1 2 1 A Questioner Umpan Balik Dari Masyarakat Terhadap Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas
1 2 1 A Questioner Umpan Balik Dari Masyarakat Terhadap Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas
KESEHATAN DI PUSKESMAS
Keterangan
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Diisi oleh
(Lingkar kode angka sesuai jawaban masyarakat)
petugas)
Nomor Responden
Umur Tahun
1.SD 4.Diploma
Pendidikan Terakhir 2.SLTP 5.S1
3.SLTA 6.S2 keatas
1.PNS/TNI/POLRI
2.Pegawai Swasta
3.Wiraswasta/Usahawan
Pekerjaan Utama
4.Petani/Peternak
5.Pelajar/Mahasiswa
6.Lainnya___________________