61

ANALISA DATA
Pre Operasi
Tanggal
24
Januari
2017

No.

Data Fokus
2 DS:

Ny. R mengatakan nyeri

sejak beberapa minggu
yag lalu pada lehernya
sebelah kanan
P: nyeri karena
benda pada leher
Q: nyeri seperti
cekot
R: pada leher
kanan
S:
skala
3
menggunakan
numerik
T:
terkadang
terkadang hilang

Etiologi

Problem

Benjolan pada leher

Nyeri Akut

Menekan pembuluh
darah dan saraf
perifer

adanya

cekot-

Merangsang
nociceptor ujung
saraf bebas serabut
tipe C

sebelah
(1-10)
skala
datang

Rangsang nyeri
hipotalamus dan
korteks serebri

Ny. R mengatakan merasa

tidak nyaman dengan
benjolan yang ada di
lehernya terutama saat
makan dan tidur

Pelepasan mediator
nyeri (prostaglandin
dan bradykinin)

Nyeri Akut

DO:
- Keadaan
umum:
Pasien
tampak lemah
- Sesekali
pasien
tampak
meringis menahan nyeri
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80 x
- S : 36,30C
- RR : 20 x/ menit

62

24
Januari
2017

DS:
- Pasien mengatakan khawatir
mengenai kondisinya saat
ini karena benjolan yang
dirasa semakin besar
- Pasien mengatakan khawatir
dan
takut
setelah
dijadwalkan
operasi
pengangkatan struma
- Pasien mengatakan takut jika
lehernya harus dibedah.
- Pasien mengalami ansietas
sedang dengan skor ansietas
25 (0-56) menggunakan
skala HARS
DO:
- Pasien tampak gelisah dan
bingung
TTV:
-

TD : 120/70 mmHg
N : 80 x
S : 36,30C
RR : 20 x/ menit

Faktor penyebab
Ansietas
(Defisiensi yodium,
gangguan hormonal,
kelainan metabolik,
zat kimia dan obatobatan)

Struma

Menekan pembuluh
darah dan saraf
perifer

Rencana tindakan
pembedahan
(Lobektomi)

Kurangnya paparan
informasi mengenai
struma

Ansietas

63

Intra operatif
N
DATA PENUNJANG
O
1.
DS: DO:
-Tampak perdarahan pada bagian
yang dilakukan insisi
-6 bendel kassa penuh darah
-Darah dalam tabung suction (+)
-Estimasi darah yang keluar 250 cc
-Nilai trombosit pre-op 274 109/L
-Nilai Hb pre-op 12,2 gr/dL
-Terdapat struma nodusa di bagian
dekstra dengan diameter kurang
lebih 7 cm
-Letak struma berdekatan dengan
pembuluh darah
2.
DS:DO:
- TD : 128/89 mmHg
- N : 88 x
- RR : 15x/ menit
- Sianosis
- Akral dingin
- Denyut nadi reguler dan lemah
- CRT <2 detik

Post Operasi
No.
Data
1
DS: DO :
- reflek menelan dan batuk klien
menurun
- Klien terpasang ETT
- Klien dalam kondisi General
Anastesi
-Klien tampak gelisah
2

DS: DO:
ETT
-

ETIOLOGI

MASALAH

Intra operatif

Risiko
perdarahan

Prosedur insisi
Subtotal lubectomy
darah keluar
banyak
Hb menurun
Risiko perdarahan
Penurunan curah
jantung

Penurunan tekanan
arteri

Penurunan aliran
darah sistemik

syok

Etiologi
Penggunaan
Anatesi

Klien terpasang
ETT

Banyak sekret

Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Penggunaan
Anatesi
Klien
terpasang

Penurunan
Klien dalam kondisi
kesadaran

Risiko syok

Problem
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas (00031)

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak (00201)

64

General anastesi
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x
S : 36,50C

RR : 20 x/ menit
SpO2: 99%
DS :
Pasien mengatakan nyeri
pada daerah bekas operasi
DO:
- TD : 130/80 mmHg
- N : 88 x
- S : 36,50C
-

Penurunan
sirkulasi jaringan
otak

RR : 20 x/ menit
Pasien tampak menahan sakit
Skala nyeri 4 (1-10)
berdasarkan skala numerik
DS: DO :
- Pasien dalam keadaan
pengaruh obat anastesi
- Pasien tampak gelisaah

5 DS:
DO:
- Pertahanan tubuh primer tidak
adekuat
- Terdapat luka terbuka karena
prosedur insisi (subtotal
lubectomy)
- Akral hangat
- Luka tertutup kain kasa dan
hipafix

Penatalaksanaan Nyeri Akut

lubektomi
(00132)

Prosedur invasif

Luka disekitar
leher

Nyeri akut

Efek nastesi

Penurunan
kesadaran

Pasien gelisah

Resiko jatuh
Intra operatif

Prosedur insisi

Subtotal
lubectomy

Jaringan terbuka

Port de
entry patogen

Risiko infeksi

Resiko jatuh
(00155)

Risiko infeksi
(00004)

65

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Operatif
No Diagnosa Keperawatan

Tgl perumusan

24 Januari 2017

Paraf dan
nama
Kelompok 6

24 Januari 2017

Kelompok 6

Intra Operatif
No Diagnosa Keperawatan

Tgl perumusan

24 Januari 2017

Paraf dan
nama
Kelompok 6

24 Januari 2017

Kelompok 6

Post Operatif
No Diagnosa Keperawatan

Tgl perumusan

24 Januari 2017

Paraf dan
nama
Kelompok 6

24 Januari 2017

Kelompok 6

24 Januari 2017

Kelompok 6

24 Januari 2017

Kelompok 6

24 Januari 2017

Kelompok 6

2
3
4
5

Nyeri akut berhubungan dengan proses

penyakit, pembesaran kelenjar tyroid,
penekanan pada pembuluh darah dan
saraf perifer.
Ansietas berhubungna dengan
kurangnya paparan informasi mengenai
struma dan penanganannya.

Risiko perdarahan berhubungan dengan

prosedur operasi (00206)
Risiko Syok berhubungan dengan
perdarahan saat operasi (00205)

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan belum
berfungsinya reflek menelan dan batuk
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak berhubungan dengan penggunaan
agens farmaseutikal (anastesi)
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik ( prosedur bedah)
Risiko infeksi berhubungan dengan
jaringan terbuka
Resiko jatuh berhubungan dengan
penurunan kesadaran dari efek anastesi

66

Perencanaan keperawatan (tujuan, kriteria hasil, intervensi, rasional)

Pre Operasi
No
.
1

Diagnosa Keperawatan
Nyeri

akut

Tujuan dan Kriteria Hasil

berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan

dengan
proses
penyakit, selama 1 x 30 menit, nyeri bekurang atau
hilang dengan kriteria hasil:
pembesaran kelenjar tyroid,
penekanan pada pembuluh -Pasien Melaporkan nyeri berkurang (skala
0-1)
darah dan saraf perifer.
-Dapat beristirahat
-Tanda-tanda vital dalam batas normal
(Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80100xmenit, RR 16-20x/menit, suhu
36,5-37,5)

Intervensi
1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2.Observasi
reaksi
non-verbal
ketidaknyamanan yang dialami pasien

dari

3.Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui sejauh mana nyeri yang dirasakan
pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
5. Ajak pasien mengobrol untuk mengalihkan rasa
nyeri pasien
6.Ajarkan teknik non-farmakologi untuk membantu
mengurangi rasa nyeri seperti teknik napas dalam,
genggam jari ataupun guided imagery

67

7. Kolaborasi pemberian analgetik Antrain dengan

tim medis
2

No
.
1.

Ansietas berhubungna dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat dan penyebab ansietas
2. Berikan informasi tentang perubahan biologis
kurangnya paparan informasi selama 1 x 30 menit, cemas yang dialami
dan fisiologis pasca pembedahan
pasien dapat teratasi dengan kriteria:
mengenai
struma
dan
3. Ajarkan teknik relaksasi seperti relaksasi napas
dalam
- Pasien tidak cemas lagi
penanganannya.
4. Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi
5. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaannya
- Pasien mengetahui mengenai prosedur dan 6. Dorong keluarga untuk membantu memberikan
proses pembedahan atau operasi
dukungan kepada pasien agar pasien tabah dan
pengangkatan struma
menerima keadaan pasien saat ini
7. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
kepada pasien
Intra operasi
Diagnosa Keperawatan
Risiko perdarahan
berhubungan dengan prosedur
operasi (00206)

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:

selama intra operasi, diharapkan tidak Pencegahan perdarahan (4010)
terjadi perdarahan secara berlebihan
1. Monitor ketat risiko terjadinya perdarahan
NOC:
pasien
Status sirkulasi (0401)
2. Observasi perdarahan pada luka dan suction
Keparahan kehilangan darah (0413)
3. Monitor jumlah perdarahan
4. Observasi TTV
Kriteria hasil:
5. Berikan produk penggantian darah (transfusi

68

1. Tidak kehilangan banyak darah

darah)
yang terlihat (jumlah darah dalam
tabung
suction
dan
kassa
diestimasikan < 500 cc)
2. Perdarahan intra operasi dalam
batas normal (< 500 cc)
3. Hemoglobin tidak mengalami
penurunan (12-16 gr/dL)
4. Trombosit dalam batas normal
(150-450 109/L)
5. Tekanan darah dalam batas normal
Risiko Syok berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC:
dengan perdarahan saat operasi selama intra operasi, diharapkan syok
Pencegahan Syok (4260)
(00205)
tidak terjadi
1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi
awal syok
NOC:
2. Monitor terhadap adanya tanda awal dari
Keparahan Syok : Hipovolemik (0419)
penurunan fungsi jantung
Perfusi Jaringan : Seluler (0416)
3. Monitor kemungkinan penyebab kehilangan
cairan
Kriteria hasil:
4. Monitor status sirkulasi (TD, warna kulit,
a. Perdarahan terhenti
temperatur, kualitas nadi, dan CRT)
b. HB dalam batas normal (12-16 gr/dL)
5. Monitor suhu dan status respirasi
c. Tidak terjadi tanda-tanda syok
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
TD dalam batas normal (120/80 7. Kolaborasikan pemberian epineprin melalui IV
mmHg)
Nadi dalam batas normal (60100x/menit)
tekanan nadi tidak melemah

69

tidak pucat
tidak mengalami perlambatan pengisian
kapiler (CRT < 2 detik)
tidak mengalami mual muntah

No
.
1

Post Operasi
Diagnosa Keperawatan
Ketidak efektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan belum berfungsinya
reflek menelan dan batuk
karena obat anastesi yang
ditandai dengan terdapat
bunyi nafas tambahan yaitu
ronchi
saat
dilakukan
auskultasi

Resiko
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
otak
berhubungan
dengan
penggunaan
agens

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan selama 1x15 menit,
diagnose keperawatan ketidakefektifan
bersihan jalan nafas teratasi dengan
kriteria hasil:

Manajemen Jalan Nafas (3140)

1. Lakukan suction
2. Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
3. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
nebulizer
4. Berikan pemberian O2 jika diperlukan
5. Anjurkan keluarga untuk memposisikan
yang dapat meringankan sesak nafas
(semifowler)

NOC:
Tanda-Tanda Vitas (0802)
1. Frekuensi pernafasan dalam batas
normal yaitu 18-20x/menit
2. Suara auskultasi perbafasan normal
fesikuler
3. Irama pernafasan normal
4. Kedalaman inspirasi sedang
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1x2 jam, diharapkan resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak
tidak terjadi dengan kriteria hasil:

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring

(Monitor tekanan intrakranial)
1. Catat respon pasien terhadap stimuli
2. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

70

farmaseutikal (anastesi)

Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik
(prosedur bedah)

NOC:
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria hasil:
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif

yang ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
nyeri klien berkurang

3.
4.
5.
6.

neurology terhadap aktivitas

Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu
Minimalkan stimuli dari lingkungan

NIC:
Manajemen Nyeri (1400)
1. Kaji tanda-tanda vital klien.

71

NOC:
Tingkat Nyeri menurun (2102)
1. Tidak ada ekspresi nyeri di wajah
2. Tidak menangis
3. Tidak ada nyeri yang dilaporkan
4. Fokus tidak menyempit
5. Tidak ada ketegangan otot

Risiko infeksi berhubungan

dengan jaringan terbuka

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1x2 jam, diagnosa resiko infeksi tidak
menjadi aktual, dengan kriteria hasil:
NOC :
Kontrol Resiko (1902)
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Mengenali perubahan status kesehatan

2. Kaji secara komprehensif tentang nyeri klien

meliputi
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan faktor
pencetus.
3. Observasi tanda-tanda non verbal yang
mengganggu klien, terutama
dalam
berkomunikasi efektif.
4. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang nyeri.
5. Kontrol faktor lingkungan yang menyebabkan
ketidaknyamanan pada klien, misalnya
pencahayaan ruang, temperatur ruang.
6. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengatasi nyeri klien, misal hypnosis,
relaksasi, akupresur, terapi musik.

NIC:
Kontrol infeksi (6540)
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk pasien
2. Ganti peralatan per pasien sesuai protokol
3. Cuci tangan sebelum dan sesudan
tindakan keperawatan
4. Kolaborasi pemberian antibiotic
5. Berikan pengetahuan tentang gizi yang baik
untuk klien dengan post op kepada klien dan
keluarga

72

Resiko jatuh berhubungan

dengan penurunan kesadaran
dari efek anastesi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1x2 jam, diagnosa resiko jatuh tidak
menjadi aktual, dengan kriteria hasil:
NOC:
Kejadian Jatuh (1912)
Kontrol Risiko (1902)
1. Faktor
risiko
yang
dapat
menyebabkan jatuh teridentifikasi
2. Menggunakan fasilitas kesehatan
yang sesuai dengan kebutuhan
3. Kejadian jatuh tidak terjadi

NIC:
Pencegahan Jatuh (6490)
1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau
fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh pada lingkungan tertentu
2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
3. Kinci kursi roda, tempat tidur atau brankar
selama melakukan pemindahan pasien
4. Catat aldrete skor, jika > 9 klien boleh
dipindahkan ke ruangan
Manajemen Lingkungan: Keselamatan (6486)
1. Identifikasi kebutuhan keamana pasien
berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku di masa lalu
2. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di
lingkungan
3. Sediakan alat untuk beradaptasi
4. Gunakan peralatan perlindungan (misalnya
pengekangan, pegangan pada sisi, dll) untuk
membatasi mobilitas fisik atau akses pada
situasi yang membahayakan
5. Edukasi individu yang memiliki risiko tinggi
terhadap bahaya di lingklungan (jatuh)

73

71

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Pre Operatif
No Dx
Kep
1.

Hari/Tannggal/Jam
Selasa/
24-Januari-2017

09.00 WIB

Implementasi

Evaluasi

1.Melakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2.Mengobservasi reaksi non-verbal

ketidaknyamanan yang dialami pasien

S:
-

P: nyeri karena adanya benda pada

leher
Q: nyeri seperti cekot-cekot
R: pada leher sebelah kanan
S: skala 2 (1-10) menggunakan skala
numerik
T: terkadang datang terkadang hilang
paling terasa ketika makan dan tidur
malam

4.Memberikan posisi semi fowler kepada pasien

pasien

mengobrol

untuk

Pasien mengatakan masih merasa

nyeri cekot-cekot pada leher pasien
yang kanan
Kelompok 6

dari

3.Menggunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan oleh pasien

5.Mengajak

Paraf &
Nama

O:

72

mengalihkan rasa nyeri pasien

6.Mengajarkan teknik non-farmakologi tarik

napas dalam untuk membantu mengurangi rasa
nyeri

Pasien tampak lebih tenang

Lingkungan ruang pre operasi dalam
kondisi yang tenang.
Pasien telah diberikan selimut.
Posisi pasien semi fowler
Perawat mendampingi pasien
sebelum dikirim ke ruang operasi

A:

Masalah nyeri akut teratasi sebagian.

P:
Lanjutkan intervensi 1-6

2.

Selasa/

Mengkaji tingkat dan penyebab ansietas

24-Januari-2016
2

Memberikan informasi tentang perubahan

biologis dan fisiologis pasca pembedahan

Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

Menganjurkan
perasaannya

S:
-

Pasien mengatakan akan selalu

berdoa agar operasinya dapat
berjalan dengan lancar.

Pasien mengetahui bahwa operasi ini

merupakan yang terbaik untuk pasien
dan keluarga

09.00 WIB

pasien

mengungkapkan

Kelompok 6

73

Memberikan lingkungan yang tenang dan

nyaman untuk pasien, yaitu posisi semi
fowler.

Pasien tidak mengetahui mengenai

prosedur operasi

Pasien mengatakan jika tidak segera

dioperasi benjolan akan bertambah
besar

Pasien mengatakan keluarga sangat

mendukung kesembuhan dan
pengobatan pasien

Skor ansietas pasien menurun

menjadi 18 (0-56) menggunakan
skala HARS

Memberikan health edutaion mengenai

penyakit struma dan penatalaksanaannya
serta perawatan pasca operasi di rumah

O:
A:

Pasien tampak sering berdoa dan

berdzikir
Pasien mulai melakukan napas dalam
Pasien masih tampak tegang dan
bingung

74

Ansietas mulai menurun

P:
Masalah teratasi sebagian

Intra operatif
No
Dx
Hari/Tgl/Jam
Ke
p
1. Selasa/
24-01-2017
08.00-10.30 WIB

Implementasi

Evaluasi

1. Memonitor ketat risiko terjadinya perdarahan

pasien
2. Mengklem daerah yang menjadi sumber
perdarahan
3. Mengobservasi perdarahan pada luka dan
suction
4. Memonitor jumlah perdarahan
5. Mengobservasi TTV

S: O:
- TD : 111/78 mmHg
- N : 84 x
- RR : 16x/ menit
- Sp02 100%
- terpasang klem pada daerah yang
menjadi sumber perdarahan
- 6 bendel kassa penuh darah
- Darah dalam tabung suction (+)
- Estimasi darah yang keluar 250 cc
- Konjungtiva merah muda
- Tidak pucat
- tekanan nadi kuat, reguler, 84x/menit
- CRT < 2 detik
- struma nodusa di bagian dekstra

Paraf &
Nama
Kelompok
6

75

dengan diameter kurang lebih 7 cm

dapat diangkat
A:
Masalah risiko perdarahan tidak menjadi
aktual
P:
Lanjutkan intervensi observasi drain
pada ruang recovery
2. Selasa/
24-01-2017
08.00-10.30 WIB

1. Memonitor
terhadap
adanya
respon
kompensasi awal syok (misal: TD dibawah
normal, tekanan nadi melemah, hipotensi
ortostatik
ringan,
pucat,
perlambatan
pengisian kapiler, takikardi, mual muntah, dll)
2. Memonitor terhadap adanya tanda awal dari
penurunan fungsi jantung
3. Memonitor
kemungkinan
penyebab
kehilangan cairan
4. Memonitor status sirkulasi (TD, warna kulit,
temperatur, kualitas nadi, dan CRT)
5. Memonitor suhu dan status respirasi
6. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan

S: O:
- TD : 111/78 mmHg
- N : 84 x, kuat, dan teratur
- RR : 16x/ menit
- Sp02 100%
- CRT < 2 detik
- Akral dingin
- Tidak pucat
- Tidak ada tanda dan gejala syok
- Terpasang ETT
- Pasien mengalami anastesi
- Perdarahan 250cc
A:
Masalah risiko syok tidak menjadi
aktual
P:
Lanjutkan intervensi monitor status
sirkulasi di ruang recovery

Kelompok
6

76

Post Operatif
No
Hari/Tannggal/
Implementasi
Dx
Jam
1 Selasa/
Manajemen Jalan Nafas (3140)
. 24-01-2017
1. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
2. Memberikan pemberian O2 nasal jika
diperlukan
3. Melakukan suctioning

Evaluasi
S
:O
:
- Terpasang masker O2 setelah ETT
dilepas
- Suction (+)
- Sekret (+)
A:
Masalah kebersihan jalan nafas
teratasi
P:
Hentikan intervensi

Paraf &
Nama
Kelompok 6

77

2 Selasa/
24-01-2017

1
2
3
4
5
6

Mencatat respon pasien terhadap stimuli

Memonitor tekanan intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap aktivitas
Memonitor intake dan output cairan
Merestrain pasien jika perlu
Memonitor suhu
Meminimalkan stimuli dari lingkungan

S:O:
-

klien mulai dapat berbicara dan

mengatakan tidak pusing
S : 360Cderajat
Klien mendapatkan cairan infuse RL
500cc
Pasien tampak menahan sakit
Klien menggunakan selimut dan
restrein
Ada 2 pasien lain di dalam ruangan
RR selain pasien dan 3 perawat
Sp02: 100%

A:
Masalah resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak belum aktual
P:hentikan intervensi

Kelompok 6

78

3 Selasa/
. 24-01-2017

NIC:
Manajemen Nyeri (1400)
1. Mengkaji tanda-tanda vital klien.
2. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri
klien meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan faktor
pencetus.
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang
mengganggu
klien,
terutama
dalam
berkomunikasi efektif.
4. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang
nyeri.
5. Mengontrol
faktor
lingkungan
yang
menyebabkan ketidaknyamanan pada klien,
misalnya pencahayaan ruang, temperatur
ruang.
6. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengatasi nyeri klien
dengan
teknik
distraksi

S:
Pasien mengatakan nyeri pada daerah
bekas operasi
P : Akibat luka operasi
Q : menusuk
R : di leher
S : 3 dengan sjala numerik
T : setelah pasien mulai sadar
O:
- TD : 141/66 mmHg
- N : 60 x
- S : 360Cderajat
-

RR : 22 x/ menit
Pasien tampak menahan sakit
Lingkungan ruangan post op
dalam kondisi bersih dan terpasang
setrail, O2, dan terpasang selimut
Pasien belajar melakukan pengalihan
rasa nyeri

A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi di ruangan

Kelompok 6

79

4 Selasa/
24-01-2017

NIC:
Kontrol infeksi
1. Membersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk pasien
2. Mengganti peralatan per pasien sesuai
protokol
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudan
tindakan keperawatan
4. Berkolaborasi pemberian antibiotik
5. Memberitahu klien dan keluarga tentang
makanan yang perlu dimakan setelah post op

S:
- Pasien mengatakan akan
menjaga kebersihan luka nya
O:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Balutan pasien bersih
- Terpasang drainase
- Perawat melakukan cuci tangan
sesuai 5 momen
- Klien dan keluarga mengetahui
makanan yang dapat mempercapat
proses penyembuhan luka, contoh
makan 6 butir telur setiap hari
A:
Masalah resiko infeksi tidak menjadi
actual
P:
hentikan intervensi

Kelompok 6

80

5 Selasa/
24-01-2017

1) Menciptakan lingkungan yang seaman

mungkin untuk pasien
2) Mengidentifikasi kebutuhan akan keamanan
pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik dan
kognitif dan riwayat atau kebiasaan
3) Mengamankan dengan side-rails/ lapisan
side-rail
4) Mencatat aldrete skor
5) Menyediakan tempat tidur ketinggian
rendah dan alat-alat adaptive

S: O:
- Pasien masih mengalami efek
anastesi general seperti masih
sering tertidur dan jarang
membuka mata
- Lingkungan ruang recovery room
sesuai bersih
- Bed pasien terpasang side-rail
- Pasien terpasang restrain
- Monitor berada posisi yang tepat\
- Aldrete skor > 9
A: masalah resiko jatuh tidak actual
P: hentikan intervensi

Kelompok 6

81

DOKUMENTASI KEGIATAN

Gambar 1. Posisi Klien saat akan dioperasi

Gambar 2. Proses Operasi