Kuisioner kepatuhan petugas dengan daftar tilik di loket pendaftaran

Ya Tidak
No Prosedur kerja TB Keterangan Alasan
Jml % Jml %
Petugas menyiapkan alat dan
1 ruangan pendaftaran jam
07.15 WIB
Petugas memanggil pasien
sesuai nomor antrian dan
2
mendahulukan pasien gawat
darurat
Petugas menanyakan kepada
3 pasien apakah kunjungan baru
atau lama
Petugas mencarikan formulir
4
catatan medis

Petugas membuatkan formulir

5
jika pasien baru

Petugas menanyakan keluhan

6
utama dan data pasien
Petugas menanyakan status
7 kunjungan
(bayar,gratis,askes,askin,UKS)
Petugas mencatat di buku
8
register pendaftaran
Petugas meminta peserta
ASKES dan JPS untuk
9
menandatangani blanko
kunjungan
Petugas membawa catatan
10 medis ke tempat pelayanan
yang dikehendaki
Petugas merekap jumlah
11 kunjungan berdasarkan jenis
pasien
Petugas merekap jumlah
12
setoran dan karcis
 Kuisioner kepatuhan petugas dengan daftar tilik di balai pengobatan umum

Ya Tidak
No Prosedur kerja TB Keterangan Alasan
Jml % Jml %

1 Poliklinik umum buka jam 08.00

2 Petugas mempersiapkan alat-alat

Petugas menerima kartu rawat jalan

3
dari loket
Petugas memanggil pasien dengan
4
jelas sesuai kartu rekam medis

5 Petugas menimbang berat badan

Petugas melakukan anamnesis yang

6 meliputi keluhan
utama,RPS,RPD,RPK
Petugas melakukan pemeriksaan
7
vital sign
Petugas melakukan pemeriksaan
8
inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi
Petugas membuat kesimpulan
9
sementara
Petugas merujuk ke unit lain :
laborat,rontgen,KIA,KB,ranap,dokter
10
spesialis,ruang tindakan,gizi bila ada
indikasi

11 Petugas menentukan diagnosa pasti

Petugas memberikan resep obat dan /

12
suntikan

Petugas mencatat semua hasil

13
pemeriksaan di status penderita
Petugas memberikan saran/nasehat
14 yang berhubungan dengan penyakit
pasien
Petugas mencatat jumlah kunjungan
15
pasien di poliklinik umum

Petugas mencatat data kasus

16
baru,lama,kunjungan kasus
 Petugas mengembalikan kartu rawat
17
jalan ke loket pendaftaran

Petugas menutup pelayanan BP

18
umum jam 11.00

Kuisioner kepuasan pelanggan puskesmas borobudur di loket pendaftaran

 Ya Tidak
No Prosedur kerja TB Keterangan Alasan
Jml % Jml %
Apakah loket pendaftaran
1 puskesmas dibuka tepat
waktu ?
Jika anda pasien baru
2 apakah anda diberikan
kartu berobat ?
Apakah anda membawa
3 kartu berobat saat anda
berobat ke puskesmas ?
Apakah anda tahu
manfaat kartu berobat saat
4
anda berobat ke
puskesmas ?
Apakah anda dipanggil
5 sesuai dengan nomor
antrian ?
Apakah anda merasa
6 menunggu terlalu lama
saat pendaftaran ?

Kuisioner kepuasan pelanggan puskesmas borobudur di balai pengobatan umum

No Prosedur kerja Ya Tidak TB Keterangan Alasan
 Jml % Jml %
Apakah anda merasa
menunggu terlalu lama
1
untuk dipanggil diperiksa
di BP umum ?
Apakah anda merasa
2 nyaman di ruang
pemeriksaan ?
Apakah anda merasa
3 ruang pemeriksaan rapih
dan bersih ?
Apakah petugas
4 memeriksa anda dengan
baik dan sopan ?
Apakah anda diberikan
kesempatan untuk
5
menjelaskan keluhan yang
anda rasakan ?
Apakah petugas atau
pemeriksa memberikan
6
penjelasan tentang
penyakit anda ?
Apakah anda merasa
7 kerahasiaan penyakit anda
terjamin ?
Apakah saat dilakukan
8 pemeriksaan hanya
terdapat anda seorang ?
Apakah petugas atau
pemeriksa memberikan
penjelasan tentang
9
pemeriksaan yang akan
dilakukan dan tujuan
pemeriksaan ?
Apakah anda merasa
yakin bahwa alat yang
10
digunakan untuk tindakan
sudah steril ?
Apakah anda diberikan
penjelasan mengenai
11 pengobatan yang
diberikan serta untung
dan ruginya ?
Apakah anda diberikan
penjelasan mengenai
12 segala sesuatu yang
dilakukan dan dihindari
selama sakit ?

Kuisioner kepuasan pelanggan puskesmas borobudur di apotek

 Ya Tidak
No Prosedur kerja TB Keterangan Alasan
Jml % Jml %
Apakah petugas melayani
1 anda dengan ramah dan
sopan ?
Apakah anda selama
2 menunggu obat merasa
aman dan nyaman ?
Apakah petugas
memberikan penjelasan
3
tentang tatacara dan
waktu meminum obat ?
Apakah petugas
4 memberikan obat sesuai
dengan resep ?
Apakah obat yang
5 diberikan selalu tersedia
di apotek ?

Kepatuhan petugas di apotek

No Variabel Ya Tidak Tidak Keterangan Alasan
Berla
ku
Jm % Jml % Jml
 l
1. Petugas menyiapkan
alat dan ruangan
pendaftaraan jam 07.15
WIB
2. Petugas memanggil
pasien sesuai nomor
antrian dan
mendahulukan pasien
gawat darurat
3. Petugas menanyakan
kepada pasien apakah
kunjungan baru atau
lama
4. Petugas mencarikan
formulir catatan medis
5. Petugas membuatkan
formulir jika pasien
baru
6. Petugas menanyakan
keluhan utama dan data
pasien
7. Petugas menanyakan
status kunjungan
(bayar, gratis, askes,
askin, UKS)
8. Petugas mencatat di
buku register
pendaftaraan
9. Petugas meminta
peserta ASKES dan
JPS untuk
menandatangani blanko
kunjungan
10. Petugas membawa
catatan medis ketempat
 pelayanan yang
dikehendaki
11. Petugas merekap
jumlah kunjungan
berdasarkan jenis
pasien
12. Petugas merekap
jumlah setoran dan
karcis

Kepuasan Pelanggan Rawat jalan Puskesmas Borobudur

No. Variabel Kurang Cuku Baik Tidak Alasan
p berlaku
Jml % Jml % Jml %
1. Apakah petugas
melayani anda dengan
ramah di:

a.Loket pendaftaran,
b.Pelayanan BP,
 c.Pelayanan BP gigi
d.Pelayanan KIA,KB,
Imunisasi,
e.Apotik
f.Laboratorium
2. Apakah petugas
melayani anda dengan
professional dan
memuaskan di:

a.Loket pendaftaran
b. Pelayanan BP
c.Pelayanan BP gigi,
d.Pelayanan KIA, KB,
Imunisasi
e.Pelayanan Apotik
f. Laboratorium
3. Apakah pelayanan
Puskesmas tepat waktu,
cepat, dan cermat?
4. Apakah kebersihan di
puskesmas terjaga?
5. Apakah anda merasa
nyaman berobat di
Puskesmas ini?
6. Apakah anda
memperoleh informasi
mengenai
a.Penjelasan penyakit
b.Penggunaan obat
c. Tempat pelayanan
7. Apakah petugas
puskesmas:
i)Penampilan rapi dan
bersih
 ii)Memperlakukan
anda dengan baik

Kepuasan pelanggan rawat inap

No. Variabel Kurang Cuku Baik Tidak Alasan
p berlaku
Jml % Jml % Jml %
1. Apakah petugas
melayani anda dengan
ramah di:

a.Loket pendaftaran,
b.Pelayanan BP,
c.Pelayanan BP gigi
d.Pelayanan KIA,KB,
Imunisasi,
e.Apotik
 f.Laboratorium
2. Apakah petugas
melayani anda dengan
professional dan
memuaskan di:

a.Loket pendaftaran
b. Pelayanan BP
c.Pelayanan BP gigi,
d.Pelayanan KIA, KB,
Imunisasi
e.Pelayanan Apotik
f. Laboratorium
3. Apakah pelayanan
Puskesmas tepat waktu,
cepat, dan cermat?
4. Apakah kebersihan di
puskesmas terjaga?
5. Apakah anda merasa
nyaman berobat di
Puskesmas ini?
6. Apakah anda
memperoleh informasi
mengenai
a.Penjelasan penyakit
b.Penggunaan obat
c. Tempat pelayanan
7. Apakah petugas
puskesmas:
i)Penampilan rapi dan
bersih
ii)Memperlakukan
anda dengan baik