BAB II

PEMBAHASAN

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S

Umur : 58 tahun

Agama : Islam

Suku /Bangsa : Jawa/ WNI

Alamat : Pondok prasi, Ampenan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Tgl MRS : 15/09/2015 jam 04.40 WITA

II. ANAMNESIS (15/09/2015)

A. Keluhan Utama: Tiba-tiba lemas
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD di antar keluarga dengan keluhan tiba-tiba lemas sejak 2,5
jam sebelum masuk rumah sakit pada hari selasa tanggal 15/09/2015 sekitar pukul 02.00
WITA, keluhan timbul pada saat pasien sedang istirahat, sebelum keluhan muncul, pasien
sempat mengkonsumsi obat diabetes yaitu glibenklamid 1x1 sebelum sarapan pada hari
senin tanggal 14/09/2015 pkl 08.00, riwayat makan nasi 2 kali sehari pada pagi dan
malam hari sebelum istirahat .
Selain merasa tiba-tiba lemas, pasien juga mengaku seluruh tubuhnya terasa agak
sedikit kaku (+), kebingungan (+), bicara tidak nyambung (+), riyawat penurunan berat
badan sejak 2 tahun yang lalu, buang air besar lancar 1 sampai 2 kali sehari, buang air
kecil lancar 3-4 kali sehari dengan warna jernih, bengkak pada kedua tungkai kaki sejak
8 bulan yang lalu, keluhan bengkak pada kaki dirasakan hilang timbul, keluhan kaki
membengkak bertambah berat ketika pasien dalam posisi berdiri atau berjalan yang
terlalu lama, dan bengkak sedikit berkurang pada saat pasien tidur, atau posisi berbaring,
 selain pada kaki, bengkak juga dirasakan pada kedua tangan sejak 2 minggu yang lalu,
batuk (+) sudah 1 minggu yang lalu memberat pada saat pasien tidur, dan sedikit
berkurang jika pada saat posisi duduk, batuk disertai dahak warna putih, tidak ditemukan
darah pada dahak, keluhan pusing disangkal, tidak ada sesak dan nyeri dada.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien
mengaku ada riwayat Hipertensi sejak 1 bulan yang lalu, pasien juga mengaku ada
riwayat diabetes mielitus sejak tanggal 14/09/2015 dengan GDS 295
D. Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sebelumnya sempat meminum obat batuk yaitu konidin yang
dibeli di warung 5 hari yang lalu namun keluhan batuk tidak berkurang, terakhir kali
pasien sempat memeriksa glukosa darahnya pada tanggal 14/09/015 oleh seorang dokter
dari rumah sakit umum Gerung dengan GDS 259 dan didiagnosis diabetes mielitus
kemudian diberikan obat Glibenklamid 1x1 yang diminum sebelum sarapan.
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi pada orang tua pasien (+), Riwayat Diabetes mielitus (+)
F. Riwayat Penyakit Sosial :
Pasien adalah seorang pengangguran, sebelumnya sempat bekerja disebuah irigasi
1 tahun yang lalu, dan sebuah toko milik orang lain, pasien juga mengaku sering
konsumsi ikan asin.
G. Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

III. PEMERIKSAAN FISIK (15/09/2015)

A. Status Generalis
a) Keadaan umum : Sedang
b) Kesadaran : E2V5M6 (Somnolen)
c) Tekanan Darah : 140/100 mmHg
d) Nadi : 100x/mnt
e) Frekuensi respirasi : 28x/mnt
f) Temperatur : 36,7 C
g) BB : 75 kg
h) Mata : Anemis (+/+), ikterik (-/-)
i) Leher : kelenjar tiroid tidak teraba, JVP (-) meningkat, kelenjar getah
bening, (-) membesar, pulsasi a.carotis externa (+),
penggunaan otot SCM (-), hipertrophy (-).
 j) Thorak :
Inspeks : Tidak ditemukan kelainan bentuk dinding dada, tidak ada retraksi
otot dada, pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, vokal fremitus (+), tidak
ditemukan adanya nyeri tekan.
Perkusi : ditemukan suara sonor pada seluruh lapangan thoraks
Auskultasi : Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor S1,S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

k) Abdomen :
Inspeksi : Distensi abdomen (-),
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Perkusi : Timpani (+) seluruh kuadran
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), undulasi (-), hepar/lien/ren tidak
teraba.
l) Ektremitas : Akral hangat (+) pada kedua tungkai dan kedua tangan, Edem
(+) pada ke empat ekstremitas

IV. MASALAH
a) Pasien tiba-tiba lemas
b) Riwayat minum obat glibenclamid 1x1 sebelum sarapan
c) Edem pada ke empat ektremitas
d) Konjungtiva anemis (+/+)
e) Riwayat penurunan Berat badan 2 tahun yang lalu.
f) Riwayat diabetes militus 2 hari yang lalu
g) Riwayat hipertensi 1 bulan yang lalu

V. ASSESSMENT
a) Hipoglikemia
b) Diabetes mielitus tipe 2
c) Anemia hipokrom mikrositer
d) susp. Gagal ginjal kronis stage 4

No TANDA & GEJALA ASSESSMENT

1. a) Pasien tiba-tiba lemas Hipoglikemia
b) Riwayat minum obat glibenclamid 1x1 sebelum
sarapan

a) Riwayat penurunan Berat badan 2 tahun yang

lalu. DM tipe 2
b) Riwayat diabetes militus 2 hari yang lalu

a) Riwayat hipertensi 1 bulan yang lalu Hipertensi

a) Edem pada ke empat ektremitas sejak 8 bulan

yang lalu, edem pada kedua lengan sejak 2
minggu yang lalu. Gagal jantung DD Gagal
ginjal kronik
a) Konjungtiva anemis (+/+)

Anemia