SURAT KETERANGAN IJIN TETANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini, Kami para tetangga, antara lain:

1. Nama : ..
NIK : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..

2. Nama : ..
NIK : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..

3. Nama : ..
NIK : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Kami sesungguhnya benar-benar tidak keberatan

dengan adanya pembangunan bangunan Rumah Tinggal / Rumah Kontrakan / Tempat Usaha
(Toko) / Ruko / Gudang, sepanjang tidak mengganggu lingkungan, yang dilakukan oleh:

Nama : ...
Alamat : ...
...
Lokasi : ...
...

Demikian Surat Keterangan Ijin Tetangga ini Kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagai persyaratan untuk memperoleh Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Ijin
Pemanfaatan Ruang (IPR).

Depok,
Yang Membuat Pernyataan,
Mengetahui,
Ketua RT. 002
1. ... (.)

(.......) 2. ... (.)

Ketua RW. 011 3. ... (.)

(.......)
*) Lampirkan KTP Tetangga