Case Report Session

KARDIOTOKOGRAFI (CTG)

Oleh:
Devi Yunita
Purba
Muhammad
Ryfki SA
Khalidah 1210312079

Preseptor:
dr. Puja Agung Antonius, SpOG

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI RSUP DR M DJAMIL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND

PADANG

2016

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

1
 Kardiotokografi (CTG) merupakan salah satu alat elektronik yang digunakan untuk

menurunkan angka kematian perinatal yang disebabkan oleh penyulit-penyulit hipoksia janin

dalam rahim antara lain dengan melakukan pemantauan kesejahteraan janin, melalui

penilaian denyut jantung janin (DJJ) dalam hubungannya dengan adanya kontraksi ataupun

aktivitas janin. Pemantauan CTG dapat dilakukan pada antepartun maupun intrapartum.

Tujuan penilaian CTG adalah untuk mengidentifikasi janin dengan oksigenasi tidak adekuat

sehingga dapat segera ditatalaksana sebelum adanya cedera pada janin. Selain itu untuk

meyakinkan bahwa oksigenasi janin normal, mencegah kemungkinan terburuk dengan

tatalaksana segera.

1.2. Batasan Masalah

Makalah ini membahas tentang kardiotokografi mencakup definisi, mekanisme denyut

jantung janin, gambaran normal dan abnormal serta laporan kasus.

1.3. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini adalah sebagai bahan pembelajaran mengenai kardiotokografi

serta sebagai syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kebidanan dan

Kandungan RSUP DR. M.Djamil Padang.

1.4. Metode Penulisan

Penulisan makalah ini disusun berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada

beberapa literatur.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

KARDIOTOKOGRAFI

2
2.1. Definisi

Kardiotokografi (CTG) merupakan salah satu alat elektronik yang digunakan untuk

menurunkan angka kematian perinatal yang disebabkan oleh penyulit-penyulit hipoksia janin

dalam rahim antara lain dengan melakukan pemantauan kesejahteraan janin, melalui

penilaian denyut jantung janin dalam hubungannya dengan adanya kontraksi ataupun

aktivitas janin. Cara pemantauan ini bisa dilakukan secara langsung (invasif) dengan alat

pemantau yang dimasukkan dalam rongga rahim atau secara tidak langsung (non invasif)

yakni dengan alat yang dipasang di dinding perut ibu. Pada saat ini cara eksternal yang lebih

populer karena bisa dilakukan selama antenatal ataupun intranatal, praktis, aman dengan nilai

prediksi positif yang kurang lebih sama dengan cara internal yang lebih invasif.

Posisi terlentang dapat menyebabkan kompresi aorta oleh rahim, mempengaruhi perfusi

plasenta dan oksigenasi janin. perekaman dalam waktu lama pada posisi ini harus dihindari.

Posisi ibu lateral, setngah duduk, lebih dipilih untuk perekaman. Skala horizontal CTG

menggambarkan kecepatan kertas dengan variasi kecepatannya 1, 2, atau 3 cm/menit. Skala

vertikal digunakan sebagai registrasi dan digambarkan bervariasi dengan pilihan 20 atau 30

dpm/cm.

2.2. Mekanisme Pengaturan Denyut Jantung Janin (DJJ)

Frekuensi DJJ rata rata adalah 140 denyut per menit (dpm) dengan variasi 20 dpm diatas

atau dibawah rata rata. Sehingga nilai normal DJJ adalah 120-160 dpm. Mekanisme

pengaturan DJJ dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:

a. Sistem saraf simpatis, sebagian besar berada dalam miokardium. Rangsangan saraf

simpatis seperti oleh beta adrenergik akan meningkatkan frekuensi DJJ, menambah

kekuatan kontraksi jantung dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan

stres sistem saraf simpatis ini berfungsi mempertahankan aktivitas jantung. Hambatan

3
 pada saraf simpatis seperti pada obat propanolol akan menurunkan frekuensi dan

menurunkan sedikit variabilitas DJJ.

b. Sistem saraf parasimpatis yang terutama terdiri atas serabut n. Vagus berasal dari

batang otak. Rangsangan n.vagus akan menurunkan frekuensi DJJ seperti pada

asetilkolin, dan hambatan pada nervus vagus akan meningkatkan DJJ seperti pada

atropin.

c. Baroreseptor, yang terletak pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan

meningkat, reseptor ini akan merangsang n.vagus dan n.glosofaringeus yang akibatnya

akan terjadi penekanan aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi DJJ.

d. Kemoreseptor, berfungsi mengatur perubahan kadar O2 dan CO2 yang terdiri dari dua

bagian, yakni bagian perifer pada karotid dan korpus aorta serta bagian sentral yang

terletak pada batang otak. Bila kadar O2 menurun dan CO2 meningkat, akan terjadi

refleks dari reseptor sentral di batang otak berupa takikardi dan peningkatan tekanan

darah untuk memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar O2 dan menurunkan

kadar CO2. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan mempengaruhi reseptor perifer di

karotid dan korpus aorta dan menimbulkan refleks bradikardi.

e. Susunan saraf pusat. Variabilitas DJJ akan meningkat sesuai aktivitas otak dan gerakan

janin. Pada keadaan tidur janin, aktivitas otak akan menurun maka variabilitas DJJ

juga akan menurun.

f. Sistem hormonal. Pada keadaan stres misalnya asfiksia, medula adrenal akan

mengeluarkan epinefrin dan norepinefrin dengan akibat takikardi, peningkatan

kekuatan kontraksi jantung dan tekanan darah.

2.3. Karakteristik DJJ

Denyut jantung janin dalam pemeriksaan kardiotokografi ada dua macam:

4
 a. DJJ Basal (basal fetal heart rate), yakni frekuensi dasar (baseline rate) dan variabilitas

(variability) DJJ saat uterus dalam keadaan relaksasi

b. Perubahan periodik (reactivity), merupakan perubahan DJJ saat ada gerakan janin atau

kontraksi uterus

2.3.1. Frekuensi dasar DJJ

Frekuensi dasar DJJ 120-160 dpm. Disebut takikardi bila frekuensi dasar >160 dpm. Bila

terjadi peningkatan frekuensi yang berlangsung cepat (< 1-2 menit) disebut akselerasi.

Peningkatan DJJ pada keadaan akselarasi ini paling sedikit 15 dpm diatas frekuensi dasar

dalam waktu 15 detik. Sebaliknya bradikardi bila DJJ <120 dpm dan penurunan frekuensi

DJJ dalam waktu singkat disebut deselerasi.

Takikardi dapat terjadi pada keadaan hipoksia janin (ringan/kronik), kehamilan preterm

(<30 minggu) infeksi ibu atau janin, ibu febris atau gelisah, ibu hipertiroid, takiaritmia janin,

obat-obatan (atropin, betamimemtik). Biasanya keadaan takikardi tidak berdiri sendiri, bila

takikardi masih disertai variabilititas DJJ normal, biasanya janin masih dalam kondisi baik

Bradikardi dapat terjadi pada keadaan hipoksia janin (berat/akut), hipotermi janin,

bradiaritmia janin, obat obatan,janin dengan kelainan jantung bawaan. Bila bradikardi antara

100-120 dpm disertai dengan variabilitas yang masih normal biasanya menunjukkan hipoksia

ringan dimana janin masih mampu mengadakan kompensasi terhadap keadaan hipoksia

tersebut. Bila hipoksia janin menjadi lebih berat akan terjadi penurunan frekuensi yang makin

rendah <100dpm disertai dengan perubahan variabilitas yang jelas.

2.3.2. Variabilitas DJJ

Variabilitas DJJ adalah gambaran osilasi yang tidak teratur yang tampak pada rekaman

DJJ. Dalam rekaman CTG akan tampak adanya perubahan variabilitas yang makin lama

makin rendah sampai menghilang (bila janin tidak mampu lagi mempertahankan mekanisme

hemodinamik). Variabilitas DJJ dikatakan normal jika terdapat perbedaan interval

5
antardenyut antara 6-26 dpm. Berkurangnya variabilitas DJJ dapat disebabkan oleh beberapa

keadaan seperti: hipoksia, janin tidur, kehamilan preterm, janin anensefalus, blokade n.vagus,

kelainan jantng bawaan dan pengaruh obat-obatan narkotika, diazepam, MgSO4 dan lain-

lain.

Variabiitas DJJ dapat dibedakan menjadi dua bagian :

a. Variabilitas Jangka Pendek

Variabilitas ini merupakan perbedaan interval antar denyut yang terlihat pada

gambaran CTG yang juga menunjukkan variasi dari frekuensi antar denyut pada DJJ.

Rata rata variabilitas jangka pendek DJJ yang normal adalah antara 2-3 dpm. Arti klinis

variabilitas ini belum banyak diketahui, namunbiasanya tampak menghilang pada janin

yang akan mengalami kematian dalam rahim

b. Variabilitas Jangka Panjang

Variabilitas ini merupakan gambaran osilasi yang lebih kasar dan lebih tampak pada

rekaman CTG. Rata rata memiliki siklus 3-6 kali permenit. Berdasarkan amplitudo

fluktuasi tersebut, variabilitas dibagi menjadi normal (amplitudo 6-25) berkurang

(amplitudo 2-5dpm), menghilang (amplitudo 2dpm), saltatory (amplitudo >25).

Variabilitas jangka panjang ini lebih sering digunakan untuk menilai kesejahteraan janin. Bila

terjadi hipoksia otak akan terjadi perubahan variabilitas jangka panjang ini yang bergantung

pada derajatnya.

Berkurangnya variabilias djj bisa disebabkan karena keadaan selain hipoksia seperti

janin tidur, kehamilan preterm, janin anensefalus, blokade n.vagus, kelainan jantung

bawaan dan pengaruh obat obat narkotik.

2.4. Perubahan periodik DJJ

6
 Perubahan periodik DJJ merupakan perubahan frekuensi dasar yang biasanya terjadi

oleh pengaruh rangsangan gerakan janin atau kontraksi uterus. Perubahan periodik DJJ ini

terdiri dari akselarasi dan deselerasi.

2.4.1. Akselerasi

Akselerasi merupakan respon simpatetik, dimana terjadi peningkatan frekuensi DJJ,

suatu respon fisiologik yang baik (reaktif). Ciri-ciri akselerasi yang normal adalah amplitudo

> 15 dpm, lamanya sekitar 15 detik, terjadi paling tidak 2 kali dalam waktu rekaman 20

menit. Ada 2 macam akselerasi: akselerasi seragam sesuai dengan kontraksi uterus dan

akselerasi bervariasi sesuai dengan gerakan atau rangsangan janin.

2.4.2. Deselerasi

Deselerasi merupakan respon nervus vagus atau parasimpatis melalui reseptor

sehingga menyebabkan penurunan frekuensi DJJ.

Deselerasi dini, timbul dan menghilang bersamaan dengan kontraksi uterus, penurunan

amplitudo tidak lebih dari 20 dpm, lamanya deselerasi kurang dari 90 detik, frekuensi dasar

dan variabilitas masih normal. Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal dimana

terjadi kontraksi uterus yang periodik dan normal. Deselerasi ini disebabkan oleh penekanan

kepala janin terhadap jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang refleks vagal.

Deselerasi variabel, gambaran deselerasi yang bervariasi, baik saat timbulnya,

lamanya, amplitudo maupun bentuknya. Saat mulai dan berakhirnya deselerasi terjadi dengan

cepat dan penurunan frekuensi DJJ bisa sampai 60 dpm. biasanya terjadi akselerasi sebelum

dan sesudah deselerasi. Deselerasi variabel dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty,

deselerasi mencapai 60 dpm atau lebig dibawah frekuensi DJJ dan lamanya deselerasi lebih

dari 60 detik. Bila terjadi deselerasi yang berulang atau memanjang harus waspada terhadap

kemungkinan hipoksia janin yang berlanjut. Deselerasi variabel ini sering terjadi akibat

7
penekanan tali pusat pada masa hamil atau kala I. Penekanan tali pusat ini bisa karena lilitan

tali pusat, tali pusat tumbung atau jumlah air ketuban berkurang.

Deselerasi lambat timbulnya 20-30 detik setelah kontraksi uterus dimulai dan berakhir

20-30 detik setelah kontraksi uterus menghilang,dengan durasi kurang dari 90 detik (rata-rata

40-60 detik), timbul berulang pada setiap kontraksi dan beratnya sesuai dengan intensitas

kontraksi uterus. Frekuensi DJJ biasanya normal atau takikardi ringan akan tetapi pada

keadaan hipoksia yang berat akan terjadi bradikardi. Adanya deselerasi lambat indikasi

patologis.

8
2.5. Kardiotokografi Normal

Hasil rekaman CTG yang normal pada umumnya memberikan gambaran sebagai

berikut.

a. Frekuensi DJJ sekitar 120-160 dpm

b. Variabilitas DJJ 6-25dpm

c. Terdapat akselerasi

d. Tidak terdapat deselerasi atau kalaupun ada hanya suatu deselerasi dini.

2.6. Pemeriksaan Kardiotokografi dalam Kehamilan

9
2.6.1. Non Stress test (NST)

Dilakukan untuk menilai gambaran DJJ dalam hubungannya dengan gerakan atau

aktivitas janin. Penilaian NST frekuensi dasar (baseline), variabilitas, timbulnya akselerasi

sesuai dengan gerak janin.

Interpretasi NST:

Reaktif, terdapat paling sedikit 2 kali gerakan janin dalam waktu 20 menit

pemeriksaan yang disertai dengan adanya akselerasi paling sedikit 10-15 dpm.

frekuensi dasar DJJ diluar gerakan janin antara 120-160 dpm. Variabilitas DJJ 6-25

dpm.

Nonreaktif, tidak terdapat gerakan janin selama 20 menit pemeriksaan atau tidak

ditemukan adanya akselerasi pada setiap gerakan janin.

Meragukan, terdapat gerakan janin tetapi kurang dari 2 kali selama 20 menit

pemeriksaan atau terdapat akselerasi yang kurang dari 10 dpm, variabilitas DJJ masih

normal. Pada hasil yang meragukan, pemeriksaan hendaknya diulangi dalam waktu 24

jam atau dilanjutkan dengan pemeriksaan Contraction Stress test (CST). Abnormal

apabila ditemukan bradikardi dan deselerasi 40 dpm atau lebih dibawah frekuensi

dasar atau DJJ mencapai 90 dpm, yang lamanya 60 detik atau lebih. Pada keadaan ini

dilakukan terminasi kehamilan bila janin sudah viabel atau pemeriksaan ulang setiap

12-24 jam bila janin belum viabel.

2.6.2. Contraction Stress test (CST)

Untuk menilai gambaran DJJ dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. CST

biasanya dilakukan untuk memantau kesejahteraan janin saat proses persalinan terjadi

(inpartu). Penilaian CST: frekuensi dasar DJJ, variabilitas, dan perubahan periodik DJJ terkait

kontraksi uterus. Interpretasi CST:

10
 Negatif, frekuensi DJJ normal, variabilitas DJJ normal, tidak didapatkan adanya

deselerasi lambat, mungkin ditemukan adanya akselerasi atau deselerasi dini.

Positif, terdapat deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% dari jumlah

kontraksi. Terdapat deselerasi lambat yang berulang, meskipun kontraksi tidak

adekuat, variabilitas DJJ kurang atau menghilang.

Mencurigakan, terdapat deselerasi lambat yang kurang dari 50% dari jumlah kontaksi,

terdapat deselerasi variabel, frekuensi dasar DJJ abnormal. Bila hasil CST

mencurigakan, pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam.

Tidak memuaskan. Hasil rekaman tidak representatif, misalnya karena ibu gemuk,

gelisah atau gerakan janin berlebihan, tidak terjadi kontraksi uterus yang adekuat.

Pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam.

Hiperstimulasi, kontraksi uterus lebih dari 5 kali dalam 10 menit, lamanya lebih dari

90 detik, seringkali terjadi deselerasi lambat atau bradikardi.

11
 BAB 3

ILUSTRASI KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Reni Susanti
Usia : 40 tahun
Alamat : Padang
No. RM : 958580
Nama Ibu Kandung : Ernawati
3.2. Anamnesis
(Autoanamnesis, tanggal 27 Desember 2016)
Seorang pasien wanita berusia 40 tahun masuk melalui Poli RSUP DR M DJAMIL

Padang pada hari Rabu tanggal 21 Desember 2016 dengan diagnosis G4P3A0H3 Gravid

Preterm 35-36minggu + MS severe post BMC.

Keluhan Utama
Kontrol kehamilan rutin
Riwayat Penyakit Sekarang
Jantung berdebar debar (+), hilang timbul
sesak nafas (-)
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak (-)
Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Pasien tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT tanggal 17 April 2016 Taksiran Persalinan tanggal 25 Januari 2016
Gerak anak dirasakan sejak kehamilan 4 bulan
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
ANC : Kontrol ke kontrol ke SpOG tdan Sp.JP.
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
Riwayat menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 1x1 bulan, lamanya

5-6 hari, banyaknya 2-3kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).

Riwayat Obstetri: G4P3A0H3
1. Anak pertama seorang laki laki lahir cukup bulan, berat lahir 3300 gram, persalinan

normal dengan bidan, tahun 1998, hidup

2. Anak kedua seorang perempuan, lahir cukup bulan, berat lahir 3400 gram, persalinan

normal dengan bidan tahun 2005, hidup

12
 3. Anak kedua seorang perempuan, lahir cukup bulan, berat lahir 3000 gram, persalinan

normal dengan bidan tahun 2008, hidup

4. Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat dengan MS severe post BMC

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan
Riwayat Sosial Ekonomi dan lain-lain
Riwayat Pendidikan: S1
Riwayat pekerjaan: Ibu rumah Tangga
Riwayat kebiasaan: merokok (-), minum alkohol (-), penyalahgunaan obat (-)
Riwayat Perkawinan: menikah 1x pada tahun 1997
Riwayat kontrasepsi: suntik KB 3 bulan sekali 2010-2014
Riwayat imunisasi TT: TT3

3.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 117/76 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37C
TB : 155cm
BB : 60 kg
BMI : 24 kg/m2
Status Gizi : Baik
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5 + 0 cmH2O, tidak teraba pembesaran kgb dan tiroid
Thorak :
Jantung
Inspeksi, iktus kordis tidak terlihat
Palpasi, iktus kordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC IV
Perkusi, atas (RIC II), kanan (LSD), kiri 1 jari lateral LMCS RIC IV
Auskultasi, S1S2 ireguler, murmur (-), bising (-)
Paru
Inspeksi, simetris kiri = kanan
Palpasi, fremitus kiri = kanan
Perkusi, sonor
Auskultasi, Suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Status obstetri
Inspeksi : perut membuncit sesuai usia kehamilan , striae gravidarum (+)

linea nigra (+)

Palpasi

13
 Leopold I, Fundus uteri setinggi pertengahan processus xyphoidheus

(TFU 29 cm TBA 2480 gram), teraba massa bulat lunak, noduler,

(-)
Leopold II, teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan ibu,

teraba tahanan terbesar disebelah kiri ibu

Leopold III, teraba massa bulat, keras, terfiksir
Leopold IV, Konvergen
Perkusi : tympani
Auskultasi : Bising usus normal, DJJ 140-150 x/menit
Genitalia : Status obstetri
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT Bimanual : tidak ada,
UPD/UPL : lapang
Ekstremitas : Edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. USG
Kesan: Gravid preterm, janin hidup tunggal intrauterin, presentasi

kepala.

b. Karditokografi (CTG)
CTG tanggal 24 Desember 2016

14
CTG tanggal 25 Desember 2016

CTG tanggal 27 Desember 2016

Kesan CTG: REAKTIF

c. Laboratorium
Tanggal 21 Desember 2016
Hb : 10.5 g/dl (Nilai rujukan: wanita 12-16 g/dl)
Ht : 32% (Nilai rujukan: wanita 37-43%)
Leukosit : 9440/mm2 (Nilai rujukan: 5000-10000)
Trombosit : 216.000/mm2 (Nilai rujukan: 150000-400000)
PT : 19.3 detik (Nilai rujukan: 10-13.6 detik)
APTT : 44,6 detik (Nilai rujukan: 29.2-39.4 detik)
Kesan labor: PT APTT memanjang

d. EKG

15
 AF, QRS rate 92x/menit,axis normal, P wave dan PR interval tidak bisa dinilai, QRS

duration 0,06. ST-T changes (-). LVH(-) RVH (-)

Kesan: AF NVR

3.4. Diagnosis
G4P3A0H3 Gravid preterm 35-36 minggu + MS Severe post BMC + AF NVR
Janin Hidup Tunggal Intrauterin Presentasi Kepala

3.5. Penatalaksanaan
Kontrol keadaan umum, tanda-tanda vital pasien, His, DJJ
Konsul Anestesi, Jantung dan Interne untuk persiapan operasi
Rencana tindakan
SC Elektif

DISKUSI

KARDIOTOKOGRAFI

Berdasarkan hasil rekaman CTG pasien G4P3A0H3 gravid 34-35 minggu + MS

severe post BMC + AV NVR + Janin Hidup Tunggal Intrauterin Presentasi Kepala

disimpulkan CTG reaktif. Pemeriksaan CTG ini merupakan CTG non stress test karena

menilai hubungan denyut jantung janin terhadap gerak janin. Hal ini dikarenakan terdapat

gerakan janin >2 dalam waktu <20 menit pemeriksaan yang disertai adanya akselerasi 15

dpm dari frekuensi dasar DJJ (140 - 150 dpm). Variabilitas DJJ 6-20 dpm (normal). Pada

rekaman CTG tidak ditemukan adanya deselerasi variabel maupun deselerasi lambat.

16
 DAFTAR PUSTAKA
Abadi A. Kardiotokografi janin dan velosimetri dopler. Dalam buku ilmu kebidanan
sarwono prawirohardjo. Jakarta. 2010: 221-34.

Cunningham FG, leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.
Antepartum assessment. In williams obstetrics. 22nd ed. Ch. 2005; 15: 373-85

Devoe LD. The Non Stres test. In: assessment and care of the fetus. Physiological,
clinical and medicolegal principle. By eden & boehm. Apleton & lange. Norwalk.
Connecticut. 1990: 365-84.

Karsono B. Kursus dasar USG dan Kardiotokografi. KOGI XI. Dnepasar, Bali. 2000.

Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E. 2015. FIGO consensus guidelines on

intrapartum fetal monitoring. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 ; 13-24

17