.levator palpebra

Normal

Normal

M.obliqus superior

Normal

Normal

N.IV

Normal

Normal

N.VI

Normal

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Normal

Normal

N.V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik
N.VII
Sensorik

Menurun pada wajah sebelah kanan

Motorik

Lidah deviasi ke kiri

N.VIII

Tidak dilakukan

Vestibularis

Tidak dilakukan

Cochlearis

Tidak dilakukan

Rhinne
Weber
Swabach
N.IX & N.X
Arcus faring

Tidak dilakukan

Gag refleks

Tidak dilakukan

Pengecapan 1/3

Tidak dilakukan

post.lidah
N.XI
M.sternocleidomastoideus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

M.trapezius

N.XII

Lidah deviasi ke kiri, dan tidak ada atrofi,

pelo/cadel

Motorik
Kanan

Kiri

Kekuatan
Ekstremitas atas

2222

5555

Ekstremitas bawah

2222

5555

Ekstermitas atas

Hipotonus

Normotonus

Ekstremitas bawah

Hipotonus

Normotonus

Ekstremitas atas

Normotrofi

Normotrofi

Ekstremitas bawah

Normotrofi

Normotrofi

Fisiologis

Menurun

Positif/Normal

Biceps

Menurun

Positif/Normal

Triceps

Menurun

Positif/Normal

Patella

Negatif

Positif/Normal

Achilles

Negatif

Positif/Normal

Patologis

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Tonus

Trofi

Refleks

Hoffmann-tromner
Babinski

Sensorik
Kanan

Kiri

Raba halus

Ekstremitas atas

Normoestesia

Normoestesia

Ekstremitas bawah

Hipoestesia

Normoestesia

Ekstremitas atas

Hipoestesia

Normoestesia

Ekstremitas bawah

Hipoestesia

Normoestesia

Ekstremitas atas

Hipoestesia

Normoestesia

Ekstremitas bawah

Hipoestesia

Normoestesia

Getar

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nyeri

Suhu

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif

(Tidak dilakukan)

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Otonom

Alvi

Normal

Uri

Normal

Hidrosis

Normal

Gait dan kordinasi

Kanan
Romberg

Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

Tidak dilakukan

Tes jari- hidung

Tidak dilakukan

Tes tumit- lutut

Tidak dilakukan

Kiri

Pemeriksaan penunjang

CT Scan Kepala

Hasil CT Scan : Intra Cerebral Infark

Resume
Pasien Perempuan usia 65 tahun datang dengan keluhan anggota
gerak dextra terasa berat yang timbul tiba-tiba sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit disertai pelo dan terasa kesemutan anggota gerak dekstra. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak 3 tahun dan tidak rutin kontrol.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemiparesis dextra dengan
kekuatan motorik atas 2222/5555, motoric bawah 2222/5555. Refleks patologis
tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan sensorik didapatkan
hemihipoestesi dextra. Kelainan pada CN VII motorik dextra dan CN XII. Hasil
ct-scan 4 Juli 2015 didapatkan bacaan: Intra Cerebral Infark
Diagnosis kerja
Diagnosis klinik

: Hemiparesis dextra, hemihipoestesi dextra, paresis N VII

dan N XII

Diagnosis topis

: Invark Intraserebral Sinistra

Diagnosis etiologis

: CVA Infark

Tatalaksana
Non medikamentosa :
1. Tirah baring.
2. Diet lunak tinggi serat.
3. Fisioterapi.
Medikamentosa :
1. Infus PZ 500 cc/hari
2. Injeksi citicolin 2x500
3. Neurociti 500
4. Piracetam
5. Neurosanbe

10

Follow up harian
Tgl
3/07

Tangan dan

GCS 456

Klinis

Terapi

kaki kanan

Paresis N VII, N

neurologis

Citicolin

masih berat

XII dex

mulai

Infus PZ

Motorik

membaik

Neuciti

Td:150/80

2222 5555

Piracetam

mmHg

2222 5555

Neurosanbe

Nadi:

Hemihipoestesi

Saran : CT-scan

80x/menit

dex

Kepala

RR

20x/menit
Suhu : 36oc
4/07

Tangan dan

GCS 456

Klinis

Terapi

kaki masih

Paresis N VII, N

neurologis

Citicolin

berat, tapi

XII dex

membaik

Infus PZ

sudah lebih

Motorik

Neuciti

baik dari

2222 5555

Piracetam

sebelumnya

2222 5555

Neurosanbe

CT-scan: Infark
Td: 140/90

Hemihipoestesi

Nadi:

dex

intraserebral sinistra

80x.menit
RR:
20x/menit
Suhu: 36.6oC
6/07

Tangan dan

GCS 456

Klinis

kaki kanan

Paresis N XII

neurologis

Citicolin

masih terasa

Motorik

membaik

Infus PZ

Neuciti

berat, tetapi

4444 5555

Terapi

11

lebih baik dari

sebelumnya

4444 5555

Piracetam

Neurosanbe

CT-scan: Infark
Td: 130/80

intraserebral sinistra

12

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

STROKE ISKEMIK

Pendahuluan
Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah
suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (atau global), dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.
Etiologi
Stroke non Hemoragik dapat dosebabkan oleh :
1. Trombosis otak
2. Emboli otak
3. Pengurangan perfusi sistemik umum

13

Trombosis otak/Kelainan vaskuler

Sebagian kasus Stroke non Hemoragik disebabkan oleh trombosis
otak ( 75% 80%). Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi
karena proses okulasi pada satu pembuluh darah lokal atau lebih.
Trombosis otak umumnya terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami artherosklerosis yang mula-mula akan menyempitkan lumen
pembuluh darah (stenosis) dan kemudian dapat berkembang menjadi
sumbatan (oklusi) yang menyebabkan terjadinya infark
Faktor resiko yang memegang peranan terjadinya aterosklerosis
adalah :
1. Hipertensi
2. DM
3. Hiperlipidemi
4. Hiperurucemia
5. Merokok
6. Stress
7. Kurang gerak
8. hipotiroid
Emboli otak/Kelainan jantung
Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem
vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga
memblokade aliran darah.
Penyebab emboli otak pada umumnya berhubungan dengan
kelainan kardiovaskuler antara lain :
1. Fibrilasi atrial
2. Penyakit katub jantung
3. Infark miokard
4. Penyakit jantung rematik
5. Lepasnya plak aterosklerosis pembuluh darah besar intra /
ekstra kranial
14

Pengurangan perfusi sistemik umum

Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik. Hal ini
dapat disebabkan karena :
1. Kegagalan pompa jantung
2. Proses perdarahan yang masif
3. Hipovolemik
Patofisiologi stroke infark akut
Pada dasarnya Stroke Iskemik akut meliputi dua proses yang
saling terkait, yaitu :
1. Perubahan vaskuler, hematologik atau kardiologik yang menyebabkan
terjadinya kekurangan aliran darah ke bagian otak yang terserang.
2. Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemia hingga
terjadi nekrosis sel neuron, glia dan sel otak yang lain.

Manifestasi Klinis menurut Banford

Gejala klinis yang timbul pada Stroke Infark dapat diklasifikasikan
menurut Banford :
15

TACI ( Total Anterior Circulation Infarct)

Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan sensorik ( kolateral sisi

lesi)

Hemianopia ( kolateral sisi lesi)

Gangguan fungsi luhur, misalnya afasia, gangguan visuospasial,

hemineglect, agnosia, apraxia.
PACI ( Partial Anterior Circulation Infarct)
1. Defisit motorik / sensorik + hemianopia
2. Defisit motorik / sensorik + gejala fungsi luhur
3. Gejala fungsi luhur + hemianopia
4. Defisit motorik / sensorik murni
5. Gangguan fungsi luhur saja
LACI ( lacunar Cerebral Infarction)
1. Tidak ada defisit visual
2. Tidak ada gangguan fungsi luhur
3. Tidak ada gangguan fungsi batang otak
4. Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil

Pure motor stroke

Pure sensory stroke

Ataksik hemiparesis

POCI ( Posterior Circulation Infarct)

1. Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral, dan gangguan
motorik . sensorik kontralateral
2. Gangguan motorik / sensorik bilateral
3. Gangguan gerakan konjungat mata ( horisontal et vertical)

16

4. Disfungsi serebral
5. Isolated hemianopia atau buta kortikal
Diagnosis
Penegakan diagnosis stroke melalui :
1. Anamnesis, menggali riwayat keluhan dan sejarah kesehatan
pasien
2. Pemeriksaan klinis umu dan neurologis
3. Pemeriksaan lanjutan guna menegakkan diagnosis :
1. Arteriografi
2. CT scan
3. MRI
Tatalaksana
Penatalaksanaan atau manajemen stroke terdiri dari beberapa fase
yang saling berkaitan dan berurutan yaitu
1. Manajemen umum pada stroke fase akut

Menstabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC

Mencegah

infeksi

sekunder

terutama

pada

traktus

respiratorius dan traktus urinarius

Menjamin nutrisi, cairan, dan elektrolit yang stabil dan

optimal

Mencegah dekubitus, DVT dan stres ulcer

Menilai kemampuan menelan penderita untuk menentukan

apakah dapat diberikan makanan peroral atau dengan NGT

2. Terapi spesifik pada stroke akut

Terapi pada stroke iskemik

Terapi reperfusi : hemoreologi, antikoagulan, trombolitik,

antiplatelet

17

Obat-obatan

3. Rehabilitasi dan perawatan lanjutan

1. Koordinasi

rencana

terapi

multidisipliner

untuk

meningkatkan kemampuan fungsional penderita

2. Edukasi pada penderita dan keluarga
3. Penilaian peralatan / perlengkapan adaptasi yang tepat
untuk mobilisasi dan ADL
4. Konseling psikososial
5. Prevensi stroke ulang
6. Prevensi dan terapi komorbiditas
7. Reintegrasi vokasional dan komunitas
8. Evaluasi pilihan paling aman yang memungkinkan pasien
untuk kembali ke tingkat kemandirian dalam lingkungan
aman. Melalui :

evaluasi neuromuskuloskleletal

evaluasi medik umum

evaluasi fungsional

evaluasi psikososial

Prognosis
Prognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor:
1. Tingkat kesadaran: sadar 16 % meninggal, somnolen 39 %
meninggal, yang stupor 71 % meninggal, dan bila koma 100 %
meninggal.
2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka angka kematian
meningkat tajam.
3. Jenis kelamin: laki laki lebih banyak (16 %) yang meninggal
dari pada perempuan (39 %).
4. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek.
5. Lain lain: cepat dan tepatnya pertolongan

18

Kepustakaan
1. Hartwig, M. S., L. M. Wilson. 2007. Nyeri. Dalam: Price, S. A., L. M.
Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1063-1104.
2. Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S.
Cortran, dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2.
Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp:
903-948.
3. http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.full. 4 Juli 2015.

19