Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Dwi Astuti Candrakirana, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : RUM AFFIDA RASFA NIM : 1508434432

NAMA PASIEN : Tn. D PEND : SMA

UMUR : 23 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Mahasiswa NO RM RSAA : 930607
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 26-09-2016
STATUS : Belum menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Jerawat yang berisi nanah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 bulan yang muncul jerawat berisi nanah di pipi kiri, yang meluas sampai
ke dagu. Jerawat memerah, mudah pecah, sebagian berisi nanah. Pasien juga
mengeluhkan ada terdapat bintil hitam dan bintil sewarna kulit diwajah. tidak terasa
gatal, nyeri. Pasien mengaku jerawat hanya terdapat pada bagian wajah, tidak ada di
daerah lain seperti leher, dada, dan punggung. Pasien sering memencet jerawatnya
dengan tangan. Jerawat dirasakan semakin banyak sejak pasien kurang tidur karena
mengerjakan skripsi program studinya dan bekerja.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien mengeluhkan muncul jerwat sejak SMA, tetapi jerawat tidak terlalu
banyak hanya sebatas dahi dan pipi saja.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Ibu dan kakak pasien saat remaja juga mengeluhkan keluhan yang sama.

RIWAYAT SOSIAL, KEBIASAAN :

Pasien seorang mahasiswa semester akhir dengan tugas skripsi. Pasien saat ini juga
bekerja disebuah took pada sore hari. Kebiasaan naik motor saat bepergian kuliah dan
ketempat kerja.

RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien belum pernah berobat dan mengkonsultasikan masalah jerawatnya ke dokter
kulit dan tidak pernah menggunakan obat jerawat. Tidak ada penggunaan sabun pembersih
wajah.

1
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,3 C
Napas : 20x/ Menit
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : facialis
Efloresensi : papul eritem (+), pustul (+), black comedo (+) white comedo (+) nodul (-),
talangiektasis (-), edema (-).
Penyebaran : Regional, 10-20 lesi /1 predileksi

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
URIN -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus

2
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak dilakukan
Pewarnaan KOH Tidak dilakukan
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi : -Kualitatif
Tidak dilakukan
VDRL -Kuantitatif
Tes Serologi : -Kualitatif
Tidak dilakukan
TPHA -Kuantitatif
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan ekskohliasi sebum dan pemeriksaan skin

surface lipid

RESUME :
Pasien Tn. D, laki-laki, 23 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
pada dengan keluhan utama jerawat yang berisi nanah pada wajah
Dari anamnesa didapatkan, keluhan jerawat di wajah terutama di pipi kiri, meluas ke
dagu semakin memberat 3 bulan ini. memerah, bernanah dan mudah pecah. Memiliki
kebiasaan memencet jerawat dengan tangan. Jerawat diwajah semakin hari semankin banyak
sejak stress mengerjakan skripsi dan bekerja. Keluhan ini sudah dialami sejak pasien SMA
yang lalu namun tidak seberat sekarang. Pasien selalu menggunakan motor saat bepergian
kuliah dan ke tempat kerja.
Dari pemeriksaaan dermatologi didapatkan efluresensi polimorfik yaitu : komedo (+),
papul eritem (+), pustul (+), black comedo (+) white comedo (+), jaringan parut (-),
penyebaran : regional wajah, 10-20 lesi /1 perpredileksi

DIAGNOSIS BANDING :
1. Acne vulgaris tipe papulo-pustular Grade II
2. Erupsi akneiformis
3. Acne rosasea

DIAGNOSIS : Akne Vulgaris tipe papulo-pustular grade II

TERAPI :

Umum:
- Menjaga kebersihan dan perawatan kulit (mencuci wajah setelah bepergian
maupun sesaat sebelum tidur)
- Hindari stress
- Istirahat yang cukup, olahraga teratur
3
 - Jangan memencet jerawat dengan tangan
- Hindari lingkungan yang berdebu dan memakai helm jika berkendaraan.
- Kontrol ulang untuk melihat hasil pengobatan 1 bulan lagi

Khusus :
Sistemik:
- Doksisiklin 1 X 100 mg/hari
- Vitamin A 1 X 50.000 IU/hari
Lokal
- Lotio Kumerfeldi 100 ml

Tindakan anjuran : Dermabrasi

PROGNOSIS :
QUO AD SANAM : bonam
QUO AD VITAM : bonam
QUO AD KOSMETIKUM : dubia

Dokter : dr. Rum Affida Rasfa

SIP/STR : 1508434432
Alamat : Jl. A. Yani No. 28
Hp : 08136310xxxx

Pekanbaru, 26/09/2016

R/ Doksisiklin caps 100 mg no XXX

S. 1 d.d 1 caps p.c pagi

R/ Vit A tab 50.000 IU no XXX

S. 1 d.d 1 caps p.c pagi

R/ Lotio Kumerfeldi lotion 100 ml no 2

S. u.e

Pro : Tn. D
Umur : 23 tahun