KURSUS KEPIMPINAN MANIKAYU

PERINGKAT III (a) UNIT KELANA

BORANG PENDAFTARAN PESERTA

MAKLUMAT PESERTA
SEKOLAH :
NOMBOR KUMPULAN : ________________
NAMA :
ALAMAT ;

NO. K/P :
NO. TELEFON :
BANGSA : AGAMA : JANTINA :
UNIT YANG DIPILIH: _____________________

MAKLUMAT WARIS
NAMA WARIS :
ALAMAT WARIS :

NO. TELEFON :
HUBUNGAN :

AKUAN DIRI

Adalah Ini Saya Penama Dan Pemegang Kad Pengenalan Di Atas Dengan Ini Berjanji
Bahawa Saya Atau Wakil Kepada Saya Tidak Akan Mengambil Sebarang Tindakan Atau
Membuat Tuntutan Gantirugi Ke Atas Penganjur Atau Wakilnya Sekira Berlakunya Sebarang
Kemalangan Ke Atas Diri Saya Semasa Mengikuti Program Ini.

TANDATANGAN :
NAMA :
TARIKH :

KEGUNAAN URUSETIA
Diterima dan diproses oleh : ______________________________
Jawatan : _______________________________
Tarikh : _______________________________

_________________________________________________________________________
ScoutsJB HQ, B-08-01, Apartment Persiaran Tanjung, Jalan Persiaran Tanjung, 81200, Johor Bahru, Johor.
Tel/Fax: 07-2382631 E-Mail: scoutsjb_hq@yahoo.com URL: www.myspace.com/scoutsjb_hq