LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA

EVALUASI PELAYANAN MEDIS MELALUI PERHITUNGAN

INDIKATOR EFISIENSI DAN EFEKTIFITAS
RSUD R.A. KARTINI TAHUN 2015

Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan senior Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Disusun Oleh :

Irwan Arif Margono 22010115210023

Adhitya W. Putra 22010115210143
Ni Luh Yuni Susanti 22010115210037
Ismi Mulyanti Putri 22010115210112
Erlynita Mahadevi 22010115210162

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN UPAYA KESEHATAN

MLONGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
KECAMATAN MLONGGO KABUPATEN JEPARA
2016

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Hasil Kunjungan Kerja tentang Evaluasi Pelayanan Medis Melalui

Perhitungan Efisiensi dan Efektivitas RSUD R.A.Kartini Tahun 2015, telah
disajikan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro pada tanggal 7
September 2016 di RSUD R.A. Kartini Jepara.

Jepara, 7 September 2016

Mengesahkan,

Direktur RSUD R.A. Kartini Jepara Pembimbing

drg. Kusnarto, M.Kes dr. Bambang Hariyana, M.Kes

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat
dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan Evaluasi
Pelayanan Medis Melalui Perhitungan Efisiensi dan Efektivitas RSUD R.A.
Kartini Tahun 2015.
Laporan ini penulis susun dalam rangka melengkapi tugas kepaniteraan
senior Ilmu Kesehatan Masyarakat di P2UKM Fakultas Kedokteran Undip,
khususnya dalam rangka meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai
evaluasi pelayanan medis melalui perhitungan efisiensi dan efektivitas RSUD
R.A. Kartini Kabupaten Jepara.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya, terutama kepada:
1. drg. Kusnarto M.Kes, direktur RSUD R.A. Kartini, Kabupaten Jepara, yang
telah memberikan izin kepada penulis untuk belajar mengenai manajemen
rumah sakit di RSUD R.A. Kartini.
2. Para dokter, bidan, perawat dan staf RSUD R.A. Kartini yang telah membantu
penulis dalam penyusunan laporan ini.
3. dr. Nurkukuh, M.Kes, staf pengajar di P2UKM.
4. dr. Bambang Hariyana, M.Kes, staf pengajar di P2UKM.
5. dr. Ari Budi Himawan, staf pengajar di P2UKM
6. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini yang tak
dapat penulis sebutkan satu per satu.
Penulis berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penulis,
sebagai calon dokter, serta pihak-pihak lain yang berkepentingan dengan laporan
ini.

Jepara, 6 September 2016

Penulis

3
 DAFTAR ISI

COVER.....................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
DAFTAR TABEL....................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang...................................................................................................1
1.2 Tujuan.................................................................................................................3
1.2.1 Tujuan Umum.................................................................................................3
1.2.2 Tujuan Khusus.................................................................................................3
1.3 Ruang Lingkup..................................................................................................3
1.4 Metodologi........................................................................................................4
BAB II HASIL KUNJUNGAN KERJA..................................................................5
2.1 Gambaran Umum...............................................................................................5
2.2 Data Statistik Pelayanan Medis RSUD R.A. Kartini tahun 2015......................6
2.3 Evaluasi Pelayanan Medis Melalui Perhitungan Efisiensi dan Efektivitas
RSUD R.A. Kartini Tahun 2014..............................................................................7
2.3.1 BOR (Bed Occupancy Rate)...........................................................................7
2.3.2 AvLOS (Average Length of Stay)....................................................................9
2.3.3 BTO (Bed Turn Over)...................................................................................10
2.3.4 TOI (Turn Over Interval)..............................................................................12
2.3.5 NDR (Net Death Rate)..................................................................................13
2.3.6 GDR (Gross Death Rate)..............................................................................15
BAB III PEMBAHASAN......................................................................................19
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN....................................................................24
4.1 SIMPULAN.....................................................................................................24
4.2 SARAN............................................................................................................24
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................26

4
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Data jumlah tempat tidur RSUD R.A. Kartini Tahun 2015 (Januari-
Desember)....................................................................................................5
Tabel 2. Data Statistik Pelayanan Medis RSUD R.A. Kartini tahun 2015..............6
Tabel 3. Tabel BOR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)................................................................................................................8
Tabel 4. Tabel AvLOS RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)................................................................................................................9
Tabel 5. Tabel BTO RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)..............................................................................................................11
Tabel 6. Tabel TOI RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)..............................................................................................................12
Tabel 7. Tabel NDR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)..............................................................................................................14
Tabel 8. Tabel GDR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)..............................................................................................................15
Tabel 9. Indikator pemanfaatan sarana pelayanan RSUD R.A.Kartini Periode
Tahun 2014 Berdasarkan Depkes 2005..................................................................17
Tabel 10. Indikator Pemanfaatan Sarana Pelayanan RSUD R.A.Kartini Periode
Tahun 2015 berdasarkan Barber Johnson..............................................................17

5
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Grafik Perhitungan BOR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)..................................................................................................8
Gambar 2. Grafik Perhitungan AvLOS RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)................................................................................................10
Gambar 3. Grafik Perhitungan BTO RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)................................................................................................11
Gambar 4. Grafik Perhitungan TOI RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)................................................................................................13
Gambar 5. Grafik Perhitungan NDR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)................................................................................................14
Gambar 6. Perhitungan GDR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)................................................................................................16
Gambar 7. Grafik Barber Johnson RSUD Kartini Tahun 2015............................18
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
meliputi pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit
sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian dari
sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan. Rumah Sakit berfungsi sebagai tempat
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit.1 Jumlah rumah sakit di Indonesia pada tahun 2014
mencapai 2.065 rumah sakit yang terdiri dari 1.661 rumah sakit umum dan
404 rumah sakit khusus. Dari jumlah rumah sakit tersebut diantaranya
terdiri 61 kelas A, 292 kelas B, 830 kelas C, 416 kelas D dan 466 rumah
sakit non kelas.2

6
 Rumah sakit saat ini menjadi rujukan dari seluruh fasilitas kesehatan
layanan primer di Indonesia terutama dengan adanya JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional) yang memiliki jumlah peserta sebanyak 168.512.237
jiwa dan 25.608 provider JKN. Puskesmas merupakan fasilitas kesehatan
terbanyak dengan jumlah 8.270 kemudian klinik pratama 4.897, dokter
praktik perorangan 4.511, dan 1.843 Rumah sakit.3
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama harus
mendapat pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
(primer). Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,
dilakukan rujukan ke fasilitas tingkat lanjutan baik sekunder dan/atau
tersier.4 Dewasa ini, kebutuhan masyarakat akan jasa pelayanan kesehatan
semakin tinggi. Hal ini menjadi salah satu tantangan tersendiri bagi rumah
sakit. Rumah sakit sebagai organisasi yang bergerak dalam bidang jasa
penyelenggara pelayanan kesehatan dan bersifat sosio-ekonomi, dituntut
untuk meningkatkan pengelolaan dan mutu pelayanan agar dapat memiliki
daya saing dalam memberikan pelayanan kesehatan.5
RSUD R.A. Kartini merupakan rumah sakit negeri kelas B non
pendidikan di Kabupaten Jepara yang berdiri diatas atas tanah seluas 30.225
m2. Rumah sakit ini memiliki visi Menjadi Rumah Sakit Pilihan Pertama
dan Utama. Untuk mewujudkan visi tersebut, RSUD R.A. Kartini
memiliki misi berupa Menyelenggarakan pelayanan prima,
mengembangkan profesionalisme sumber daya manusia, melengkapi sarana
prasarana sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta
meningkatkan kerjasama lintas sektor. Selain itu, RSUD R.A.Kartini
memiliki motto "Mitra Anda Menjadi Sehat."6
Penilaian tingkat keberhasilan pelayanan kesehatan yang dilakukan
rumah sakit dapat dilihat dari berbagai segi, antara lain pemanfaatan sarana
pelayanan, mutu pelayanan, tingkat efisiensi pelayanan, aksesibilitas,
cakupan, ketersediaan, tenaga dan alat. Selain itu, terdapat berbagai
indikator dan paramater yang digunakan sebagai acuan atau nilai banding
antara fakta dengan standar yang diinginkan untuk mengetahui tingkat

2
 pemanfaatan, mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator
yang dapat digunakan untuk menilai pelayanan kesehatan yang dilakukan
rumah sakit, khususnya menyangkut instalasi rawat inap, yaitu Bed
Occupancy Rate (BOR), Average Length of Stay (AvLOS/LOS), Bed Turn
Over (BTO), Turn Over Interval (TOI), Net Death Rate (NDR), Gross
Death Rate (GDR).7,8 Dengan adanya indikator-indikator tersebut
diharapkan rumah sakit dapat dievaluasi dalam jangka waktu tertentu
dengan output meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan.
Dari uraian di atas, perlu dilakukan penyusunan laporan untuk
memaparkan hasil peninjauan evaluasi pelayanan medis melalui perhitungan
efisiensi dan efektivitas pada periode Januari sampai Desember 2015.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mengetahui evaluasi pelayanan medis melalui perhitungan
efisiensi dan efektivitas di RSUD R.A.Kartini tahun 2015.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui nilai Bed Occupancy Rate (BOR) RSUD R.A. Kartini
tahun 2015
2. Mengetahui nilai Average Length of Stay (AvLOS) RSUD R.A. Kartini
tahun 2015
3. Mengetahui nilai Bed Turn Over (BTO) RSUD R.A. Kartini tahun 2015
4. Mengetahui nilai Turn Over Interval (TOI) RSUD R.A. Kartini tahun
2015
5. Mengetahui nilai Net Death Rate (NDR) RSUD R.A. Kartini tahun
2015
6. Mengetahui nilai Gross Death Rate (GDR) RSUD R.A. Kartini tahun
2015
7. Mengetahui efisiensi penggunaan tempat tidur di RSUD R.A. Kartini
tahun 2015 dengan menggunakan grafik Barber-Johnson

1.3 Ruang Lingkup

Waktu : Tanggal 5-6 September 2016

3
 Lokasi : RSUD R.A. Kartini, Kabupaten Jepara
Materi : Evaluasi Pelayanan Medis Melalui Perhitungan Efisiensi
dan Efektivitas di RSUD R.A. Kartini tahun 2015.

1.4 Metodologi
Laporan ini disusun berdasarkan data sekunder yang didapatkan
selama dua hari yaitu pada tanggal 5-6 September 2016, di RSUD R.A.
Kartini Kabupaten Jepara. Data sekunder didapatkan dari Data Statistik
Ruangan RSUD R.A. Kartini Kabupaten Jepara tahun 2015 dari Bagian
Rekam Medik (RM) RSUD R.A. Kartini Kabupaten Jepara. Setelah
diperoleh data, kemudian dilakukan perhitungan BOR (Bed Occupancy
Ratio), AvLOS (Avarage Length of Stay), TOI (Turn Over Interval), BTO
(Bed Turn Over), NDR (Net Death Rate), GDR (Gross Death Rate),
pembahasan hasil, dan pengambilan kesimpulan berdasarkan tujuan yang
telah ditentukan.

4
 5

BAB II
HASIL KUNJUNGAN KERJA

2.1 Gambaran Umum

Instalasi rawat inap di RSUD R.A. Kartini memiliki 16 ruang perawatan
dengan kapasitas tempat tidur masing-masing sebagai berikut:
Tabel 1. Data jumlah tempat tidur RSUD R.A. Kartini Tahun 2015 (Bulan
Januari-Desember)

NO RUANGAN JUMLAH
1 Ruang Seruni 26 Tempat tidur
2 Ruang Kenanga 8 Tempat tidur
3 Ruang ICU 8 Tempat tidur
4 Ruang Anyelir 15 Tempat tidur
5 Ruang VIP 12 Tempat tidur
6 Ruang Flamboyan 9 Tempat tidur
7 Ruang Anggrek 18 Tempat tidur
8 Ruang Melati 19 Tempat tidur
9 Ruang Dahlia 28 Tempat tidur
10 Ruang Cempaka 25 Tempat tidur
11 Ruang Teratai 32 Tempat tidur
12 Ruang mawar 21 Tempat tidur
13 Ruang Bougenvile 26 Tempat tidur
14 Ruang Kemuning 32 Tempat tidur
15 Ruang IMC 26 Tempat tidur
16 Ruang Stroke 6 Tempat tidur
JUMLAH 311 Tempat tidur
 6

2.2 Data Statistik Pelayanan Medis RSUD R.A. Kartini tahun 2015
Tabel 2. Data Statistik Pelayanan Medis RSUD R.A. Kartini tahun 2015
Hari
Lama SISA
CARA KELUAR PASIEN Rawat HARI RAWAT PER KELAS t TT
Rawat PSN
JENIS PASIEN Total
BULAN Pind. Refe
Plg. APS MATI JML VIP I II III Khz
Ke r
<48 >48
Awal Baru Dari JML
J J
Januari 217 1579 330 2126 332 1385 104 15 26 46 1908 8969 7264 919 647 499 4382 817 218 31 279

Februari 218 1593 318 2129 344 1322 105 10 24 45 1850 8872 7189 846 579 762 4221 781 279 28 311

Maret 279 1864 420 2563 439 1618 123 14 34 52 2280 10708 8560 932 713 1270 4733 912 283 31 311

April 283 1794 408 2485 432 1589 100 12 36 56 2225 10140 8083 898 588 1161 4556 880 260 30 311

Mei 260 1771 415 2446 423 1552 114 13 38 58 2198 10010 8052 911 564 1021 4701 855 248 31 311

Juni 248 1507 365 2120 354 1301 118 29 28 55 1885 8864 7178 724 576 897 4227 754 235 30 311

Juli 235 1482 379 2096 356 1257 145 16 31 64 1869 8084 6216 757 620 576 3619 644 227 31 311

Agustus 227 1534 368 2129 369 1308 106 17 35 70 1905 8745 7186 841 622 817 4137 769 224 31 311
Septembe
224 1535 365 2124 366 1311 103 13 38 51 1882 8759 7136 781 706 734 4165 750 242 30 311
r
Oktober 242 1621 349 2212 354 1414 96 24 45 53 1986 9252 7496 787 721 870 4435 683 226 31 311

November 226 1604 374 2204 343 1405 102 17 42 59 1968 9231 7608 804 663 1001 4317 823 236 30 311

Desember 236 1707 376 2319 360 1450 119 22 39 63 2053 9533 7994 902 714 992 4631 755 266 31 311
36
TOTAL 2895 19591 4467 26953 4472 16912 1335 202 416 672 24009 111176 89962 10102 7713 10600 52124 9423 2944 311
5
 7

2.3 Evaluasi Pelayanan Medis Melalui Perhitungan Efisiensi dan Efektivitas

RSUD RA. Kartini Tahun 2015
Berdasarkan hasil pengumpulan data yang telah dilakukan di RSUD R.A.
Kartini Kabupaten Jepara pada tanggal 5-6 September 2016, diperoleh data
periode Januari-Desember 2015 sebagai berikut:

2.3.1 BOR (Bed Occupancy Rate)

Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada
satu satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya
tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal
adalah antara 60 85 %.7,8
Rumus penghitungan BOR:
Jumlah hari perawatan rumah sakit
B x 100
Jumlah TT x Jumlah hari dalam satu satuan waktu
Atau menggunakan Rumus Barber-Johnson:
O
BOR= x 100
A
Hari perawatan
O : rerata tempat tidur terisi ( )
t
A : kapasitas tempat tidur tersedia
TT: jumlah tempat tidur siap pakai
t : jumlah hari perhitungan dalam satu satuan waktu
Hari perawatan = ( pasien sisa + pasien masuk + pasien masuk/keluar pada
hari yang sama) pasien keluar (hidup + mati)
pasien masuk /keluar pada hari yang sama

pasien sisa+ pasienmasuk +
pasien keluar(hidup+mati)

 8

Tabel 3. Tabel BOR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)

Bulan Hari Perawatan T TT BOR (%)

Januari 7264 31 279 83,99
Februari 7189 28 311 82,56
Maret 8560 31 311 88,79
April 8083 30 311 86,63
Mei 8052 31 311 83,52
Juni 7178 30 311 76,93
Juli 6216 31 311 64,47
Agustus 7186 31 311 74,54
September 7136 30 311 76,48
Oktober 7496 31 311 77,75
November 7608 30 311 81,54
Desember 7994 31 311 82,92

BOR (%)
100
90
80
70
60
50 BOR (%)
88.7986.6383.52
40 83.9982.56 76.93 74.5476.4877.7581.54
82.92
30 64.47
20
10
0

Gambar 1. Grafik Perhitungan BOR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)

Jumlah Hari Perawatan selama 1 tahun

BOR th2015= 100
( JumlahTT 1 x t 1 )+ ( Jumlah TT 2 x t 2 ) +...+( Jumlah TT 12 x t 12)
 9

BOR th 2015=79,95
Dari perhitungan di atas maka dapat diambil kesimpulan bahwa nilai BOR
tahun 2015 di RSUD RA Kartini adalah sebesar 79,95%.

2.3.2 AvLOS (Average Length of Stay)

Average Length of Stay (AvLOS) yaitu rata-rata lama rawat seorang pasien.
Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis
tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara
umum nilai AvLOS yang ideal antara 6 9 hari.7,8
Rumus penghitungan AvLOS:
Jumlah hari perawatan per tahun
AvLOS =
Jumlah pasien keluar (hidup+ mati)

Tabel 4. Tabel AvLOS RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)

Bulan Hari Jumlah Pasien keluar AvLOS (hari)

Perawatan (hidup+mati)
Januari 7264 1908 3,81
Februari 7189 1850 3,89
Maret 8560 2280 3,75
April 8083 2225 3,63
Mei 8052 2198 3,66
Juni 7178 1885 3,81
Juli 6216 1869 3,33
Agustus 7186 1905 3,77
September 7136 1882 3,79
Oktober 7496 1986 3,77
November 7608 1968 3,87
Desember 7994 2053 3,89
Jumlah 89962 24009 Rata-rata = 3,75
 10

AvLOS (hari)
4
3.9
3.8
3.7
3.6
3.5 AvLOS (hari)
3.89 3.87 3.89
3.4 3.81 3.75 3.81 3.77 3.79 3.77
3.3 3.63 3.66
3.2 3.33
3.1
3

Gambar 2. Grafik Perhitungan AvLOS RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)

Berdasarkan tabel perhitungan AvLOS pada tahun 2015, AvLOS tahun 2015
adalah 3,75 hari.

2.3.3 BTO (Bed Turn Over)

Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu
periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam
periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian
tempat tidur. Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 50
kali.7,8
Rumus penghitungan BTO:

Jumlah pasienkeluar ( hidup+ mati ) per tahun

BTO=
Jumlah TT
 11

Tabel 5. Tabel BTO RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)

Bulan Jumlah Jumlah Pasien BTO

Tempat Tidur keluar (hidup+mati)
(TT)
Januari 279 1908 6,84
Februari 311 1850 5,95
Maret 311 2280 7,33
April 311 2225 7,15
Mei 311 2198 7,07
Juni 311 1885 6,06
Juli 311 1869 6,01
Agustus 311 1905 6,13
September 311 1882 6,05
Oktober 311 1986 6,39
November 311 1968 6,33
Desember 311 2053 6,60
Jumlah 24009 77,90

BTO
8
7
6
5
4 BTO
6.84 7.33 7.15 7.07
3 5.95 6.06 6.01 6.13 6.05 6.39 6.33 6.6
2
1
0

Gambar 3. Grafik Perhitungan BTO RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)

Berdasarkan tabel perhitungan BTO/bulan periode Januari-Desember 2015,

didapatkan nilai BTO pada bulan Februari merupakan nilai terendah sebesar 5,95
 12

kali kemudian meningkat hingga mencapai nilai tertinggi pada bulan Maret
sebesar 7,33 kali. Pada bulan selanjutnya didapatkan nilai BTO yang hampir sama
hingga bulan Mei. Kemudian nilai BTO turun menjadi 6,01 kali pada bulan Juni
dan nilainya kurang lebih sama hingga bulan Desember. Dari perhitungan di atas
maka dapat diambil kesimpulan bahwa nilai BTO tahun 2015 di RSUD R.A.
Kartini sebesar 77,90 kali.

2.3.4 TOI (Turn Over Interval)

Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak
ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan
gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur
kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 3 hari.7,8
Rumus penghitungan TOI:

Jumlah (TT x t )hari perawatan

TOI =
Jumlah pasienkeluar (hidup+mati)

Tabel 6. Tabel TOI RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)

Jumlah Pasien
Hari
Bulan TT t Keluar TT x t TOI
Perawatan
(Hidup+Mati)
Januari 7264 279 31 1908 8649 0,73
Februari 7189 311 28 1850 8708 0,82
Maret 8560 311 31 2280 9641 0,47
April 8083 311 30 2225 9330 0,56
Mei 8052 311 31 2198 9641 0,72
Juni 7178 311 30 1885 9330 1,14
Juli 6216 311 31 1869 9641 1,83
Agustus 7186 311 31 1905 9641 1,29
September 7136 311 30 1882 9330 1,17
Oktober 7496 311 31 1986 9641 1,08
November 7608 311 30 1968 9330 0,88
Desember 7994 311 31 2053 9641 0,80
Jumlah 24009 Rata-rata = 0,96
 13

TOI
2
1.8
1.6
1.4
1.2
1 TOI
1.83
0.8
0.6 1.14 1.29 1.17
1.08
0.4 0.73 0.82 0.72 0.88 0.8
0.2 0.47 0.56
0

Gambar 4. Grafik Perhitungan TOI RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)

Berdasarkan grafik perhitungan TOI/bulan periode Januari-Desember 2015

yang terlihat di atas, nilai TOI naik pada bulan Februari dibandingkan dengan
bulan Januari, lalu turun pada bulan Maret di mana nilai TOI pada bulan ini
merupakan nilai terendah, dan selanjutnya diikuti peningkatan hingga mencapai
nilai tertinggi pada bulan Juli sebesar 1,83 hari. Kemudian nilai TOI menurun
hingga bulan Desember. Dari perhitungan di atas maka dapat diambil kesimpulan
bahwa nilai TOI tahun 2015 di RSUD R.A. Kartini sebesar 0,96 hari.
2.3.5 NDR (Net Death Rate)
Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk
tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu
pelayanan di rumah sakit. Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah
kurang dari 25 per 1000.7,8
Rumus penghitungan NDR:
Jumlah pasien meninggal 48 jam
NDR= x 1000
Jumlah pasien keluar
 14

Tabel 7. Tabel NDR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)

Jumlah pasien meninggal Jumlah pasien

No Bulan NDR
48 jam keluar
1. Januari 46 1908 24,11
2. Februari 45 1850 24,32
3. Maret 52 2280 22,81
4. April 56 2225 25,17
5. Mei 58 2198 26,39
6. Juni 55 1885 29,18
7. Juli 64 1869 34,24
8. Agustus 70 1905 36,75
9. September 51 1882 27,10
10. Oktober 53 1986 26,69
11. November 59 1968 29,98
12. Desember 63 2053 30,69
Jumlah 672 24009 Rata-rata = 28,12

NDR
40
35
30
25
20 NDR
34.2436.75
15 30.69
24.1124.3222.8125.1726.39
29.18 27.1 26.6929.98
10
5
0

Gambar 5. Grafik Perhitungan NDR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)

Berdasarkan dari grafik perhitungan NDR/bulan periode Januari-Desember

2015, didapatkan nilai NDR pada bulan Januari sebesar 24,11 kemudian
menurun hingga bulan Maret mencapai nilai terendah yaitu 22,81 kemudian
 15

terus meningkat sampai bulan Agustus yang merupakan nilai tertinggi yaitu
36,75. Kemudian menurun pada bulan September dan Oktober kemudian
meningkat kembali pada bulan November dan Desember yaitu 29,98 dan
30,69. Dari perhitungan di atas maka dapat dihitung nilai NDR tahun 2015 di
RSUD RA Kartini sebesar 28,12.

2.3.6 GDR (Gross Death Rate)

Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000
penderita keluar rumah sakit. Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000
penderita keluar.7,8
Rumus penghitungan GDR:
Jumlah pasien meninggal
GDR= x 100
Jumlah pasien keluar

Tabel 8. Tabel GDR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015 (Januari-
Desember)

Jumlah pasien rawat

Jumlah pasien GDR
Bulan inap yang
keluar RS ()
meninggal
Januari 72 1908 37,74
Februari 69 1850 37,30
Maret 86 2280 37,72
April 92 2225 41,35
Mei 96 2198 43,68
Juni 83 1885 44,03
Juli 95 1869 50,83
Agustus 105 1905 55,12
September 89 1882 47,29
Oktober 98 1986 49,35
November 101 1968 51,32
Desember 102 2053 49,68
Jumlah 1088 24009 Rata-rata = 45,45
 16

GDR ()
60

50

40

30 GDR ()
50.8355.1247.2949.3551.3249.68
20 37.7437.337.7241.3543.6844.03

10

Gambar 6. Grafik Perhitungan GDR RSUD R.A. Kartini per Bulan Tahun 2015
(Januari-Desember)

Berdasarkan grafik perhitungan GDR per bulan dari bulan Januari Desember
2015, GDR tertinggi pada bulan Agustus dengan nilai 55,12. Sedangkan nilai
terendah pada bulan Februari dengan 37,30. Rata rata GDR pada tahun 2015
adalah 45,45.
 17

Dari data sekunder RSUD R.A. Kartini didapatkan data-data yang berkaitan
dengan indikator pemanfaatan sarana pelayanan tahun 2015 sebagai berikut:

Tabel 9. Indikator pemanfaatan sarana pelayanan RSUD R.A.Kartini Periode

Tahun 2015 Berdasarkan Depkes 2005

Indikator pelayanan Standar Pelayanan Nilai Tahun 2015

(Depkes 2005)
Bed Occupancy Rate (BOR) 60 85 % 79,95 %
Average Length of Stay 6 9 hari 3,75 hari
(AvLOS)
Turn Over Interval (TOI) 1 3 hari 0,96 hari
Bed Turn Over (BTO) 40 50 kali 77,90 kali
Net Death Rate (NDR) < 25 28,12
Gross Death Rate (GDR) < 45 45,45

Tabel 10. Indikator Pemanfaatan Sarana Pelayanan RSUD R.A.Kartini Periode

Tahun 2015 berdasarkan Barber Johnson

Indikator pelayanan Standar Pelayanan Nilai Tahun 2015

(Barber - Johnson)
Bed Occupancy Rate (BOR) 75 85 % 79,95 %
Average Length of Stay 3 - 12 hari 3,75 hari
(AvLOS)
Turn Over Interval (TOI) 1 3 hari 0,96 hari
Bed Turn Over (BTO) 40 50 kali 77,90 kali
Net Death Rate (NDR) < 25 28,12
Gross Death Rate (GDR) < 45 45,45
 18

BOR 79,95%

Titik BJ

BTO 77,90%

Gambar 7. Grafik Barber-Johnson RSUD Kartini Tahun 2015

Keterangan:
BOR BTO
LOS TOI

Dari grafik Barber-Johnson indikator pelayanan RSUD Kartini tahun 2015

di atas dapat ditentukan titik Barber-Johnson (titik BJ) yang merupakan
pertemuan antara garis BOR, LOS, BTO, dan TOI. Dari grafik di atas, titik BJ
berada di luar daerah efisien, sehingga dapat disimpulkan bahwa penggunaan
tempat tidur pada periode Januari-Desember 2015 masih belum efisien.
BAB III
PEMBAHASAN
 20

Rumah sakit berperan penting dalam upaya peningkatan derajat kesehatan

masyarakat. Rumah sakit merupakan unit yang berfungsi sebagai penyelenggara
pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit. Dengan peran tersebut, rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan dapat terjangkau oleh seluruh lapisan
masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan
sesuai standar dan kode etik profesi yang dapat memberikan rasa puas kepada
setiap pemakai jasa layanan yang sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk.1 Pelayanan kesehatan rumah sakit yang menjalankan pelayanan kuratif
dan rehabilitatif berpercan untuk mendiagnosis penyakit sedini mungkin dan
mengobatinya secara tepat serta rasional. Di samping pelayanan kuratif dan
rehabilitatif, rumah sakit juga harus memperhatikan fungsi sosialnya dan berperan
dalam upaya kesehatan promotif dan preventif, yaitu berusaha untuk mencegah
timbulnya suatu penyakit.7
Salah satu upaya kuratif pasien di rumah sakit adalah melalui pengobatan
dan perawatan yang dilaksanakan dalam ruang rawat inap. Unit Rawat Inap di
suatu rumah sakit digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan asuhan medis
secara keseluruhan, mengobservasi, mendiagnosis, mengobati, merehabilitasi
medis, dan melakukan pelayanan penunjang medis bagi pasien rawat inap. 1 Ruang
rawat inap yang aman dan nyaman merupakan faktor yang dapat mempengaruhi
proses penyembuhan pasien. Rawat inap juga dapat memberikan nilai masukan
yang cukup signifikan bagi rumah sakit sehingga pengaturan ruang rawat inap
harus memenuhi persyaratan tertentu agar sehat, aman, dan nyaman bagi pasien.8
Evaluasi penilaian tingkat keberhasilan atau gambaran pelayanan medis
pada sebuah rumah sakit meliputi tingkat pemanfaatan sarana pelayanan, mutu
pelayanan, tingkat efisiensi pelayanan, dan tingkat produktivitas pelayanan.
Indikator penilaian yang digunakan sebagai evaluasi adalah dengan penghitungan
Bed Occupancy Rate (BOR), Average Length of Stay (AvLOS), Turn Over
Interval (TOI), Bed Turn Over (BTO), Net Death Rate (NDR), dan Gross Death
Rate (GDR). Standar nasional yang ditetapkan oleh Depkes tahun 2005 dan
standar internasional menurut Barber-Johnson merupakan standar-standar yang
 21

digunakan untuk menilai efisiensi dan efektivitas pelayanan medis. Kedua standar
tersebut menggunakan perhitungan indikator-indikator selama satu tahun. Oleh
karena itu, meskipun telah tersedia data tiap indikator, data tersebut tidak dapat
dianalisis karena tidak ada standar yang dapat dipakai untuk mengevaluasi setiap
bulan. Maka berdasarkan hal tersebut dilakukan perhitungan ulang untuk periode
satu tahun.1
Penulis menggunakan data yang didapatkan dari tiap-tiap ruangan rawat
inap, selain ruang perawatan bayi, di RSUD R.A. Kartini Jepara, yaitu Ruang
Cempaka, Ruang Teratai, Ruang Bougenvil, Ruang Flamboyan, Ruang Anggrek,
Ruang Mawar, Ruang Melati, Ruang Dahlia, Ruang VIP, ICU, Ruang Anyelir,
Ruang Kenanga, Ruang Seruni, Ruang Kemuning, Ruang IMC, dan Ruang
Stroke. Data yang diperoleh telah dikonfirmasi kepada penanggung jawab data
terkait sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
BOR merupakan angka yang menunjukkan persentase penggunaaan
tempat tidur (TT) di unit rawat inap. Secara statistik, semakin tinggi nilai BOR
berarti semakin tinggi pengggunaan TT untuk perawatan pasien. Namun, semakin
tinggi BOR juga berarti semakin sibuk dan semakin berat beban kerja petugas
kesehatan di unit tersebut, sehingga pasien kurang mendapat perhatian dan terjadi
peningkatan kemungkinan penyebaran infeksi nosokomial, yang akan
menurunkan kualitas kinerja tim medis, menurunkan kepuasan dan keselamatan
pasien. Semakin rendah nilai BOR berarti semakin sedikit tempat tidur yang
digunakan. Dengan kata lain, pasien yang sedikit akan mempengaruhi pendapatan
rumah sakit.1 Nilai ideal BOR menurut Depkes tahun 2005 adalah 60 85 %,
sedangkan nilai ideal BOR menurut Barber-Johnson adalah 75 85 %. Nilai BOR
RSUD R.A. Kartini tahun 2015 adalah 79,95% sehingga masuk ke dalam kategori
ideal.8
AvLOS merupakan rata-rata lama rawat seorang pasien. Selain memberikan
gambaran tingkat efisiensi, indikator ini juga dapat memberikan gambaran mutu
pelayanan. Secara umum, nilai AvLOS yang ideal menurut Depkes 2005 adalah 6-
9 hari sedangkan menurut Barber Johnson adalah 3-12 hari.8 Nilai AvLOS di
RSUD R.A. Kartini pada tahun 2015 sebesar 3,75 hari. Nilai AvLOS terendah
 22

pada bulan Juli sebesar 3,33 hari. Berdasarkan standar pelayanan Depkes 2005,
nilai AvLOS RSUD R.A. Kartini pada tahun 2015 memendek sedangkan menurut
Barber Johnson berada dalam batas normal. Faktor yang dapat mempengaruhi
AvLOS adalah pasien pulang paksa, rujukan, dan pasien keluar karena meninggal.
Setelah pasien yang keluar pulang paksa, rujukan, dan kematian sebesar 3,9; 3,8;
dan 4,0 dikeluarkan dari nilai AvLOS, dapat diambil kesimpulan bahwa faktor
tersebut tidak mempengaruhi nilai AvLOS di RSUD R.A. Kartini pada tahun
2015. Berat ringannya penyakit yang ditangani merupakan faktor lain yang
mempengaruhi nilai AvLOS, sebagai contoh pada penyakit ringan tidak
memerlukan waktu inap yang lama.
BTO adalah frekuensi pemakaian tempat tidur yaitu berapa kali tempat
tidur rumah sakit dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. 9 BTO memberikan
gambaran tingkat efisiensi dari pemakaian tempat tidur dan produktivitas tempat
tidur. Dari hasil pengolahan data didapatkan nilai BTO RSUD R.A. Kartini
Kabupaten Jepara periode Januari Desember 2015 sebesar 77,90 kali. Angka
tersebut lebih besar dari standar yang ditetapkan Depkes 2005 yaitu 40 50 kali.
Angka BTO yang meningkat dapat disebabkan karena tingginya jumlah pasien
keluar baik karena sembuh, meninggal, ataupun pulang paksa dalam waktu relatif
lebih cepat (AvLOS yang memendek). Nilai AvLOS yang memendek turut
menyebabkan peningkatan nilai BTO karena dengan memendeknya AvLOS
berarti jumlah pasien yang dirawat bertambah cepat sehingga rata-rata satu tempat
tidur ditempati oleh pasien dalam satu periode waktu (1 tahun) akan semakin
tinggi karena pergantian pasien yang menggunakan tempat tidur relatif berjalan
lebih cepat. AvLOS yang memanjang dapat menyebabkan BTO menurun karena
dengan memanjangnya AvLOS, jumlah pasien yang dirawat di unit rawat inap
bertambah waktu rawatnya. Rata-rata satu tempat tidur yang ditempati oleh pasien
dalam satu periode waktu semakin rendah karena pergantian pasien yang
menggunakan tempat tidur semakin lama. Jumlah pasien rawat inap yang sedikit
juga dapat menyebabkan BTO menurun karena terbatasnya pasien yang masuk di
unit rawat inap menyebabkan banyaknya tempat tidur yang kosong dan pergantian
pasien yang menempati tempat tidur tersebut pun menurun.
 23

TOI merupakan rerata hari (waktu) dimana tempat tidur tidak ditempati
untuk perawatan pasien. Kekosongan ini terjadi saat tempat tidur ditinggalkan
oleh pasien dan digunakan kembali oleh pasien berikutnya. TOI dapat
menggambarkan tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur di rumah sakit.9
Menurut Standar Pelayanan Depkes tahun 2005, idealnya tempat tidur kosong
hanya dalam waktu 1-3 hari. Semakin besar angka TOI, berarti semakin lama
jarak waktu antara penggunaan tempat tidur sehingga tempat tidur semakin tidak
produktif digunakan. Kondisi ini tentunya tidak menguntungkan dari segi
ekonomi bagi pihak manajemen rumah sakit. Sedangkan semakin kecil angka TOI
berarti semakin singkat jarak waktu antara penggunaan tempat tidur, dengan kata
lain tempat tidur bisa sangat produktif. Produktivitas tempat tidur bisa sangat
menguntungkan dari sudut pandang ekonomi bagi pihak manajemen rumah sakit,
namun bila tempat tidur tidak dapat disiapkan dengan baik dapat merugikan
pasien karena kemungkinan kejadian infeksi nosokomial meningkat serta beban
kerja tim medis meningkat sehingga kepuasan dan keselamatan pasien terancam. 8
Nilai TOI RSUD R.A. Kartini selama tahun 2015 sebesar 0,96 hari. Dalam hal ini
nilai TOI RSUD R.A.Kartini berada di bawah batas standar.
Keempat indikator yang meliputi DOR, AvLOS, BTO, dan TOI dipadukan
untuk memantau dan menilai tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur untuk
bangsal rawat inap pasien. Perpaduan keempat indikator tersebut lalu diwujudkan
dalam bentuk grafik Barber-Johnson, di mana dapat ditentukan titik Barber-
Johnson (titik BJ) yang merupakan perotongan antara garis BOR, LOS, BTO, dan
TOI.8 Titik BJ pada grafik Barber-Johnson RSUD R.A. Kartini Kabupaten Jepara
berada di luar daerah efisien, sehingga dapat disimpulkan bahwa penggunaan
tempat tidur pada periode Januari-Desember 2015 masih belum efisien.
NDR atau angka kematian bersih adalah proporsi seluruh pasien rawat
inap yang meninggal setelah mendapat perawatan lebih dari sama dengan 48 jam
dalam periode waktu tertentu per 1000 pasien keluar. NDR dapat menunjukkan
gambaran mutu pelayanan medis rumah sakit, karena diasumsikan batasan 48 jam
tersebut rumah sakit sudah mendapat cukup waktu untuk berusaha memberikan
pelayanan dan perawatan pada pasien. Pasien yang meninggal sebelum mendapat
 24

perawatan 48 jam diasumsikan datang ke rumah sakit sudah dalam kondisi sakit
berat sehingga sangat dimungkinkan meninggalnya pasien tersebut bukan karena
kurangya mutu pelayanan medis, melainkan karena memang kondisi pasien yang
sudah sakit berat.8 Nilai NDR RSUD R.A. Kartini Kabupaten Jepara tahun 2015
adalah 28,12, berarti selama periode Januari-Desember 2015, dari setiap 1.000
pasien yang keluar dari perawatan, 28 orang di antaranya keluar dalam keadaan
meninggal setelah mendapatkan perawatan lebih dari 48 jam. Angka tersebut
masih lebih tinggi bila dibandingkan dengan standar pelayanan Depkes tahun
2005 yaitu < 25 . Hal ini menunjukkan bahwa upaya pelayanan dan pengobatan
di rumah sakit perlu ditingkatkan.
GDR atau angka kematian kasar menunjukkan proporsi pasien rawat inap
yang meninggal dalam periode tertentu. Nilai ideal GDR menurut Depkes tahun
2005 dan menurut Barber-Johnson adalah < 45 .8 Nilai GDR RSUD R.A.
Kartini tahun 2015 adalah 45,45 . Artinya, pada tahun 2015, dari 1000 pasien
yang keluar dari perawatan, 45 orang diantaranya keluar dalam keadaan
meninggal. Sehingga nilai GDR RSUD R.A. Kartini masih belum ideal.
BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN

4.1 SIMPULAN
1. Bed Occupancy Rate (BOR) RSUD R.A. Kartini pada tahun 2015 sebesar
79,95 %. Nilai ini ideal berdasarkan standar yang ditetapkan oleh
Departemen kesehatan tahun 2005 dan Barber Johnson.
2. Average Lenght of Stay (AvLOS) RSUD R.A. Kartini pada tahun 2015
sebesar 3,75 hari. Nilai tersebut ideal menurut standar yang ditetapkan
oleh Barber Johnson namun lebih pendek daripada standar yang ditetapkan
oleh Departemen Kesehatan tahun 2005.
3. Turn Over Interval (TOI) RSUD R.A. Kartini pada tahun 2015 sebesar
0,96 hari. Nilai tersebut lebih rendah dari standar yang ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan tahun 2005 dan Barber-Johson.
 25

4. Bed Turn Over (BTO) RSUD R.A. Kartini pada tahun 2015 sebesar 77,90
kali. Nilai tersebut lebih tinggi dari standar yang ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan tahun 2005 dan Barber-Johnson.
5. Net Death Rate (NDR) RSUD R.A. Kartini pada tahun 2015 sebesar
28,12 . Nilai tersebut lebih tinggi dari standar yang ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan tahun 2005 dan Barber-Johnson.
6. Gross Death Rate (GDR) RSUD R.A. Kartini pada tahun 2015 sebesar
45,45 . Nilai tersebut lebih tinggi dari standar yang ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan tahun 2005 dan Barber-Johnson.
7. Berdasarkan grafik Barber-Johnson RSUD R.A. Kartini tahun 2015,
didapatkan adanya perpotongan pada satu titik di luar daerah efisien,
artinya penggunaan tempat tidur masih belum efisien.

4.2 SARAN
1. Diperlukan studi lebih lanjut untuk mencari penyebab AvLOS lebih
pendek dari standar pelayanan menurut Departemen Kesehatan tahun 2005
2. Diperlukan studi lebih lanjut untuk mencari penyebab TOI lebih pendek
dari standar pelayanan menurut Departemen Kesehatan tahun 2005 dan
Barber-Johnson
3. Diperlukan studi lebih lanjut untuk mencari penyebab BTO lebih tinggi
dari standar pelayanan menurut Departemen Kesehatan tahun 2005 dan
Barber-Johnson
4. Diperlukan studi lebih lanjut untuk mencari penyebab NDR lebih tinggi
dari standar pelayanan menurut Departemen Kesehatan tahun 2005 dan
Barber-Johnson
5. Diperlukan studi lebih lanjut untuk mencari penyebab GDR lebih tinggi
dari standar pelayanan menurut Departemen kesehatan tahun 2005 dan
Barber-Johnson
 26

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2009. Undang-undang

Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta:
Departemen Republik Indonesia.
2. http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline/report/report_by_catrs.php
(diakses tanggal 5 September 2016)
3. http://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/ (diakses tanggal 5 September 2016)
4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Buku pegangan
sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam sistem jaminan
sosial nasional. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
5. Adikoesoemo S. Manajemen Rumah Sakit. 2011. Jakarta: Pustaka Sinar
Harapan.
6. Profil RSUD RA. Kartini Jepara 2014. Jepara: RSUD RA. Kartini, 2014.
7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Juknis Sistem Informasi
Rumah Sakit 2011. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan.
8. Surdra RI. Statistik Rumah Sakit: dari Sensus Pasien & Grafik Barber
Johnson Hingga Statistik Kematian & Otopsi. Graha Ilmu. 2013.
9. Soejadi. Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit. Grafik Barber Johnson
sebagai salah satu indikator. Katiga Bina, 1996.