1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit paru merupakan salah satu penyakit yang dapat menyebabkan
naiknya angka kematian di Indonesia, diantaranya yang sering dijumpai adalah :
tuberkulosis, asma bronkial, pneumonia, dan kanker paru. Namun terdapat salah
satu penyakit paru yang kejadiannya tidak terlalu sering namun kerap terjadi
karena ada penyakit paru yang mendasarinya, yaitu penyakit paru akibat infeksi
jamur, salah satu diantaranya adalah aspergillosis.
Aspergillosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur ubiquitous
jenis aspergillus, dapat ditemukan di tanah, air, dan tumbuhan yang mengalami
pembusukan. Aspergillus fumigatus dapat di isolasi dari udara dan banyak ditemui
pada kelembaban ruangan yang tinggi. Meskipun lebih dari 1.000 spesies
aspergilli telah diidentifikasi, sangat sedikit yang dapat menyebabkan penyakit
pada manusia. Aspergillus merupakan percabangan hifa yang memiliki distribusi
di seluruh dunia, spesies aspergillus yang sering menyebabkan infeksi pada
manusia yaitu aspergillus fumigatus. Aspergillus fumigatus merupakan jenis dan
penyebab paling umum dari aspergillosis invasif, aspergillus akan menginfeksi
paru-paru dan akan menyebabkan empat sindrom penyakit, yaitu Allergic
Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA), Chronic Necrotizing Pnemonia
Aspergillosis (CNPA), Aspergilloma, dan Aspergillosis invasif. Pada pasien yang
imunokompromais aspergilosis juga dapat menyebar ke berbagai organ
menyebabkan endoftalmitis, endokarditis, dan abses miokardium, ginjal, hepar,
limpa, jaringan lunak, hingga tulang
Aspergilloma merupakan bentuk fungus ball (mycetoma) yang paling
umum, dibentuk oleh kolonisasi aspergillus dalam bronkus atau kavitas paru.
Aspergilloma adalah penyakit yang langka, penyakit ini muncul oleh karena
infeksi sekunder yang telah ada sebelumnya, bersifat saprophytic didalam rongga
paru. Lesi paru yang paling umum adalah tuberkulosis dengan rongga yang
 2

terbuka dan sembuh, selain tuberkulosis (paling sering), proses infeksi dengan
nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bulla emfisema dapat menjadi penyebab
terjadinya aspergilloma. Fungus ball yang tumbuh di dalam kavitas dapat
bergerak dan menyebabkan terjadinya hemoptisis yang berulang.
 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Aspergilloma, juga dikenal sebagai mycetoma atau bola jamur (fungus ball),
adalah koloni jamur yang terdapat dalam kavitas tubuh seperti paru-paru.
Mycetoma biasanya terdiri dari Aspergillus fumigatus (spesies aspergillus yang
paling sering ditemukan), dan merupakan bentuk non-invasif aspergillosis paru
Aspergilloma paru dapat berkembang pada individu yang sebelumnya telah
memiliki penyakit paru dengan kavitas pada paremkim parunya yang disebabkan
berbagai kondisi seperti tuberkulosis, sarkoidosis, silikosis, atau bronkiektasis.

Gambar 2.1. Aspergilloma merupakan bola jamur yang terbentuk akibat koloni jamur di
dalam kavitas paru paru yang selalu didasari oleh penyakit paru sebelumnya

2.2. Anatomi Sistem Pernafasan

Sistem pernafasan di bentuk oleh saluran pernafasan, paru-paru, pleura dan
rongga dada. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma.
Saluran pernafasan yang dilalui oleh udara adalah hidung, faring, laring,
trakea,bronkus, bronkiolus, dan alveoli. Trakea terbentuk dari tulang rawan dan
selaput fibromuskular,panjangnya sekitar 10-11 cm sebagai lanjutan dari larynx,
membentang mulai setinggi cervical 6 sampai tepi atas vertebra thorakal 5.
 4

Gambar 2.2. Trakhea

dan bronkus

Permukaan posterior berbentuk agak pipih dan letaknya di depan esophagus.

Trakea dan bronkus utama yang letaknya ekstrapulmonal memiliki cincin tulang
rawan hialin yang tidak sempurna, dipersatukan oleh jaringan fibrosa dan otot
polos. Cincin pertama tulang rawan trakea dihubungkan dengan tepi bawah
kartilago cricoidea oleh ligamentum cricotracheale. Cincin terakhir tulang rawan
trakea menebal dan melebar di tengah dan tepi bawah, yaitu karina. Karina
merupakan taju berbentuk kuku segitiga yang melengkung ke bawah dan belakang
di antara bronkus, karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan
bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.10,12

Gambar 2.3. Paru-paru.

Paru-paru di bagi menjadi lobus-lobus, paru sebelah kiri mempunyai dua
lobus, lobus superior terletak di atas dan lobus inferior yang berbentuk kerucut,
 5

sedangkan paru sebelah kanan mempunyai tiga lobus, Lobus bagian bawah
dipisahkan oleh fissure oblik dengan posisi yang sama terhadap lobus inferior kiri,
sisa paru lainnya dipisahkan oleh fissure horizontal menjadi lobus atas dan lobus
tengah. Setiap lobus dibagi menjadi segmen-segmen yang disebut
bronkopulmoner yang dipisahkan satu sama lain oleh sebuah dinding jaringan
konektif, masing masing satu arteri dan satu vena. Masing masing segmen dibagi
menjadi unit-unit yang disebut dengan lobulus.
Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang menjadi bronkus lobaris
dan kemudian bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi
bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkious
terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli.
Bronkiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan, tetapi disusun oleh
muskulus, fibrosa dan jaringan elastik yang dihubungkan dengan kuboit
epithelium. Bronkiolus terminalis bercabang-cabang hingga akhirnya membentuk
saluran yang disebut duktus alveolar.

Gambar 2.4. Bronkiolus, Duktus

alveolar dan Sakkus alveolar

Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit

fungsional paru-paru, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus atau disebut juga
sebagai lobulus primer. Asinus terdiri dari : bronkiolus respiratorius,duktus
alveolaris,dan sakkus alveolaris terminalis.
 6

Thorax merupakan bagian superior batang badan, antara leher dan perut.
Didalam thoraks berisi rongga thoraks, rongga thoraks dibatasi oleh dinding
thoraks dan diafragma ,diafragma terbagi menjadi dua kompartemen utama, yaitu:
Cavum pleura dan mediastinum .10

Gambar 2.5. Thorax.

Pleura
merupakan selaput
serosa yang
membentuk sebuah
kantong tertutup
yang
terinvaginasi oleh paru. Bagian pleura yang melekat pada permukaan paru dan
fissura interlobaris disebut pleura viseralis atau pleura pulmonalis. Pleura yang
melapisi permukaan dalam separuh dinding thoraks, menutupi sebagian besar
diafragma dan sruktur yang menempati daerah tengah thoraks disebut pleura
parietalis. Ruang potensial antara pleura parietalis dan pleura viseralis disebut
cavum pleura. Cavum pleura meluas di atas ketinggian iga 1, kedalam pangkal
leher.
 7

Gambar 2.6. Pleura.

Diafragma merupakan jaringan muskulofibrosa yang terbentuk antara

rongga thorax dan rongga perut. Diafragma melekat pada processus xiphoideus,
ujung-ujung sternal iga dan tulang rawan iga 7-12, dan prosesus transversus V.L1
dan corpus vertebra lumbal atas. Perlekatannya pada daerah lumbal ini
berlangsung melalui perantaraan ligamentum arcuatum mediale dan laterale serta
crura diafragmatika. Pendarahan diafragma disuplai oleh A. pericardiacophrenica
dan A. musculophrenica yang berasal dari A. thoracica interna, Aa.intercostales
6/7-12 dan A.phrenica superior cabang aorta thoracalis serta A.phrenica inferior
cabang aorta abdominalis. Persarafan motorik dan sensorik oleh nervus phrenicus
dan Nn.intercostales 6/7-12.

2.3. Etiologi
Organ tubuh yang paling umum terkena aspergilloma adalah paru-paru.
Aspergillus fumigatus, spesies yang paling sering ditemukan, biasanya dihirup
sebagai mikrospora (2-3 m) yang tidak mengenai orang-orang tanpa penyakit
paru-paru yang mendasarinya atau penyakit sistem kekebalan tubuh. Namun,
orang yang telah memiliki kelainan paru, terutama adanya kavitas, yang biasanya
disebabkan oleh TB, berisiko untuk menderita aspergilloma. Jamur berdiam di
 8

kavitas dan mampu tumbuh bebas dari gangguan karena sistem kekebalan tubuh
tidak dapat menembus ke dalam rongga. Ketika jamur bermultiplikasi, mereka
membentuk sebuah bola yang terdiri dari jaringan yang mati dari paru-paru
sekitarnya, mukus, dan debris lainnya.

2.4. Patofifiologi
Hifa jamur Aspergillus memiliki bentuk yang berbeda dibanding jamur
lainnya. Dengan pewarnaan perak, akan terlihat hifanya bercabang 45 o yang
tumbuh pesat pada suhu tubuh normal manusia. Sistem imun alamiah akan
berusaha menyingkirkan spora mulai dari lapisan mukosa dan gerakan silia pada
saluran pernapasan. Selanjutnya, jika spora sudah terlanjur masuk, akan ada
perlawanan dari makrofag dan netrofil melalui fagositosis. Beberapa spesies
Aspergillus memproduksi metabolit toksin yang menghambat proses fagositosis
ini. Kortikosteroid (terutama pada penderita asma) juga akan melemahkan proses
fagositosis ini. Keadaan imunosupresi lainnya (mis. AIDS, penyakit
granulomatosa kronik, imunosupresi farmakologis) juga menyebabkan disfungsi
atau menurunkan jumlah netrofil. Pada pasien imunokompromais, invasi vaskular
lebih sering terjadi dan menyebabkan infark, perdarahan, serta nekrosis jaringan
paru. Individu dengan CNPA umumnya akan mengalami pembentukan granuloma
dan konsolidasi alveolar yang di sela-selanya terdapat hifa.
Aspergilloma terbentuk dari kolonisasi noninvasif pada rongga atau
kavitas yang sudah ada sebelumnya, kista, bula, atau ektasis bronkus. Kondisi
paling sering yang mendasarinya yang adalah tuberkulosis, sarkoidosis, dan
bronkiektasis. Penyebab lainnya bisa berupa fibrosis kistik, spondilitis ankilosa,
kista bronkogenik, pneumonokoniasis, sekuestrasi pulmonal, keganansan dengan
kavitas, dan pneumatokel sekunder karena Pneumocystis carinii pneumonia. 1,7...
..... Secara
histologis, aspergiloma merupakan gambaran dari adanya fungus ball (misetoma),
yakni sebuah konglomerasi seperti massa dari hifa yang tumpang tindih dengan
fibrin, debris selular, mukus, dan produk darah lainnya. Misetoma ini dapat
mengalami kalsifikasi menjadi gambaran amorf atau seperti cincin dari foto
 9

toraks. Lebih dari setengan pasien aspergiloma akan mengalami peningkatan

presipitin serum.

2.5. Manifestasi Klinis

Gambaran klinis aspergilloma sering asimptomatik, tetapi dapat juga
dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang menurun. Haemoptisis
merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-80% kasus.
Kebanyakan pasein menderita episode perdarahan intermitten yang jumlahnya
sedikit, tetapi lebih dari 25% pasien dapat mengalami haemoptisis yang parah dan
dapat mengancam hidup.

2.6. Diagnosis
2.6.1. Anamnesis
Dari anamnesis pada kebanyakan kasus, aspergilloma tidak menunjukkaan
gejala yang khas. Dari anamnesis yang didapatkan adanya keluhan berupa : batuk,
sesak, demam,dan hemoptisis. Dispnue, malaise, dan penurunan berat badan
adalah keluhan tambahan pada aspergilloma yang mungkin disebabkan oleh
penyakit paru yang mendasarinya, demam adalah temuan yang tidak biasa pada
aspergilomma yang mungkin disebabkan oleh infeksi bakteri yang bersamaan,
serta adanya hemoptisis yang masif.

2.6.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan sputum kultur, pemeriksaan ini memerlukan waktu beberapa
hari untuk tumbuhnya jamur sehingga bisa teridentifikasi. Pemeriksaan
Aspergillus IgG presipitin. Kadar IgG presipitin pada kasus aspergilloma sering
lebih tinggi dari pada yang terlihat pada penyakit aspergillus lain.

2.6.3. Pemeriksaan Radiologi

 10

Foto polos
Aspergilloma biasanya muncul sebagai massa tipis jaringan lunak bulat atau
bulat lonjong yang terletak di dalam sekitar kavitas dan digariskan oleh suatu
crecent of air. Dengan mengubah posisi pasien biasanya menunjukkan bahwa
massa tersebut dapat bergerak, sehingga dapat mengkonfirmasikan diagnosis.24

Gambar 2.7. Tuberkulosis dengan gambaran kavitas terkait dengan aspergilloma.

Menunjukkan rongga di lobus atas kiri (panah hitam) dengan area jaringan
lunak opag (panah putih solid). Hiperlusen pada area bulan sabit (panah terbuka)
merupakan sisa udara dalam rongga dan disebut sebagai the air crescent sign
(tanda bulan sabit udara).

Gambar 2.8. Foto Thorax posisi postero-anterior

Memperlihatkan aspergilloma di apex kiri paru.
 11

Gambar 2.9. Foto Thorax posisi

antero-posterior.
Menunjukkan lesi kavitas di lobus atas paru bagian kanan dengan gambaran
air crescent sign.

Gambar 2.10. Foto Thorax posisi postero-anterior.

Memperlihatkan kavitas di lobus atas kanan paru yang berisi massa
intrakavitas.
 12

Gambar 2.11. Foto Thorax posisi

postero-anterior.
Menunjukkan lesi cavitas yang berisi massa yang solid dengan gambaran
air cresent sign di lobus atas kanan.

Gambaran 2.12. Foto chest x-ray

Memperlihatkan kavitas besar yang berisi aspergilloma di lobus atas paru
kanan.

CT Scan
Gambaran pada CT scan berupa kavtias yang terbentuk dengan baik dengan
massa jaringan lunak bulat tipis yang ditengahnya dikelilingi oleh air crescent
sign atau monod sign. Massa ini berbentuk bola atau bulat telur dan dapat
 13

bergerak jika terjadi perubahan posisi. Massa tersebut dapat sepenuhnya mengisi
kavitas sehingga mengambil bentuk kavitas tersebut dan gambaran crecent of air
disekitarnya dapat menghilang dan massa tidak dapat bergerak lagi.
Kalsifikasi tidak jarang terjadi, yang bisa berkisar dari tidak ada hingga
keadaan yang berat. Karena peradangan dan pembentukan jaringan granulasi
vaskular, arteri bronchial yang mensuplai dinding kadang kadang dapat dilihat
sebagai pembesaran yang nyata. Pleura yang berdekatan mungkin akan menebal.

Gambar 2.13. CT Scan Thorax normal.

Gambar 2.14. Aspergilloma di dalam kavitas.

Udara yang berbentuk bulan sabit yang mengelilingi aspergilloma yang
dikenal sebagai the Monod sign.
 14

Gambar 2.15. CT Scan Thorax.

Kavitas bilateral dengan fungus ball yang bergantung pada posisi.

Gambar 2.16. CT Scan Thorax.

Memperlihatkan fungus ball diantara ruang kosong.

Gambar 2.17. CT Scan Thorax posisi

prone
Memperlihatkan massa solid yang bergerak di dalam kavitas.
 15

Gambar 2.18. Gambaran bulla.

Pada penyakit paru interstisial akibat paparan asbes sebelumnya. Salah satu
dari bulla tersebut telah membentuk koloni oleh aspergillus.

Gambar 2.19. CT Scan memperlihatkan aspergillus ball di dalam kavitas.

Gambar 2.20. CT Scan Thorax.

Memperlihatkan air crescent sign dan invasi ke parenkim dan pleura.
 16

Gambar 2.21. CT Scan Thorax.

Sebelum pengobatan memperlihatkan kavitas dengan dinding yang tebal
yang berisi aspergilloma.

Gambar 2.22. CT Scan

thorax dengan kontras.
Memperlihatkan massa di lobus atas paru bagian kanan. Tidak menunjukkan
peningkatan kontras yang signifikan setelah pemberian kontras IV.
 17

Gambar 2.23. CT Scan kontras.

Aspergilloma pada pria 63 tahun.
Menunjukkan massa opag (jaringan lunak/M) dengan gambaran air cresent
sign (panah putih ) di lobus kiri atas. Terdapat daerah fibrosis dan
nodular fokus opacity meningkat (panah) pada aspek inferior dari
massa. Kontras disempurnakan oleh CT scan yang menunjukkan atenuasi
rendah jaringan lunak massa (M) di dalam rongga dengan gambaran air cresent
sign (panah).

2.7. Diagnosa Banding

Abses Paru
Abses paru merupakan kematian jaringan paru dan pembentukan rongga
yang berisi sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri. Abses paru kebanyakan
muncul sebagai komplikasi dari pneumonia aspirasi akibat bakteri anaerob di
mulut. Penderita abses paru biasanya memiliki masalah periodontal. Sejumlah
bakteri yang berasal yang berasal dari celah gusi sampai ke saluran pernafasan
bagian bawah dan menimbulkan infeksi.
 18

Gambar 2.24 Foto Thorax posisi

anterior posterior.
Tampak kavitas berdinding tebal di lobus medial kiri paru, disertai
gambaran air fluid level didalamnya.

Gambar 2.25. CT Scan thorax potongan axial.

Tampak gambaran cavitas di lobus kiri bawah paru dengan permukaan
dinding yang tebal,cavitas mempunyai garis permukaan yang halus yang di
dalamnya terdapat air fluid level. Terdapat reaksi inflamasi pada paru (panah
kuning).

Kista Paru
 19

Kista paru merupakan pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh

secara abnormal di paru paru. Penyebabnya belum diketahui secara pasti,
kemungkinan merupakan suatu respon hipersensitivitas, keturunan, infeksi,
maupun bahan kimia. Biasanya muncul pada usia 30- 50 tahun dan sangat jarang
ditemukan pada anak. Gejala kista paru tergantung dari luas dan cara
penyebarannya. Biasanya gejala utama adalah batuk yang menetap.

Gambar 2.26. Kista echinococcal paru

Terdiri dari tiga lapisan : exocyst, yang merupakan membran pelindung,
endocyst yang menghasilkan kista. Kista echinococcal paru dibatasi oleh massa
jaringan yang lembut dan tidak memiliki dinding kalsifikasi. Jika kista ini pecah
maka udara akan terlihat disekitar pinggiran kista dan menghasilkan tanda
meniscus sign atau tanda bulan sabit sampai dengan air fluid level.36
 20

Gambar 2.27. CT Scan Thorax

Potongan axial memperlihatkan kista hydatid dengan gambaran air fluid
level yang terlihat sebagai iceberg sign.

Gambar 2.28. Kista pada bronkus di

bagian posterior kanan lobus tengah paru.
 21

Gambar 2.29. CT Scan thorax.

Memperlihatkan kista pada bronkus dan 50% air fluid level di dalam
cavitas.

Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis yang ditandai dengan pembentukan
granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Gejala yang timbul berupa demam,
batuk, sesak nafas, nyeri dada, malaise. Tanda-tanda yang ditemui berupa
penurunan berat badan, anoreksia, dispnue, dan sputum purulen/hijau,
mukoid/kuning.

Gambar 2.30. Foto Thorax posisi antero-posterior

Memperlihatkan area konsolidasi,nodul centrilobular, dan kavitas.
 22

Gambar 2.31. CT Scan Thorax

Memperlihatkan kavitas besar dengan dinding tipis di lobus atas paru kiri.

2.8.
Tatalaksana
Sebagian besar kasus aspergilloma tidak memerlukan pengobatan.
Pengobatan penyakit yang meningkatkan resiko aspergilloma, seperti :
tuberkulosis, dapat membantu mencegah terjadinya aspergilloma. Dalam kasus-
kasus yang rumit karena hemoptisis yang berat, jamur mungkin dapat dimatikan
dengan suntikan ketokenazole ke rongga paru, obat anti jamur oral atau parenteral
jarang efektif seperti bola jamur yang tidak mempunyai vaskularisasi. Adanya
gejala hemoptisis yang masif pada aspergilloma, dengan pemberian ampoterisin B
telah memberikan gambaran keberhasilan 50% , dan 75- 100% untuk kontrol akut
hemoptisis. Aspergilloma dapat berespon terhadap kemoterapi anti jamur spesifik.
Pembedahan mungkin dapat dilakukan untuk membuang aspergilloma dan
menghentikan perdarahan.
Pada hemoptisis yang masif, angiografi dapat dilakukan karena merupakan
keadaan emergensi dan embolisasi arteri bronkial selektif dapat menyelamatkan
kehidupan. Jika prosedur ini gagal, atau pada kasus-kasus hemoptisis berulang,
bedah eksisi dengan lobektomi merupakan gold standard.

2.9. Prognosis
Apapun pengobatannya, prognosisnya sangat tergantung pada penyakit
kronis yang mendasarinya. Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan
 23

hanya dilakukan terapi konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa
mencapai 50-55% dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi
pembedahan.

BAB III
PENUTUP
 24

3.1. Kesimpulan
Aspergiloma merupakan fungus ball (misetoma) yang terjadi karena
terdapat kavitas di parenkim akibat penyakit paru sebelumnya. Penyakit yang
mendasarinya bisa berupa TB (paling sering) atau proses infeksi dengan nekrosis,
sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bula emfisema.
Gambaran klinis aspergilloma sering asimptomatik, tetapi dapat juga
dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang menurun. Haemoptisis
merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-80% kasus.
Misetoma ini dapat dilihat pada kedua foto polos dan CT sebagai massa
intrakaviti dikelilingi oleh crecent of air (udara berbentuk bulan sabit).
Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi
konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%,
dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-23%.

DAFTAR PUSTAKA
 25

Aspergilosis Paru:. Saat Jamur Melakukan Invasi ke Paru: Diakses dari:

http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=480

Aspergilosis. Diakses dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf

Aspergilloma. Diakses dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Aspergilloma

Aspergilloma. Diakses dari: http://radiopaedia.org/articles/aspergilloma

R. Wilson, Walter., Maerle A. Sande. Current Diagnosis and Treament in

Infectious Diseases. The McGraw-Hill Companies, Inc.: United States. 755-756.
Anatomi paru-paru. Diakses dari:
http://ajunkdoank.wordpress.com/2009/07/14/anatomi-paru-paru/

Aspergillosis, Thoracic. Diakses dari:

http://emedicine.medscape.com/article/353200-overview

Aspergilloma. Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/17263.htm

Aspergilloma: Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/1103.htm