Juknis Lembar Skrining

Lembar skrining rawat jalan adalah lembar yang digunakan untuk mendokumentasikan hasil
skrining pasien rawat jalan untuk kriteria pasien dengan indikasi/kecurigaan terjadi penuruan
kodisi fisik/keadaan umum. (sesuai SPO)
1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya skrining pasien
2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas pasien
3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien tidak
membawa tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa maka isi usia pasien
4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai dengan jenis kelamin
pasien. Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 2 (kiri, dan kanan)
5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining visual dan verbal
terhadap kondisi pasien
6. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom yang ada dan isi
sesuai dengan hasil skrining yang ditemukan.
7. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke pasien seberapa
tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur dengan gambar tersebut. Kemudian
berikan tanda centang () dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan
pasien.
8. Keputusan :
a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri saja
b. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang
9. Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan skrining
10. Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom yang disediakan.