Ketoasidosis Diabetik Pada Anak
Ketoasidosis Diabetik Pada Anak
Reinhard Yefta GT
102011387
PENDAHULUAN
Ketoasidosis diabetik adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak
ditangani secara tepat. Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin efektif
di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti glukagon, katekolamin,
kortisol, dan growth hormone. Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas pada anak dengan diabetes mellitus tipe 1 (IDDM). Mortalitas
terutama berhubungan dengan edema serebri yang terjadi sekitar 57% - 87% dari seluruh
kematian akibat KAD.1 Peningkatan lipolisis, dengan produksi badan keton (?-hidroksibutirat
dan asetoasetat) akan menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik. Hiperglikemia dan
asidosis akan menghasilkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit. Secara
klinis, ketoasidosis terbagi ke dalam tiga kriteria, yaitu ringan, sedang, dan berat, yang
dibedakan menurut pH serum.2 Risiko KAD pada IDDM adalah 1 10% per pasien per
tahun. Risiko meningkat pada anak dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya
pernah mengalami episode KAD, anak perempuan peripubertal dan remaja, anak dengan
gangguan psikiatri (termasuk gangguan makan), dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk
status sosial ekonomi rendah dan masalah asuransi kesehatan). Pengobatan dengan insulin
yang tidak teratur juga dapat memicu terjadinya KAD.3 Anak dengan tanda-tanda KAD berat
(durasi gejala yang lama, gangguan sirkulasi, atau penurunan derajat kesadaran) atau adanya
peningkatan risiko edema serebri (termasuk usia < 5 tahun dan onset baru) harus
dipertimbangkan dirawat di unit perawatan intensif anak. Terdapat lima penanganan
1 | Blok 21 reyefta@gmail.com
prehospital yang penting bagi pasien KAD, yaitu: penyediaan oksigen dan pemantauan jalan
napas, monitoring, pemberian cairan isotonik intravena dan balance elektrolit, tes glukosa,
dan pemeriksaan status mental (termasuk derajat kesadaran).2,3
PEMBAHASAN
Definisi
Diabetes melitus adalah sindrom yang disebabkan ketidakseimbangan antara tuntunan dan
suplai insulin. Sindrom ditandai oleh hiperglikemi dan berkaitan dengan abnormalitas
metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Abnormalitas metabolik ini mengarah pada
perkembangan bentuk spesifik komplikasi ginjal, okular, neurologik dan kardiovaskuler.
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah komplikasi akut diabetes melitus yang serius, suatu
keadaan darurat yang harus segera diatasi. KAD memerlukan pengelolaan yang cepat dan
tepat, mengingat angka kematiannya yang tinggi. Pencegahan merupakan upaya penting
untuk menghindari terjadinya KAD.1
Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan
metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut akselerasi
puasa dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes
ketergantungan insulin.
Anamnesis
pada kejadian ketoacidosis diabeikum dapat ditanyakan beberapa gejala khas yang mungkin
timbul dalam perjalanan penyakit, diantaranya adalah4
Poliuria
Polidipsia
Penurunan BB
Nyeri perut
2 | Blok 21 reyefta@gmail.com
Lemas/lemah
Muntah-muntah
Pusing
Etiologi
Insulin Dependen Diabetes Melitus (IDDM) atau diabetes melitus tergantung insulin
disebabkan oleh destruksi sel B pulau langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan non
insulin dependen diabetik melitus (NIDDM) atau diabetes melitus tidak tergantung insulin
disebabkan kegagalan relatif sel B dan resistensi insulin. Resistensu insulin adalah turunnya
kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk
menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel B tidak mampu mengimbangi resistensi insulin
ini sepenuhnya. Artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari
berkurangnya sekresi insulin pada perangsangan sekresi insulin, berarti sel B pankreas
mengalami desensitisasi terhadap glukosa.1
Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan
akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :
1. Infeksi
2. Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan
proses katabolik . Menolak terapi insulin
Epidemologi
Secara umum di dunia terdapat 15 kasus per 100.000 individu pertahun yang menderita DM
tipe 1. Tiga dari 1000 anak akan menderita IDDM pada umur 20 tahun nantinya. Insiden DM
tipe 1 pada anak-anak di dunia tentunya berbeda. Terdapat 0.61 kasus per 100.000 anak di
Cina, hingga 41.4 kasus per 100.000 anak di Finlandia. Angka ini sangat bervariasi, terutama
tergantung pada lingkungan tempat tinggal. Ada kecenderungan semakin jauh dari
khatulistiwa, angka kejadiannya akan semakin tinggi. Meski belum ditemukan angka
3 | Blok 21 reyefta@gmail.com
kejadian IDDM di Indonesia, namun angkanya cenderung lebih rendah dibanding di negara-
negara eropa.1,2
Lingkungan memang mempengaruhi terjadinya IDDM, namun berbagai ras dalam satu
lingkungan belum tentu memiliki perbedaan. Orang-orang kulit putih cenderung memiliki
insiden paling tinggi, sedangkan orang-orang cina paling rendah. Orang-orang yang berasal
dari daerah dengan insiden rendah cenderung akan lebih berisiko terkena IDDM jika
bermigrasi ke daerah penduduk dengan insiden yang lebih tinggi. Penderita laki-laki lebih ba-
nyak pada daerah dengan insiden yang tinggi, sedangkan perempuan akan lebih berisiko pada
daerah dengan insiden yang rendah.
Secara umum insiden IDDM akan meningkat sejak bayi hingga mendekati pubertas, namun
semakin kecil setelah pubertas. Terdapat dua puncak masa kejadian IDDM yang paling
tinggi, yakni usia 4-6 tahun serta usia 10-14 tahun. Kadang-kadang IDDM juga dapat terjadi
pada tahun-tahun pertama kehidupan, meskipun kejadiannya sangat langka. Diagnosis yang
telat tentunya akan menimbulkan kematian dini. Gejala bayi dengan IDDM ialah napkin rash,
malaise yang tidak jelas penyebabnya, penurunan berat badan, senantiasa haus, muntah, dan
dehidrasi.2
Insulin merupakan komponen vital dalam metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Insu-
lin menurunkan kadar glukosa darah dengan cara memfasilitasi masuknya glukosa ke dalam
sel, terutama otot serta mengkonversi glukosa menjadi glikogen (glikogenesis) sebagai
cadangan energi. Insulin juga menghambat pelepasan glukosa dari glikogen hepar (glikoge-
nolisis) dan memperlambat pemecahan lemak menjadi trigliserida, asam lemak bebas, dan
keton. Selain itu, insulin juga menghambat pemecahan protein dan lemak untuk
memproduksi glukosa (glukoneogenesis) di hepar dan ginjal. Bisa dibayangkan betapa
vitalnya peran insulin dalam metabolisme.2
Defisiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di darah dan
terjadinya glukoneogenesis terus-menerus sehingga menyebabkan kadar gula darah sewaktu
(GDS) meningkat drastis. Batas nilai GDS yang sudah dikategorikan sebagai diabetes
mellitus ialah 200 mg/dl atau 11 mmol/l. Kurang dari itu dikategorikan normal, sedangkan
angka yang lebih dari itu dites dulu dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) untuk me-
nentukan benar-benar IDDM atau kategori yang tidak toleran terhadap glukosa oral.2
4 | Blok 21 reyefta@gmail.com
Patofisiologi
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan lemak
untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan
terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa
menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan,
menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus,
mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung, stroke, dan
sebagainya.4
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik (KAD)
adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan
gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong
konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan
elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus
interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan
metabolisme karbohidrat dan lipid normal.4,5
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga .
Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan
menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari
dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti
natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri)
akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang
5 | Blok 21 reyefta@gmail.com
berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium
serta klorida selama periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam
lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati.
Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari
kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan
keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan
menimbulkan asidosis metabolik. 4,5
Gejala klinis KAD biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri,
polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang
KAD, dan seringkali disertai gejala mual, muntah dan nyeri perut.Adanya nyeri perut sering
disalahartikan sebagai 'acute abdomen', dan dilaporkan dijumpai pada 40-75% kasus KAD.
Walaupun penyebabnya belum diketahui secara pasti, asidosis metabolik diduga menjadi
penyebab utama gejala nyeri abdomen , gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah
asidosisnya teratasi.1,6,7.
Pada pemeriksaan klinis sering dijumpai penurunan kesadaran, dan bahkan koma (10%
kasus), tanda-tanda dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan
turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda klinis lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul)
yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau aseton
pada napasnya. Walaupun amat jarang terjadi, pada anak yang lebih besar (remaja) keadaan
klinis di atas harus dibedakan dengan status hiperglikemi hiperosmolar (SHH) atau yang
dahulu disebut sebagai hiperglikemi-hiperosmolar non-ketotik . Pada SHH sering didapatkan
tanda klinis antara lain: hiperglikemia (sering melebihi 600 mg/dL), tanpa ketosis atau hanya
ringan, asidosis non-ketotik, dehidrasi yang berat, gangguan kesadaran yang berat, kejang,
hemiparesis, refleks Babinski positif, hipertemia, dan sering disertai napas Kussmaul
(asidosis laktat). Osmolaritas serum sering melebihi 350 mOsm/kg.1,4
KAD juga harus dibedakan dengan penyebab asidosis, dan koma yang lain termasuk:
hipoglikemia, uremia, gastroenteritis dengan asidosis metabolik, asidosis laktat, intoksikasi
salisilat, ensefalitis, dan lesi intrakranial.1
6 | Blok 21 reyefta@gmail.com
ketonemia, dan asidosis.. Kriteria diagnosis yang telah disepakati luas adalah
sebagai berikut :4
Hiperglikemia, bila kadar glukosa darah > 11 mmol/L (> 200 mg/dL).
Pemeriksaan penunjang
8. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
9. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
12. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut
sebagai penyebab DKA
13. Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
14. Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan
pada luka
Komplikasi
3. Sering ditemukan bersama-sama dengan komplikasi lain yang berat, seperti: renjatan
(syok), stroke, dll.
8 | Blok 21 reyefta@gmail.com
4. Kurangnya fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya penatalaksanaan KAD.
Tatalaksana4-6
Semua kasus KAD sebaiknya dikelola di rumah sakit, di ruang perawatan intensif untuk
dapat melakukan monitoring klinik dan laboratorium yang ketat serta dengan melihat respon
penderita secara individual yang sangat penting untuk dapat memberikan penanganan yang
optimal.
4) Mencegah komplikasi.
a. Riwayat polidipsi, poliuri (biasanya tidak didapatkan pada anak < 5 tahun).
9 | Blok 21 reyefta@gmail.com
Resusitasi
c. Jika syok berikan segera larutan isotonik (saline 0,9%) 20 cc/KgBB secara
Pemeriksaan Dasar
Observasi Klinik
Penanganan yang aman dari KAD pada anak-anak bergantung pada observasi
klinik yang cermat dari waktu ke waktu. Pemeriksaan dan pencatatan harus
dilakukan atas:
10 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m
c. Pengukuran balans cairan setiap jam (pemasangan kateter urine mutlak
d. Kadar glukosa darah kapiler setiap jam (kurang akurat pada perfusi perifer
yang jelek dan asidosis, perlu dikonfirmasi dengan darah vena setiap 2-4
jam).
Sakit kepala.
Potensi terjadinya edema serebri terutama pada anak < 5 tahun, penderita
baru (new onset), kadar urea darah yang tinggi, dan pCO2 yang rendah.
f. EKG: pada kasus-kasus berat akan sangat membantu untuk menilai gelombang T,
menentukan tanda hipo/hiperkalemia.
g. Keton urine sampai negatif, atau keton darah (saat ini lebih dianjurkan).
Rehidrasi4,5
Walaupun patogenesis terjadinya edema serebri pada KAD masih belum jelas, namun
penurunan osmolalitas cairan intravaskular yang terlalu cepat dapat meningkatkan resiko
terjadinya edema serebri. Telah disepakati bahwa rehidrasi pada anak dengan KAD harus
diberikan lebih lambat daripada rehidrasi oleh karena penyebab lain.
11 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m
jaringan,
3) Memulihkan GFR
Prakiraan cairan rumatan per hari = 1500 ml/m2 atau dapat juga
f. Bila kadar gula darah mencapai < 250 mg/dL, ganti dengan D5 salin.
Penggantian Natrium
12 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m
a. Koreksi Natrium dilakukan secara individual tergantung pengukuran serum
elektrolit.
c. Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah, akibat efek dilusi hiperglikemia
yang terjadi
mmol/L setiap peningkatan kadar glukosa sebesar 100 mg/dL di atas 100
mg/dL.
e. Bila corrected Na > 150 mmol/L (hipernatremia), rehidrasi dilakukan dalam >
48 jam.
f. Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dg
Penggantian Kalium
Pada saat asidosis akan terjadi kehilangan kalium dari dalam tubuh walaupun
kalium intrasel ke ekstrasel. Konsentrasi kalium serum akan segera turun dengan
a. Pemberian kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi, dan
pemberian insulin. Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40 mmol/L cairan.
b. Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian kalium harus ditunda.
13 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m
Penggantian Bikarbonat
Asidosis yang berat pada KAD akan membaik dengan pemberian cairan dan
a. Tidak terdapat cukup bukti bahwa terapi bikarbonat diperlukan dan aman
b. Hipokalemia.
d. Hipoksia jaringan.
d. Terapi bikarbonat hanya diindikasikan pada asidossis berat (pH < 6,9 dengan
bikarbonat serum < 5 mmol/L) sesudah dilakukan rehidrasi awal, dan pada
waktu 1 jam, atau dengan rumus: 1/3 x (defisit basa x KgBB), cukup diberikan
dari kebutuhan.
Pemberian Insulin3-6
14 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m
a. Insulin hanya dapat diberikan setelah syok teratasi dengan cairan resusitasi.
c. Dalam 60-90 menit awal hidrasi, dapat terjadi penurunan kadar gula darah
d. Dosis yang digunakan adalah 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg BB/jam
unit/ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet
mg/dL/jam.
g. Bila KGD mencapai 200-300 mg/dL, ganti cairan rumatan dengan D5 Salin.
i. Bila KGD <150 mg/dL atau penurunannya terlalu cepat, ganti cairan dengan
D10 Salin.
BB/jam.
respon pemberian insulin (infeksi, dosis pengenceran insulin yang tidak tepat,
15 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m
adhesi insulin dengan tabung infus).
n. Pada kasus tidak didapatkan jalur IV, berikan insulin secara intramuskuler
atau subkutan. Perfusi jaringan yang jelek akan menghambat absorpsi insulin.
c. Ulangi 2 jam kemudian dengan dosis yang sama bila tidak ada respon.
Fase Pemulihan
Setelah berhasil mengatasi keadaan KAD, maka dalam fase pemulihan penderita
dipersiapkan untuk: 1) Memulai diet per oral setelah sebelumnya nill by mouth.
1. Diet per oral dapat diberikan bila anak sudah stabil secara metabolik (KGD
<250 mg/dL, pH >7,3, bikarbonat >15 mmol/L), sadar dan tidak mual/muntah.
2. Saat memulai snack, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 30 menit
sesudah snack berakhir.
16 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m
4. Saat memulai makanan, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 60 menit
sesudah makan utama berakhir.
1. Insulin iv bisa dihentikan bila keadaan umum anak baik, metabolisme stabil, dan anak
dapat menghabiskan makanan utama.
2. Insulin subkutan harus diberikan 30 menit sebelum makan utama dan insulin iv diteruskan
sampai total 90 menit sesudah insulin subkutan diberikan.
tergantung kadar gula darah. Total dosis yang dibutuhkan kurang lebih 1
c. Dapat diawali dengan regimen 2/7 sebelum makan pagi, 2/7 sebelum makan siang, 2/7
sebelum makan malam, dan 1/7 sebelum snack menjelang tidur.
Pencegahan
Dua faktor yang paling berperan pada timbulnya KAD adalah terapi insulin yang tidak
adekuat dan infeksi. Dari pengalaman di negara maju keduanya dapat diatasi dengan
memberikan hotline/akses yang mudah bagi penderita untuk mencapai fasilitas kesehatan,
komunikasi yang efektif antara petugas kesehatan dengan penderita dan keluarganya di saat
sakit, serta edukasi.1,8
Langkah-langkah pencegahan efektif yang dapat dilakukan pada penderita DM tipe-1 agar
tidak terjadi KAD adalah deteksi awal adanya dekompensasi metabolik dan penatalaksanaan
yang tepat.7 Hal praktis yang dapat dilakukan adalah:1,6
Prognosis
17 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m
Pada anak-anak muda dari 10 tahun, ketoasidosis diabetikum menyebabkan 70% kematian
terkait diabetes.
DAFTAR PUSTAKA
2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. European Society for Paediatric
Endocrinology / Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on
Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;113:133-40.
6. Jose RLB. Buku ajar endokrinologi anak. Jakarta: Sagung Seto;2010;hal. 124-161
18 | B l o k 2 1 r e y e f t a @ g m a i l . c o m